Matériaux de restauration des molaires temporaires remplaçant les amalgames

Avant les années 1980, l’amalgame était considéré comme le matériau de choix des dents postérieures. Depuis, il est l’objet de critiques récurrentes. Il est régulièrement invoqué pour différents maux du fait de sa teneur en mercure, même si son potentiel toxique n’a jamais été démontré à partir des amalgames intrabuccaux. Les praticiens l’ont progressivement délaissé à partir des années 1970 au profit des composites du fait de la plus grande importance accordée à l’esthétique et de l’amélioration progressive des propriétés mécaniques de ces matériaux. En 2005, l’AFSSAPS [⁴] (devenue depuis l’ANSM) indiquait encore que « l’amalgame devait être considéré comme un matériau de qualité, le mieux adapté pour les dents postérieures en cas de prévalence carieuse élevée, de lésions multiples et étendues, chez l’enfant et l’adolescent ». Récemment, il a été de nouveau montré du doigt pour l’impact qu’il peut avoir sur l’environnement. Ainsi, il a été interdit en Norvège en 2008 pour des raisons environnementales et non de santé publique [⁵]. Suite aux recommandations de l’OMS, la FDI et, plus récemment, l’ANSM, une revue systématique de la littérature a été réalisée pour identifier les solutions de remplacement de l’amalgame sur les molaires temporaires en fonction de la taille des lésions carieuses (encadré 1).

Méthode

Cette revue systématique de la littérature avait pour objectif d’évaluer la survie ou les taux de succès des amalgames par rapport aux autres matériaux de restauration des molaires temporaires. Dans ce but, les études cliniques comparatives prospectives et les revues systématiques de la littérature publiées depuis 2009 ont été recherchées électroniquement dans les bases de données PubMed, Embase et The Cochrane Library et manuellement dans les listes de références des articles identifiés (^fig. 1). Les études in vitro, les études cliniques rétrospectives et les revues narratives de la littérature scientifique n’ont pas été sélectionnées. In fine, 10 références bibliographiques rapportant 5 études comparatives prospectives [⁶-¹⁰] et 5 revues systématiques de la littérature [¹¹-¹⁵] comparant les amalgames aux autres matériaux de restauration des molaires temporaires ont été incluses (^fig. 1). Les résultats de ces études sont analysés de façon synthétique en fonction de leur niveau de preuve [¹⁶].

Analyse des résultats

Pour comparer de façon objective deux matériaux de restauration, il faut qu’ils aient été évalués au sein d’une même étude clinique. En effet, il n’est pas possible de hiérarchiser de façon certaine deux matériaux évalués par deux études différentes qui, de fait, n’obéiraient pas au même protocole. Par ailleurs, pour optimiser les résultats, il est important que les matériaux testés aient la même probabilité d’être utilisés sur les dents traitées au sein de l’étude ; c’est la notion de tirage au sort, ou randomisation, associée aux essais cliniques de meilleur niveau de preuve [¹⁶, ¹⁷]. Dans le cas des molaires temporaires, il s’avère que les matériaux les plus évalués depuis 2009, en répondant à ces critères de qualité, ont été les ciments verre ionomère (CVI) conventionnels ou à haute viscosité : ils ont été comparés à d’autres matériaux, à base ou non de CVI, mais aussi entre eux avec des protocoles cliniques différents. En effet, beaucoup d’auteurs ont opposé la méthode classique de préparation des cavités avec des instruments rotatifs à la méthode dite ART (atraumatic restorative treatment) initialement élaborée pour être appliquée dans les pays ayant des problèmes d’offre de soins (^fig. 2 à ⁷). Depuis, cette méthode est utilisée dans les cabinets dentaires chez les patients très jeunes pour les initier aux soins dentaires, chez les patients anxieux ou handicapés et chez ceux à haut risque de carie en traitement intermédiaire pour stabiliser la maladie carieuse conformément à la dentisterie minimale.

Restaurations aux amalgames comparées aux CVI à haute viscosité ou aux CVIMAR

Trois publications par la même équipe semblent faire référence au même essai clinique en groupes parallèles [⁸-¹⁰]. L’une a comparé deux approches thérapeutiques des lésions carieuses des molaires temporaires aux restaurations et aux amalgames chez les enfants de 6-7 ans pendant une période de 3 ans et demi [⁹] : d’une part, la méthode ART faisant appel à un CVI à haute viscosité et, d’autre part, un traitement ultraconservateur fondé sur le brossage quotidien, supervisé par une assistante dentaire et avec un dentifrice fluoré à 1 000 ppm, de la lésion cavitaire ouverte, autorisant ainsi l’élimination mécanique complète du biofilm afin de transformer la lésion active en lésion arrêtée (^fig. 8 et ⁹). En utilisant un critère de jugement qui était l’extraction à cause d’infection ou d’exposition pulpaire, cet essai n’a pas mis en évidence de différence significative entre les taux de survie, de l’ordre de 90 %, des trois solutions thérapeutiques même s’il y avait une tendance à de plus mauvais résultats avec le traitement ultraconservateur à l’issue du suivi. La deuxième publication [¹⁰] ne s’est intéressée qu’aux groupes avec restaurations et a utilisé un critère de jugement ciblé sur les restaurations elles-mêmes (^{tableau 1}). Elle n’a pas permis de hiérarchiser les matériaux. En revanche, les taux de survie n’étaient plus que de 74 à 77 % au bout de 2 ans. Enfin, la troisième publication, spécifiant cette fois-ci qu’il s’agissait d’un essai randomisé, a regroupé les enfants avec ART et traitements ultraconservateurs pour les comparer aux autres sans mettre en évidence de différence significative entre les deux groupes au cours des deux premières années [⁸]. En revanche, au bout de 3 ans de suivi, les restaurations à l’amalgame à plusieurs faces (65 %) avaient un taux de survie significativement supérieur à celui des restaurations CVI de taille équivalente (56 %), ce qui n’a pas empêché les auteurs de conclure sur l’intérêt de remplacer les amalgames par les CVI haute viscosité. Dans ce contexte, il est important de rappeler que l’absence de différence statistiquement significative n’équivaut pas à l’équivalence des traitements d’autant que, dans ce cas, l’étude semble être non randomisée, ce qui correspond à un niveau de preuve intermédiaire, synonyme de présomption scientifique.

Trois revues systématiques de la littérature, de preuve scientifique établie car elles incluaient exclusivement des essais cliniques randomisés [¹¹, ¹², ¹⁵], doivent nous permettre d’orienter nos choix. La première indiquait qu’il n’y avait pas de différence significative de taux d’échecs après 1 an de suivi entre les restaurations de classe II aux amalgames et celles au CVI modifié par adjonction de résine (CVIMAR) en utilisant le système USPHS (US Public Health Service) comme critère de jugement (^{tableau 2}) [¹¹]. La deuxième étude [¹²], considérant trois essais cliniques randomisés comparant les CVI à haute viscosité mis en place avec la méthode ART aux amalgames en utilisant le même critère de jugement de Frencken, n’a pas mis en évidence de différence entre CVI et amalgames à 1 et 2 ans de suivi après une méta-analyse tenant compte de tous les résultats. Une autre revue systématique de la littérature [¹³], prenant en compte exclusivement les CVI à haute viscosité mis en place avec la méthode ART, en considérant 12 essais cliniques dont la randomisation n’avait pas toujours été bien spécifiée, précisait les résultats de la précédente [¹²]. Il n’y avait pas de différence entre les matériaux pour les restaurations à plusieurs faces jusqu’à 3 ans de suivi. En revanche, elle existait en faveur des CVI à haute viscosité pour les restaurations classe I après 3 ans de suivi. Cependant, les auteurs précisaient que ces derniers résultats devaient être considérés avec prudence car ils pouvaient être dus à la chance, ayant été établis à partir d’un petit nombre de sujets. Autrement dit, ils étaient synonymes de présomption scientifique. La troisième revue systématique de la littérature de niveau de preuve établie [¹⁵], limitée à la restauration des lésions occluso-proximales, ne modifiait pas les résultats des autres car les mêmes études avaient été incluses pour comparer les restaurations à l’amalgame aux CVI selon la méthode ART. Il en était de même pour la cinquième revue systématique de la littérature incluse dans cette analyse globale qui, incluant des essais non randomisés, ne donnait qu’une présomption scientifique [¹⁴].

Restaurations aux amalgames comparées aux compomères

Les compomères ne sont plus évoqués dans de nombreuses recommandations françaises car ils ont été délaissés pour leurs caractéristiques mécaniques moins satisfaisantes que celles des composites et leur relargage de fluor moindre que celui des CVI [¹⁸]. Néanmoins, ils ont été évalués sur les molaires temporaires dans différentes publications récentes. Ainsi, un essai clinique randomisé dans le cadre du projet NECAT (New England children’s amalgam trial) a comparé l’incidence des lésions carieuses au contact des restaurations aux compomères et aux amalgames sur dents temporaires, sur une face différente de la même dent, initialement traitée, ou sur une autre dent [⁶]. L’incidence était significativement supérieure avec les compomères après 3 ans de suivi. Par ailleurs, l’étude de Qvist et al. [⁷] a regroupé les résultats de différents essais cliniques contrôlés réalisés par les auteurs dans les services publics dentaires des municipalités danoises. Ils comparaient les restaurations aux amalgames sur dents temporaires à celles aux compomères ainsi qu’aux CVI. Les survies des restaurations de classe II CVIMAR (3,8 ans), compomères (4 ans) et amalgames (3,8 ans) ne différaient pas significativement entre elles alors qu’elles étaient significativement supérieures à celle des CVI (1,4 an). Malheureusement, ces essais n’étaient pas randomisés. Par ailleurs, la survie évoluait en fonction des matériaux plus ou moins récents au sein d’une même famille : elle augmentait pour les CVI (1,3 versus 2 ans) et diminuait pour les compomères (4,7 versus 3,3 ans). Une revue systématique de la littérature de preuve scientifique établie n’a pas permis de mettre en évidence une différence significative entre les restaurations de classe II compomères et amalgames sur molaires temporaires en référence au critère USPHS après 2 ans de suivi [¹¹].

Restaurations aux amalgames comparées aux composites

Depuis 2009, aucun essai clinique et aucune revue systématique de la littérature n’ont comparé les restaurations amalgames et composites sur molaires temporaires. Une revue systématique de la littérature antérieure à la période de recherche de 2009 à 2015 [¹⁹] a inclus quatre essais de niveau de preuve intermédiaire comparant les restaurations de classes II amalgames et composites après 2 ou 3 ans de suivi. Les résultats contradictoires à partir d’études de design différents ne permettaient pas de conclure.

Restaurations amalgames comparées aux couronnes pédiatriques préformées

La couronne pédiatrique préformée métallique n’a fait l’objet d’aucune étude clinique contrôlée la comparant aux restaurations amalgames depuis 2009. La revue systématique de la littérature la plus récente sur ce sujet, en date de 2007, a été publiée par The Cochrane Library [²⁰]. Elle a considéré 6 études comparatives qui n’étaient pas randomisées, d’où la conclusion des auteurs indiquant que les recommandations faites en désignant la couronne pédiatrique préformée comme la solution thérapeutique de choix pour les molaires temporaires très délabrées ne relevaient pas de preuve scientifique établie [¹⁶, ²⁰]. Cela ne veut pas dire pour autant que ces couronnes ne sont pas efficaces et que les conclusions de différentes revues systématiques de la littérature antérieures, considérant différents types d’études pour avancer leur supériorité en particulier dans le cas des lésions à plusieurs faces, sont fausses [²¹, ²²].

Conclusion

Par rapport aux restaurations à l’amalgame de même taille sur molaires temporaires, les restaurations ART avec un CVI haute viscosité, quel que soit le nombre de faces, ont un taux d’échecs qui n’est pas plus élevé pour un suivi d’au maximum 3 ans, au même titre que les restaurations compomères classe II pour un suivi de 2 ans. D’une façon générale, les suivis sont limités à 2 à 3 ans, ce qui ne permet pas de hiérarchiser les matériaux de restauration dont la longévité doit idéalement atteindre 8 ans par rapport à la physiologie de la dent temporaire. Ainsi, de nombreux essais cliniques randomisés doivent être réalisés sur ce sujet pendant de plus longues périodes pour trouver une solution de remplacement efficace aux amalgames.

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