Traumatisme sur dent permanente immature et apexification

Décision et séquences thérapeutiques

Dans le cas de ce patient, l’apparition d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) signe une nécrose radiculaire appelée parodontite apicale chronique (PAC). Elle est généralement associée à un silence clinique et est découverte fortuitement.

Un traitement d’apexification est indiqué. Le but est d’obtenir une barrière apicale permettant ensuite de réaliser un traitement endodontique étanche afin de parvenir à la disparition progressive de la LIPOE par régénération osseuse. Afin d’aseptiser le canal, la première étape va consister en la mise en place d’hydroxyde de calcium (CaOH2) à l’aide d’un lentulo inséré à la longueur de travail (LT) moins 2 à 3 mm. Une irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % est réalisée durant toute la préparation canalaire.

Cette étape peut être éventuellement renouvelée une fois dans le cas où l’on n’obtient pas un canal sec durant cette première séance ou en cas d’apparition d’images en forme de vacuoles au sein du CaOH2 lors du contrôle radiographique.

Dans un second temps, une obturation au MTA® (Mineral Trioxyde Agregate®, Dentsply) de la partie apicale est effectuée. À l’aide d’un porte-MTA (MTA Carrier®, DeTrey-Dentsply), des « carottes » de MTA® sont déposées dans cette partie apicale. On peut les fouler ensuite avec un fouloir de Machtou en respectant la longueur de travail. Pour leur dépôt et leur condensation, on peut prendre comme longueur de travail de l’instrument LT moins 3 ou 4 mm (en fonction de la largeur du canal).

Une petite boulette de coton humide est placée au contact de l’obturation pour activer sa prise. Une obturation au ciment verre ionomère (Fuji II, LC-GC) obture la cavité d’accès à la fin de chaque séance.

Lors de la séance suivante, une obturation canalaire tridimensionnelle à la gutta-percha (System BTM Fill, SybronEndo) et une obturation étanche au composite sont réalisées. Une surveillance clinique est mise en place. En cas d’évolution défavorable, une résection apicale pourra être réalisée.

Alternatives thérapeutiques

En l’absence de symptomatologie et en présence d’un canal sec en fin de préparation, la dent peut être obturée définitivement en respectant toutes les conditions d’asepsie et en réalisant un traitement endodontique de qualité. Cependant, le matériau d’obturation devra être bioactif pour cette apexification (MTA® ou Biodentine™, Septodont) et toujours suivie d’une obturation tridimensionnelle à la gutta-percha. Une obturation totale à la Biodentine™ peut être réalisée mais la réintervention peut être délicate, notamment pour des restaurations nécessitant des ancrages radiculaires. Certains auteurs préconisent aussi des techniques de revascularisation, mais elles sont encore incertaines dans leurs résultats.

Conclusion

La guérison apicale à l’aide de matériaux bioactifs constitue une des clés de la réussite des traitements des dents permanentes immatures nécrosées.