Le système NobelProcera™ : restaurations cliniques antérieures

Les outils de dentisterie CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) sont aujourd’hui extrêmement évolués, fiables et reproductibles, et de nombreuses restaurations peuvent être conçues plus efficacement et plus précisément que jamais par CFAO dentaire. Pratiquement toutes les restaurations dentaires peuvent être concernées. La dentisterie restauratrice, la prothèse fixée sur dents naturelles et la prothèse implantaire utilisent la CFAO [¹].

En France, le chiffre d’affaires des laboratoires de prothèses était en 2010 de 1,346 milliard d’euros ; 1 450 laboratoires étaient équipés de systèmes de CFAO, ce qui représente environ 30 % des laboratoires. Le chiffre d’affaires concernant la CFAO était de 230 millions d’euros et, pour les laboratoires équipés d’un ou de plusieurs systèmes, cela représentait 50 % de leur chiffre, ce qui est très important ; la croissance et la progression de laboratoires de prothèses s’équipant de CFAO sont de 5 % par an depuis 2007 ; en 2010, 241 nouveaux laboratoires de prothèses se sont équipés de CFAO. Cette technique est donc bien devenue incontournable dans notre pratique quotidienne [²-⁶].

La CFAO et les céramiques sont étroitement liées et les secondes voient leurs indications se multiplier pour les systèmes de cabinet dentaire mais aussi pour les systèmes de laboratoire (^fig. 1). Dans cet article, nous vous proposons de décrire le système Nobel ProceraTM de la société Nobel Biocare à usage pour laboratoire par l’intermédiaire de deux cas cliniques.

Système NobelProcera™ [7-10]

Les techniques de CFAO dentaire ont donc rapidement intéressé le monde de l’industrie. Le système Procera™ (devenu NobelProcera™) a été conçu en 1990 par la société NobelPharma (désormais Nobel Biocare, Göteborg, Suède). L’équipe de Matts Andersson [¹¹-¹³] s’oriente vers l’usinage et l’électroformage des titanes. Après que François Duret ait introduit en 1973 dans sa thèse « Empreinte optique » l’empreinte dentaire par micropalpage et l’usinage des couronnes par électroérosion, elle est la première à proposer l’électroformage du titane pour la CFAO dentaire de manière industrielle. À l’origine, la technique NobelProcera™ a été mise au point pour les infrastructures en titane destinées à des couronnes et des bridges. Après élaboration par pantographie des infrastructures, la forme voulue était créée par fraisage et électroérosion. Andersson et Oden [⁹], en collaboration avec Nobel Biocare et Sandvik Hard Materials, ont mis au point le système Procera™ AllCeram en 1993 (date de mise sur le marché, le système Procera™ existait déjà auparavant mais n’avait pas encore été commercialisé, le premier traitement sur un patient datant de 1987).

Si un laboratoire de prothèses décide d’investir dans un scanner, la société Nobel Biocare propose deux types de scanners : ses scanners traditionnels mécaniques, par micropalpage (les trois scanners Mod 50, Piccolo ou Procera(r) Forte) et son nouveau scanner optique conoscopique (le scanner optique NobelProcera™). Ce choix permet, en fonction de l’importance du laboratoire de prothèses, d’adapter l’investissement.

Dans le cas des scanners traditionnels mécaniques, le scannage des préparations est réalisée par « palpage » La méthode de micropalpage a été décrite par Duret en 1973 puis par Mushabac en 1977 [¹⁴]. La mesure se fait à l’aide d’un micropalpeur qui vient au contact de l’élément à scanner et qui suit un mouvement de balayage en envoyant sa position x, y, z par un flot régulier ou ponctuel d’informations à l’ordinateur de pilotage et d’enregistrement. Le système Procera™ permet d’effectuer le balayage d’une préparation de manière automatique et très rapide (de 3 à 5 minutes en pratique). Le balayage est entièrement automatique, sans intervention de l’opérateur (sauf pour positionner le modèle en respectant l’axe du balayage du palpeur permettant de capter le maximum de données). Cette méthode a l’avantage de permettre des mesures précises et variées (notamment sur une surface régulière ou lorsqu’on est en présence de contre-dépouilles), mais a l’inconvénient d’obliger à une manipulation souvent fastidieuse.

Les seuls inconvénients sont liés à l’imprécision électrique du système de mesure dans la pointe (ou bougie) et le rayon du bout du palpeur puisque le point pris en compte sera le centre de cette sphère.

Le scanner Procera(r) Forte se distingue des scanners Mod 50 et Piccolo par son principe de fonctionnement (^fig. 2) Ici, ce n’est plus du tout la même méthode de palpage avec un bras fixe qui monte et le die ( modèle positif unitaire, MPU) qui tourne sur lui-même ; le prothésiste peut désormais positionner un modèle entier sur le socle (et non plus uniquement le die) ; ce dernier restera immobile et c’est un bras articulé supportant le palpeur à pointe saphir qui fera le tour des éléments à scanner. Le scanner Procera(r) Forte permet donc de compenser certains défauts reprochés aux autres scanners. Il autorise la manipulation d’éléments plus volumineux et permet de scanner des bridges, les tissus mous, la dent adjacente et d’enregistrer la position d’intercuspidie maximale.

Nobel Biocare a introduit une nouvelle génération de scanners optiques pour la dentisterie CFAO en intégrant une technique de scannage, l’holographie conoscopique, pour une acquisition des données extrêmement précise. Cette dernière permet la production d’une des plus larges gammes de produits disponibles sur le marché (^fig. 3).

L’holographie conoscopique est une technique de scannage avancé, capable d’enregistrer la forme d’objets complexes avec une extraordinaire précision. Contrairement aux autres techniques de scannage optique telles que la triangulation, à l’exception du système Cadent, elle fait projeter et réfléchir les faisceaux lumineux à partir d’un objet scanné selon la même trajectoire linéaire. Cette colinéarité mesure des angles prononcés et des cavités profondes pour un scannage de précision [¹⁵, ¹⁶] (^fig. 4).

Le prothésiste coule l’empreinte du praticien en plâtre époxy et monte les modèles sur un articulateur. Le modèle est fractionné afin d’obtenir le ou les dies qui sont ensuite détourés afin de faciliter la lecture de la limite prothétique par le scanner. Aucun vernis d’espacement n’est alors appliqué sur le die car cet espace est aménagé virtuellement par le logiciel. Il positionne le die ou le modèle dans le scanner qui va réaliser la prise d’empreinte. S’il utilise la lecture mécanique, le micropalpage se fera à l’aide d’une pointe saphir. S’il utilise une lecture optique, il le fera dans une pièce faiblement éclairée. Après la lecture de toutes les données, les informations sont transmises au logiciel de traitement et de conception (aujourd’hui la version NobelProcera™ 4.0.0) qui peut être porté par un micro-ordinateur classique. Dans le futur, l’empreinte pourra être envoyée au laboratoire et être scannée directement : l’avantage sera l’élimination de la coulée en plâtre !

En même temps que l’apparition du scanner Procera(r) Forte il y a quelques années, à plus forte raison aujourd’hui avec le nouveau scanner, a été proposée une nouvelle génération de logiciels permettant de concevoir les restaurations unitaires et plurales. En particulier, la réalisation des bridges est devenue beaucoup plus simple grâce à la mise à disposition d’outils interactifs très conviviaux. Associés à ces logiciels de conception, les logiciels de fabrication sont conçus pour usiner l’armature en un seul bloc, ce qui confère aux bridges « tout céramique » une bonne résistance mécanique.

Le logiciel permet la conception d’une gamme complète de solutions prothétiques scellées et transvissées pour toutes les indications ; l’interface graphique guide les utilisateurs tout au long d’un processus de conception complet. Une bibliothèque dentaire anatomique complète offre un environnement de conception idéal. Le logiciel intègre également une fonction de réduction homothétique permettant de garantir l’épaisseur uniforme de matériau de céramisation nécessaire à l’obtention de résultats cliniques durables. La fonctionnalité de scannage par lots fournit des processus rentables, alors que l’outil de comblement automatisé pour les contre-dépouilles et la fonction d’avertissement en temps réel garantissent les plus hauts niveaux de précision. À ce stade, après vérification des données informatiques, en particulier la qualité de ses modélisations, le prothésiste doit transmettre ces dernières par modem via Internet au centre de production qui se situe à Stockholm.

L’idée initiale de Matts Andersson était de décentraliser les unités d’usinage, cela évite au laboratoire d’investir dans des machines-outils à commande numérique ou dans des fours très particuliers toujours très coûteux au regard de leurs spécificités (^fig. 5). Cela permet donc de réduire les coûts de fabrication des éléments usinés. Lorsqu’il reçoit la chape ou l’armature de bridge, le prothésiste doit contrôler sa forme, son aspect général et son adaptation sur le modèle de travail. L’intrados est alors sablé à l’oxyde d’aluminium et nettoyé aux ultrasons afin d’améliorer son état de surface. Le prothésiste n’a plus qu’à réaliser le montage traditionnel de la céramique cosmétique.

Les laboratoires apprécient en général le système Procera™ car ils y trouvent une utilisation aisée et un bon choix de matériaux (alumine, zircone, titane) de plus en plus utilisés pour leurs qualités en matière d’esthétique, de solidité, de biocompatibilité et de précision.

Matériaux

Les composants prothétiques NobelProcera™ sont fabriqués en résine, alumine, zircone, titane et chrome-cobalt – pour des résultats esthétiques et cliniques optimaux. De plus, des partenaires privilégiés proposent des matériaux de céramisation certifiés pour les restaurations NobelProcera™ usinées avec précision, offrant ainsi des solutions bout à bout de qualité supérieure (^{tableau 1} et ^fig. 6).

Résine (Telio(r) CAD, NobelProcera™)

Les solutions provisoires en résine Telio(r) CAD NobelProcera™ sont économiques et offrent une excellente intégrité marginale ainsi que de bonnes caractéristiques d’usure. Toutes les restaurations sont usinées à partir d’un bloc homogène, procurant au final une extraordinaire résistance. Le matériau affiche une fluorescence d’aspect naturel et est disponible en 6 teintes (4 teintes A et 2 teintes de blanchiment). Il est également disponible avec des teintes et des glaçages photopolymérisés pour une personnalisation supplémentaire.

Alumine

La translucidité supérieure de l’alumine NobelProcera™ Alumina en fait le matériau idéal pour les solutions adaptées aux zones exigeant une esthétique supérieure. Ce matériau affiche une réussite clinique à long terme éprouvée, pour les restaurations unitaires et les bridges antérieurs de 2 à 4 éléments.

Zircone

La zircone NobelProcera™ Zirconia est le matériau céramique de prédilection pour les restaurations résistantes et offrant des résultats esthétiques supérieurs. Les armatures en zircone sont disponibles pour les solutions scellées et vissées sur dents et implants à destination des restaurations unitaires et plurales. La zircone affiche une excellente biocompatibilité avec une réduction importante de la plaque dentaire et de l’adhérence bactérienne sur les surfaces. La coloration industrielle des matériaux (disponible en 4 teintes : blanc, clair, intermédiaire, intense) garantit des qualités de couleur et de résistance homogènes au matériau [¹⁷].

Titane

Le titane NobelProcera™ Titanium est hautement biocompatible et produit une excellente réponse des tissus mous. Ce matériau représente une excellente solution de remplacement pour les cas où la situation clinique empêche l’application des armatures en zircone. Les restaurations NobelProcera™ en titane sont usinées à partir d’un seul bloc, assurant ainsi une résistance et une précision de l’ajustement exceptionnelles. NobelProcera™ Titanium constitue une solution de remplacement économique aux couronnes céramo-métalliques coulées pour des prothèses provisoires et définitives.

Couronne complète IPS e.max(r) CAD

La couronne IPS e.max(r) CAD de NobelProcera™ est une solution prothétique complète, usinée avec précision, monolithique et tout céramique. Ce produit est disponible en 20 teintes (16 A-D et 4 teintes de blanchiment) et peut être scellé ou collé. Toutes les restaurations sont usinées et envoyées dans un état intermédiaire qui fait ressortir la couleur bleue caractéristique du matériau ; il est ainsi possible d’effectuer facilement une réduction homothétique ou une modification de la couronne. La couronne e.max(r) CAD Crown obtient sa résistance et sa teinte finales par le biais du procédé de cristallisation.

Alliage base chrome-cobalt

L’alliage chrome cobalt NobelProcera™ représente une excellente solution de remplacement pour les cas où la situation clinique empêche l’application des armatures en zircone. Les restaurations chrome-cobalt sont usinées dans un seul bloc solide, ce qui leur confère une résistance et une précision d’ajustement exceptionnelles, et elles sont biocompatibles tout en ne contenant ni nickel, ni cadmium, ni béryllium. Les armatures chrome-cobalt affichent un rapport qualité/prix intéressant.

Cas clinique n° 1

Une patiente, âgée de 25 ans, a été vue en urgence en consultation à la suite d’un traumatisme (^fig. 7); l’incisive centrale présente une importante fracture et a donc été traitée endodontiquement. L’indication d’une coiffe NobelProcera™ avec une reconstitution corono-radiculaire coulée (RCRC) métallique a été posée ; la préparation dentaire a été réalisée avec une fraise diamantée quart-de-rond, diamètre 14 (sous spray), en respectant au mieux les règles de préparations propres à la prothèse fixée. Vu la finesse et la hauteur des parois dentaires résiduelles après la préparation périphérique, la dent a donc été restaurée par l’intermédiaire d’une RCRC (^fig. 8). L’indication de tenon fibré a été rejetée selon les recommandations cliniques de l’ANAES ; les dents antérieures travaillant par flexion, il est préférable de les reconstruire avec des RCRC. La coiffe provisoire a été réalisée à partir d’une clé en silicone réalisée sur le modèle en plâtre qui a servi de projet esthétique (^fig. 9). Le matériau GC UNIFAST III(r) de GC, qui est une résine acrylique autopolymérisable, a été choisi ; ce produit est facile à utiliser et à conserver. Le vernis protecteur Optiglaze(r) (GC) est utilisé en finition. Pour le scellement de la couronne provisoire, le ciment de scellement provisoire sans eugénol GC Freegenol(r) de GC a été employé. Il présente de nombreux avantages (pas d’eugénol, donc pas d’effet négatif sur la polymérisation des matériaux contenant de la résine, temps de prise court et retrait aisé des couronnes et des moignons). L’empreinte a été réalisée en deux temps avec l’utilisation de deux viscosités différentes de silicone, technique communément appelée wash-technique avec le produit GC Examix NDS(r) de GC. Il est possible d’essayer la chape, mais on a opté pour une finition directe parce que le processus est tellement industriel et fiable que le risque d’erreur est quasiment nul (^fig. 10 à ¹²). Le scellement de la coiffe a été réalisé avec le ciment verre ionomère de scellement modifié à la résine GC FujiCem(r) (Automix) de la société GC. Ce ciment présente de nombreux avantages (épaisseur de film extrêmement fine, résistance à la compression et force d’adhésion garantie, cliniquement insoluble, biocompatible et radio-opaque). Le résultat final montre une très bonne intégration esthétique malgré la RCRC et surtout grâce à l’utilisation d’une chape zircone du système NobelProcera™.

Cas clinique n° 2

Une patiente, âgée de 30 ans, se présente au cabinet pour un problème esthétique au niveau des incisives maxillaires et désire changer son sourire devenu inesthétique (^fig. 13). L’évaluation initiale a mis en évidence des incisives présentant des composites importants, colorés et infiltrés. Il est donc décidé de faire des coiffes NobelProcera™ sur dents pulpées (^fig. 14 et ¹⁵). Un projet esthétique est proposé à la patiente à l’aide d’un wax-up sur un modèle en plâtre ; il sera utilisé en bouche avec l’aide d’une clé en silicone pour la réalisation du bridge provisoire. Cela permettra aussi à la patiente de visualiser son futur sourire pendant la phase de temporisation. Les préparations sont réalisées de façon traditionnelle à l’aide d’une fraise type congé de diamètre 14. Les lignes de finition seront, si possible, juxtagingivales. Les provisoires sont réalisées par automoulage à partir du wax-up (^fig. 16). Le composite pour provisoire est placé dans la clé en silicone et cette dernière est mise en bouche après avoir vaseliné les dents ; la clé en silicone ainsi que les couronnes temporaires sont retirées, finies, polies, puis scellées provisoirement avec le ciment provisoire Ultra Temp(r) Regular d’Ultradent. Des coiffes avec une armature en alumine ont été choisies car ce matériau est extrêmement résistant à la flexion tout en permettant de soutenir la partie cosmétique. Il est possible d’essayer les chapes ou les armatures avec le système Procera™ mais, aujourd’hui, le processus est tellement industriel et fiable que le risque d’erreur est quasiment nul. L’armature a tout de même été essayée pour vérifier l’ajustage cervical et pour reprendre une empreinte de positionnement pour l’enregistrement des tissus mous. Le travail est alors renvoyé au laboratoire pour le montage de la céramique cosmétique et la finition (^fig. 14 et ¹⁵). La dernière étape est le scellement du bridge. Du PermaFlo(r) DC (Ultradent) a été utilisé, c’est un composite de scellement et de reconstitution dual. Sa formule unique associe un maximum de résistance et un minimum d’usure. Grâce à ses propriétés thixotropiques, ce matériau s’écoule facilement par les embouts fins et présente un film mince de 9 µm seulement pour un composite de scellement. Il est recommandé pour les couronnes céramo-céramiques, les inlays, etc. La biocompatibilité des matériaux prothétiques et les profils d’émergence contribuent à l’intégration gingivale harmonieuse et esthétique de ce bridge « tout céramique » avec le système NobelProcera™ (^fig. 17 à ²⁰).

Conclusion

La technique de CFAO dentaire a été inventée en France par François Duret [², ⁴, ¹⁵] : aujourd’hui, il faut lui rendre hommage. À travers ces deux cas cliniques, nous pouvons voir que la CFAO avec le système NobelProcera™ ne change pas nos habitudes cliniques. En effet, c’est une technique éprouvée (le premier scanner Procera™ date de 1985 et a été mis au point par Matts Andersson), fiable et reproductible : souvent, l’essayage de la chape n’est pas obligatoire car les ajustages axial et marginal sont parfaits grâce à l’usinage industriel délocalisé.

Mais surtout, cela simplifie toutes les étapes cliniques (préparations juxtagingivales ou supragingivales, éviction gingivale, empreinte et protocole de scellement ainsi que collage plus simples). En ce qui concerne le laboratoire de prothèses, cela permet au prothésiste de se consacrer à l’esthétique et au montage de la cosmétique. Le nouveau scanner permet d’avoir des chapes et des armatures en cobalt-chrome, titane, zircone et alumine mais aussi en résine pour la réalisation des éléments provisoires ; il permet également de pallier les défauts du scanner par palpage, à savoir des préparations plus spécifiques et l’absence de scanner des empreintes ou des mordus. Les intérêts du système NobelProcera™ résident dans le recours aux matériaux biocompatibles (alumine, zircone, zircone colorée), sur dents naturelles et sur implants, mais aussi dans la réalisation de prothèses céramo-métalliques sur cobalt-chrome avec la précision de la CFAO.

La technologie CFAO a été inventée en France par François Duret, il y a 40 ans. Il faut lui rendre hommage. En effet, de nos jours, CFAO et céramiques sont étroitement liées et les céramiques voient leurs indications de plus en plus nombreuses pour les systèmes de cabinet dentaire mais aussi pour les systèmes de laboratoire. Dans cet article, nous vous proposons de décrire le système ProceraTM de la société Nobel Biocare, qui est un système de laboratoire, en décrivant deux cas cliniques.

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