Les coiffages pulpaires avec de la Biodentine™ en restauration directe et indirecte

Les coiffages pulpaires sont définis comme la mise en place d’un matériau de protection sur une pulpe normale exposée ou susceptible d’être exposée cliniquement, avec absence de symptômes d’une atteinte pulpaire irréversible. Le but du coiffage pulpaire direct est de maintenir l’intégrité de la pulpe dentaire, après une exposition d’origine carieuse ou l’exposition iatrogène d’une pulpe saine, avec un matériel de restauration adéquat. Cette procédure doit également prendre en compte les propriétés régénératrices du tissu pulpaire qui sont de stimuler, selon la sévérité de l’agression, la formation d’une dentine réactionnelle (agression légère) ou d’une dentine réparatrice (agression sévère).

La dentine réactionnelle est tubulaire et ses canalicules sont en continuité avec ceux de la dentine physiologique [¹]. La sécrétion de la dentine réactionnelle est due à l’action de facteurs de croissance initialement sécrétés par les odontoblastes et séquestrés dans la dentine. Ces facteurs peuvent être libérés par l’environnement acide du site carieux et stimuler les odontoblastes sous-jacents pour une sécrétion locale de dentine réactionnelle (^fig. 1).

Les lésions carieuses sévères ou les préparations cavitaires profondes conduisent à une destruction des odontoblastes. Une nouvelle dentine, appelée dentine réparatrice, peut alors être sécrétée par une nouvelle génération de cellules odontoblastiques [²]. Cette dentine réparatrice, lorsqu’elle redevient tubulaire, n’est plus en continuité avec la dentine physiologique préexistante (^fig. 2) et sa sécrétion résulte de processus complexes requérant la présence de cellules cibles progénitrices adéquates et l’émission de signaux appropriés pour l’induction de leur activation et de leur différenciation [³].

Le but essentiel du coiffage pulpaire est la maintenance à long terme d’un tissu pulpaire cliniquement normal. Les capacités de guérison du tissu pulpaire sous-jacent dépendent de l’état de la pulpe le jour du traitement ainsi que des conditions de survenue de l’exposition pulpaire : carie, geste iatrogène, trauma. Le type de restauration définitive placée après le coiffage direct est également un paramètre décisif pour l’évolution clinique et des altérations pulpaires sous certains matériaux de restauration ont été reliées à la présence de bactéries pénétrant dans les espaces marginaux. Une dent ayant reçu un coiffage direct lui permettant de garder sa vitalité pulpaire présente une meilleure résistance aux forces masticatrices qu’une autre. Une dent ayant reçu un traitement radiculaire requiert 2,5 fois plus de pression pour enregistrer la même réponse proprioceptive qu’une dent vivante aux forces de mastication. La protection contre les dégâts induits par les forces de mastication est meilleure sur une dent pulpée que sur une dent ayant reçu un traitement radiculaire. De plus, le coiffage est un traitement non invasif, relativement simple, qui ne requiert pas l’utilisation de restaurations complexes et onéreuses [⁴].

Divers matériaux ont été utilisés pour tester les effets d’un contact direct sur la pulpe. L’hydroxyde de calcium – Ca(OH)² – a été utilisé depuis longtemps et est apprécié pour sa biocompatibilité, ses propriétés antibactériennes et sa capacité à induire une dentinogenèse réparatrice ainsi que la formation d’un pont dentinaire [⁵]. Cependant, les défauts observés dans ce pont de dentine pourraient permettre une infiltration bactérienne avec risque d’inflammation pulpaire et de nécrose, car les principaux désavantages de l’hydroxyde de calcium sont ses mauvaises propriétés mécaniques et son absence d’étanchéité due à sa trop forte porosité [⁶].

Des ciments de type Portland, tels que le ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, États-Unis), initialement prévus comme matériau d’obturation de la zone radiculaire apicale, ont également été utilisés comme agents de coiffage direct et des résultats récents montrent que ces biomatériaux stimulent la formation de dentine réparatrice plus rapidement que les ciments à base d’hydroxyde de calcium, tout en induisant moins d’inflammation pulpaire [⁷]. Toutefois, la durée de prise des ciments Portland reste un des handicaps majeurs de ces produits lors de leur utilisation clinique.

Le substitut dentinaire Biodentine™ (Laboratoires Septodont et Zizine, Saint-Maur-des-Fossés, France), essentiellement composé de silicate de calcium (Ca³SiO⁵), est caractérisé par d’excellentes propriétés d’étanchéité. Le temps de prise du matériau a été réduit à 10-12 minutes, ce qui constitue une amélioration considérable par rapport aux précédents produits basés sur ce même modèle chimique. Les propriétés mécaniques de la Biodentine™ ont été considérablement augmentées, ce qui lui permet d’atteindre une résistance à la compression identique à celle de la dentine.

Pour Atmeh et al. [⁸], la mise en contact de la Biodentine™ avec la dentine sous-jacente induit la formation d’une couche appelée zone d’infiltration minérale pouvant se décomposer en une zone de diffusion intratubulaire, due à une pénétration du matériau dans les canalicules durant son temps de travail suivie de la formation de cristaux de silicate de calcium hydraté, et d’une zone de diffusion intertubulaire pouvant être attribuée à un double effet de l’hydroxyde de calcium libéré lors de la prise : un mordançage alcalin suivi d’une diffusion minérale.

Les coiffages réalisés ex vivo sur des modèles de dents humaines en culture avec de la Biodentine™ donnent des résultats semblables avec ceux observés avec les ciments Portland et l’hydroxyde de calcium. Ces matériaux induisent la différenciation de cellules odontoblastiques et leur capacité de minéralisation, et cet effet pourrait être dû à une augmentation de la sécrétion de TGF-β1 par les cellules pulpaires.

Une diminution de cette sécrétion, lorsque les coiffages sont réalisés à l’aide de résines adhésives, pourrait en partie expliquer l’absence de formation de dentine réparatrice sous ces produits, qui est également liée à la cytotoxicité de certains de leurs monomères résineux. Les matériaux composites contenant des résines (adhésifs inclus) peuvent rejeter des monomères non polymérisés à des concentrations non cytotoxiques,mais qui peuvent induire des dommages génétiques déclenchant des phénomènes d’apoptose ou des inhibitions de la réaction initiale de réponse du système immunitaire intrapulpaire [¹⁰].

Grâce à ses excellentes propriétés physiques et à sa grande facilité de manipulation, la Biodentine™ permet une bonne reconstitution des formes perdues [¹¹].

En raison de l’alcalinisation manifeste de son environnement, ce matériau exerce un effet inhibiteur sur les microorganismes [¹²]. De plus, l’érosion de la Biodentine™ testée en milieu acide (pH : 2,74), dans les conditions définies par la norme ISO 9917 modifiées par Nomoto et al. [¹³], est inférieure à celle de deux ciments verre ionomère évalués dans les mêmes conditions expérimentales.

Enfin, plongée pendant 28 jours dans une salive reconstituée (pH initial : 5,3), la Biodentine™ montre une augmentation de sa résistance à la compression, accompagnée de la formation, à sa surface, d’un dépôt d’apatite (^fig. 3 et ⁴) [¹⁴].

Ces modifications, observées dans des conditions expérimentales reproduisant les conditions cliniques d’utilisation du produit, pourraient expliquer le rôle bioactif important exercé par le substitut dentinaire Biodentine™ dans la restauration des tissus pulpaires lésés, dans les cas cliniques présentés.

Étude clinique sur dents postérieures : méthode en deux séances

Des études cliniques randomisées sont considérées comme la meilleure manière de valider le devenir d’un matériau dentaire. Cependant, la mise en place de ce type d’étude nécessite une méthodologie complexe incluant :

• un groupe de patients étoffé et randomisé répondant à des critères d’inclusion rigoureux ;

• un protocole d’étude exhaustif ;

• des opérateurs/investigateurs formés à la méthodologie d’études cliniques et disponibles pendant la période des inclusions, ainsi que tout au long du suivi clinique (plusieurs années).

Les propriétés biologiques de la Biodentine™, couplées avec ses intéressantes caractéristiques physico-chimiques, ont conduit les laboratoires Septodont à engager une recherche clinique multicentrique sur 400 cas. S’appuyant sur les prérequis de biocompatibilité, sur les effets sur les fonctions spécifiques de ses cellules cibles et sur les capacités d’étanchéité marginale du nouveau matériau Biodentine™, le protocole clinique a été validé par le Comité d’éthique de l’université de la Méditerranée (autorisation du Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche médicale, CCPPRB Marseille 1, du 13 octobre 2004). Cette étude a été déclarée à l’autorité nationale compétente (AFSSAPS, référence 2004/12/013), menée selon les principes de la déclaration d’Helsinki et du guide ICH des bonnes pratiques cliniques, et réalisée selon la loi Huriet-Sérusclat, avec un suivi clinique de plusieurs années.

Les performances du matériau et sa tolérance vis-à-vis du coiffage pulpaire direct ont été plus particulièrement évaluées sur un groupe de 20 patients âgés de 18 à 80 ans (moyenne d’âge : 35 ± 10 ans), inclus dans cette étude prospective et randomisée, et suivis pendant 5 années. La vitalité pulpaire des dents traitées a été conservée chez tous ces patients et aucun événement négatif pouvant être lié au matériau n’a été relevé. Les résultats de cette étude, et plus particulièrement la démonstration que la Biodentine™ pouvait être utilisée comme matériau de coiffage direct chez l’adulte, ont conduit les responsables du Département de dentisterie conservatrice de la faculté d’odontologie de Marseille à recommander à leurs praticiens hospitaliers l’utilisation de la Biodentine™ comme substitut dentinaire dans les réalisations cliniques directes ou indirectes sur dents postérieures, en présence de caries profondes ou juxtapulpaires.

L’ensemble des excellentes propriétés de la Biodentine™ a permis d’élargir le champ de ses indications et de la recommander :

• comme matériau de restauration coronaire temporaire (jusqu’à 6 mois) ;

• comme matériau de coiffage ;

• comme substitut dentinaire dans les techniques sandwiches ouvertes ou fermées.

Toutes ces propriétés sont particulièrement utiles lors de la réalisation de restaurations multiples à l’aide d’inlays ou d’onlays en résine ou en céramique, car elles permettent un maintien de la vitalité pulpaire dans tous les cas de coiffage indirect et chez des patients judicieusement sélectionnés pour le coiffage direct, en laissant un temps de latence certifiant la guérison pulpaire et en fournissant un substitut dentinaire définitif autorisant toutes les manœuvres cliniques nécessaires aux préparations, aux empreintes et au collage des restaurations réalisées.

Cas clinique 1 (fig. 5 à 14)

Un patient, âgé de 75 ans, souffre de douleurs aiguës provoquées par la pression masticatoire. Il ne présente ni douleur spontanée ni douleur provoquée par le chaud ou le froid. L’examen clinique montre la présence d’un volumineux amalgame fracturé sur la dent 36 et confirme que la dent responsable est toujours pulpée (^fig. 5). La radiographie rétrocoronaire (bite-wing) de la dent concernée confirme le diagnostic dû à la présence d’une récidive de carie disto-occlusale atteignant en profondeur une zone proche de la corne pulpaire distale (^fig. 6).

Après interrogatoire minutieux du patient, une anesthésie para-apicale est réalisée et la digue est mise en place. L’élimination de l’ancien amalgame puis de la dentine cariée est réalisée, aboutissant à une exposition pulpaire dans l’angle cavitaire occluso-distal (^fig. 7).

Cliniquement, le tissu pulpaire est vivant et non hémorragique. Le nettoyage de la cavité est effectué avec de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % afin d’assurer l’hémostase, l’élimination de la boue dentinaire et la désinfection de la plaie dentino-pulpaire. Le volume de la cavité préparée présente une forme générale de rétention. La Biodentine™, préparée selon les recommandations du fabricant, est appliquée pour protéger la pulpe exposée et pour remplir le reste de la cavité, de manière provisoire, à l’aide du même ciment bioactif, après la mise en place d’une matrice (AutoMatrix®, Dentsply-Caulk, Milford, États-Unis) (^fig. 8).

Une radiographie rétrocoronaire réalisée après la prise définitive de Biodentine™ (10 minutes) confirme l’excellente étanchéité du produit. Cliniquement, toutes les douleurs disparaissent et le patient recouvre ses possibilités masticatoires habituelles (^fig. 9).

Trois mois plus tard, le patient s’étant à nouveau rendu disponible, le silence clinique constaté permet d’envisager sereinement la mise en place d’un inlay en céramique. L’obturation provisoire en Biodentine™ montre quelques signes d’usure au niveau marginal, mais elle est restée cliniquement satisfaisante (^fig. 10).

La préparation de la cavité d’inlay s’effectue de manière très simple, les caractéristiques physico-chimiques de la Biodentine™ étant proches de celles de la dentine saine (^fig. 11).

L’empreinte de la préparation pour onlay est effectuée. Un ciment provisoire est mis en place. L’onlay en céramique est réalisé au laboratoire. Huit jours plus tard, l’onlay est essayé, l’ajustage, la teinte et le point de contact sont vérifiés. Puis le collage de la pièce prothétique est effectué (^fig. 12 à ¹⁴).

Étude clinique sur dents antérieures : méthode en une séance. Cas clinique 2 (fig. 15 à 20)

En complément des premières recommandations du fabricant, la Biodentine™ peut également être utilisée pour le coiffage pulpaire direct ou indirect, réalisé en une seule séance, notamment pour les dents antérieures.

La figure 15 montre l’aspect clinique de l’exposition pulpaire après élimination de la dentine cariée, et nettoyage de la plaie pulpo-dentinaire à l’hypochlorite de sodium. La digue a été posée préventivement, en fonction du contexte clinique.

L’exposition pulpaire est coiffée à l’aide de la Biodentine™, appliquée sans pression excessive, sur une surface suffisamment étendue pour assurer une étanchéité optimale (^fig. 16).

Un patient de 55 ans se présente à la consultation du Service d’Odontologie conservatrice pour un contrôle de routine et se plaint de douleurs au froid causées par les aliments, les boissons et l’air. L’examen clinique révèle une lésion carieuse vestibulaire située dans la région du collet de la canine supérieure droite. Le patient est informé de la nécessité du traitement de cette lésion carieuse. La vitalité de la dent est testée positive au froid, avec déclenchement des symptômes douloureux passagers ayant poussé à la consultation. Le test à la percussion se révèle négatif et la radiographie para-apicale ne révèle aucun signe de modification cémento-osseuse. Après interrogatoire minutieux du patient, une anesthésie para-apicale est réalisée et la digue est mise en place. L’élimination de la dentine cariée est réalisée, aboutissant à une exposition pulpaire (^fig. 15).

Cliniquement, le parenchyme pulpaire est vivant et non hémorragique, et la faible intensité des symptômes cliniques justifie l’indication d’un coiffage direct pour conserver la vitalité pulpaire. Le nettoyage de la cavité est effectué avec de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % afin d’assurer l’hémostase, l’élimination de la boue dentinaire et la désinfection de la plaie dentino-pulpaire. En raison de ses propriétés biologiques et physico-chimiques, la Biodentine™ a été choisie pour réaliser le coiffage pulpaire direct (^fig. 16).

Lorsque la Biodentine™ est utilisée en coiffage direct en une seule étape, il est recommandé de procéder de la manière suivante :

• d’abord effectuer l’enduction acide de l’ensemble de la préparation puis le rinçage de cet acide ;

• ensuite, mettre en place le matériau Biodentine™ ;

• enfin appliquer 5 couches successives du primer puis de l’adhésif.

Ce protocole est recommandé afin d’éviter la dissolution de la Biodentine™ par la solution aqueuse de l’acide orthophosphorique à 37 %.

La Biodentine™ est appliquée dans la cavité, sans pression excessive, à l’aide de fouloirs à ciment sur toute la surface juxtapulpaire, afin de permettre la pénétration du silicate de calcium dans les canalicules dentinaires et d’assurer l’adhésion du substitut et son action d’étanchéité, toujours présente même après son éviction en surface (^fig. 17).

Une semaine plus tard, le patient signale la disparition totale des sensibilités provoquées par les agents thermiques.

Aujourd’hui, on sait qu’il est préférable de réaliser l’intervention en une séance pour éviter une invasion bactérienne secondaire [¹⁵]. La préparation de cavités durant la seconde séance expose les tissus pulpaires à de nouvelles contraintes. La Biodentine™, avec quelques précautions opératoires, permet la réalisation en une seule séance de la totalité de la restauration.

Il est important d’attendre que l’aspect de la surface de la Biodentine™ change et passe de brillant à mat entre 12 et 15 minutes après le début du mélange.

Durant le temps de prise, le substitut dentinaire ne doit pas être fraisé et doit rester au sec.

L’utilisation d’adhésifs dentinaires automordançants permet d’éviter l’utilisation de la solution aqueuse d’acide orthophosphorique (^fig. 18).

La mise en place de la résine définitive et sa finition permettent d’éviter le recours à une seconde séance (^fig. 19 et ²⁰).

Conclusion [16, 17]

La Biodentine™ est un matériau intéressant et prometteur qui dispose du potentiel pour apporter une contribution majeure au maintien de la vitalité pulpaire chez des patients judicieusement sélectionnés pour le coiffage direct. Par rapport à d’autres matériaux de coiffage, la Biodentine™ se manipule facilement et nécessite beaucoup moins de temps pour durcir. À la différence d’autres produits dérivés du ciment Portland, elle est suffisamment résistante pour être utilisée tant pour la protection de la pulpe que pour l’obturation temporaire de la cavité. Le fabricant recommande de remplir la cavité entièrement avec le matériau dans un premier temps et de le retailler lors d’une seconde séance, entre 1 semaine et 6 mois plus tard, en laissant en place la couche la plus profonde du substitut dentinaire sous la restauration définitive (fond de cavité définitif). Cette utilisation convient parfaitement pour les restaurations importantes directes ou indirectes sur dents postérieures. Moyennant quelques modifications dans son utilisation, la Biodentine™ peut également être recommandée pour une utilisation en une seule séance, notamment pour les restaurations de dents antérieures.

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