L’Assurance maladie l’a mal dit !

Les faits

Un chirurgien-dentiste a fait l’objet, en 2011, d’un contrôle de son activité par le service du contrôle médical. À l’issue de cette procédure, 700 anomalies ont été relevées. Elles ont été présentées au chirurgien-dentiste lors d’un entretien qui s’est tenu le 25 juillet 2011. Conformément aux préconisations réglementaires, le service du contrôle médical a adressé au professionnel le compte rendu de l’entretien par courrier du 1^er août 2011. Le chirurgien-dentiste a renvoyé le compte rendu signé et annoté le 12 août 2011. Selon les textes, l’avis du contrôle médical s’impose à la Caisse d’assurance maladie. Cette dernière dispose alors d’un délai de 3 mois pour informer le professionnel de santé des suites qu’elle entend donner. En l’espèce, elle l’a informé par courrier du 12 août 2011 de son intention de donner des suites contentieuses aux anomalies retenues à l’issue de l’entretien, sans autres précisions. Ce n’est que le 29 février 2012 que le chirurgien-dentiste s’est vu notifier un indu portant en définitive sur 65 anomalies pour un montant de 1 218,76 euros. La Cour de cassation a annulé la procédure d’indu lancée.

Le point de droit

La procédure de contrôle médical est strictement encadrée. Sa tenue doit garantir le respect des droits de la défense et le principe de sécurité juridique. Les délais encadrant la procédure sont donc très stricts. Par exemple, si le praticien ne répond pas dans les 15 jours suivant la notification du compte rendu de l’entretien avec le service du contrôle médical, il est supposé acquiescer aux conclusions. De la même manière, si l’Assurance maladie ne précise pas les suites qu’elle entend donner dans les 3 mois de la réception des observations du praticien, elle est réputée avoir abandonné les poursuites. Elle ne peut donc plus agir. Dans le cas d’espèce, l’Assurance maladie a bien adressé un courrier dans le délai de 30 jours. Cependant, la Cour de cassation a constaté que le courrier ne précisait pas clairement la nature et la cause des anomalies retenues à l’encontre du praticien à l’issue de l’entretien. Le professionnel a dû attendre le 29 février 2012 pour connaître l’étendue des manquements. La Cour de cassation estime en conséquence que les droits de la défense n’ont pas été respectés : « Que ce n’est que par la notification du 29 février 2012 relative à un indu ne portant, en définitive, que sur 65 anomalies pour un montant total de 1 218,76 euros, que M. X… a été effectivement informé de la nature et de la cause des griefs retenus contre lui par la caisse et mis en mesure de préparer sa défense ; que cette notification étant intervenue plus de 3 mois après l’expiration des délais prévus à l’article D. 315-2, il s’ensuit que la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé. » Il ne suffit donc pas à l’Assurance maladie de dire, dans le délai de 3 mois, qu’elle entend poursuivre le professionnel, elle doit également l’informer des motifs de poursuite.

À RETENIR

La réalisation d’un contrôle médical suppose que le professionnel de santé soit en mesure de comprendre les griefs qui lui sont reprochés. À défaut, les suites données par l’Assurance maladie seraient sans fondement et il pourrait prétendre à une annulation des poursuites. L’Assurance maladie est la garante du respect de la procédure. Au professionnel de s’en assurer…