38èmes Entretiens de Garancière

du 18 au 21 septembre 2012

Docteur Chantal Naulin-Ifi, directeur des 38^èmes Entretiens de Garancière

Comme à chaque rentrée, les Entretiens de Garancière vous ouvrent les portes de ce haut lieu de la formation en plein cœur de Paris qu’est la faculté d’odontologie de Paris 7. Cette année, comme à son habitude, c’est un moment autant convivial que riche scientifiquement que nous avons voulu vous proposer autour d’un thème tourné vers notre exercice quotidien qui devient de plus en plus complexe. Nous évoluons depuis quelques années dans un contexte économique morose de crise financière mondiale où il n’est question que de récession et de chômage. Les soins dentaires sont considérés comme « trop chers », « insuffisamment remboursés » et notre profession est stigmatisée, rendue coupable du « reste à charge ». Nos patients à l’ère d’Internet deviennent « consommateurs de soins » et nous sommes de plus en plus amenés à leur rendre des comptes, à justifier nos pratiques et nos décisions. Les contrôles croissants, les charges administratives et financières de plus en plus lourdes rendent notre tâche encore plus difficile. Tous ces facteurs augmentent stress et burn-out, notre profession étant par ses exigences techniques et relationnelles particulièrement exposée à ce mal quotidien.

Malgré tout, les chirurgiens-dentistes ont confiance dans l’avenir de leur profession et sont conscients que la formation continue est essentielle pour exercer leur métier en toute déontologie. Aussi, le Comité scientifique des 38èmes Entretiens de Garancière a délibérément privilégié le parti pris de l’optimisme en choisissant comme thème général « Exercer en toute sérénité ».

Dans ce programme 2012, vous retrouverez plusieurs séances consacrées à « la vie professionnelle » qui vous permettront ainsi d’appréhender votre exercice avec une plus grande quiétude, un plus grand professionnalisme, une plus grande satisfaction personnelle et, au final, une meilleure qualité des traitements et du service médical offerts à vos patients. La Journée de prestige coordonnée par Patrick Missika et Philippe Monsenego sur le thème « Actualités prothétiques » s’annonce passionnante et ne peut que séduire les lecteurs avisés de Clinic. Elle se déroulera dans un nouvel espace : l’auditorium Paris-Centre-Marceau. Des conférenciers de renom partageront avec vous leurs expériences et leurs « tours de main ». De nouvelles séances, « Les experts à Garancière », permettront à un praticien expert de faire une démonstration clinique interactive sur un patient en téléconférence et de répondre par l’intermédiaire d’un modérateur à toutes vos questions. Toutes les séances proches de vos préoccupations que vous avez plébiscitées comme les travaux pratiques, les entretiens cliniques, les conférences et les séances « Carte blanche » seront renouvelées. Les sites des hôpitaux Rothschild et La Salpêtrière vous accueilleront lors des habituelles démonstrations cliniques. Les déjeuners-débats allieront plaisir et connaissance avec le conférencier de votre choix, dans le cadre particulièrement prestigieux des salons du restaurant du Sénat. Nos partenaires industriels ont répondu cette année encore plus nombreux à notre invitation, nous permettant ainsi de vous offrir une exposition encore plus attrayante. Certains participeront aux séances de travaux pratiques, contribuant ainsi à améliorer les relations entre les participants et les industriels dentaires.

Nous sommes prêts à vous accueillir et à vous retrouver encore plus nombreux que l’an dernier dans une ambiance conviviale et chaleureuse. Grâce à notre dynamisme commun, le congrès 2012 confortera, j’en suis persuadée, la place de notre formation continue universitaire au tout premier plan.

Qu’est ce que le succès en endodontie ?
Vendredi après-midi 21 septembre 2012

Jean-Philippe MALLET, Ancien assistant Faculté de chirurgie dentaire, Paris Descartes.

Dorothée Louis OLSZEWSKI, Ancien assistante Faculté de chirurgie dentaire, Paris Descartes. Exercice exclusif en Endodontie, Paris

Le succès en endodontie est en premier lieu le résultat de l’analyse du cas, puis celui du mode opératoire lors du traitement.

Il pourrait se résumer en une dizaine de points : analyse, champ opératoire, cavité d’accès, élimination des contraintes, détermination de la zone apicale, accès et préparation de la zone apicale, désinfection, nettoyage, séchage et obturation.

Le passage en revue de ces impératifs par le Dr Jean-Philippe Mallet sera l’occasion d’une confrontation entre le conférencier et les participants sous la direction du Dr Dorothée Louis Olszewski.

Analyse

Préalablement à tout acte endodontique, chaque praticien se doit de confronter l’interprétation radio­logique à ses connaissances anatomiques afin que son esprit matérialise en « 3D » le volume pulpaire et guide sa main lors du traitement complexe du réseau dentino-pulpaire.

Dès lors se dégage une notion de lecture de carte routière. Les entrées camérales déterminent le plafond de la chambre pulpaire. Au fond de celle-ci, le repérage des entrées canalaires se fait racine par racine. Enfin, l’analyse stricte des canaux radiculaires permet d’en apprécier les difficultés et pièges à contourner.

Champ opératoire

La mise sous champ opératoire de la dent (obligatoire en termes de responsabilité tant du point de vue déontologique que légal) est seule garante d’un confort de travail pour le patient comme pour le praticien dans le respect de l’asepsie.

Cavité d’accès

L’ouverture camérale doit permettre un accès sans contrainte primaire à l’insertion des limes endodontiques. L’opérateur peut alors réaliser une dernière analyse endodontique et apprécier la topographie de l’anatomie dentaire à l’œil nu ou grâce aux aides optiques de grossissement.

Élimination des contraintes

Les portes radiculaires sont ouvertes et l’obscur ­canal ne demande plus qu’à être traité ; cependant, le long des parois, les interférences secondaires doivent être levées pour accéder à la limite apicale. L’instrumentation rotative en nickel-titane (NiTi), centrée dans un canal dont la voie lui est ouverte par le cathétérisme initial, réalise la libération de ces contraintes.

Détermination de la zone apicale

La dernière partie du complexe endodontique à traiter est la zone apicale à proprement parler. Les risques inhérents à cette zone sont réduits si la ­démarche de préparation canalaire préalable est respectée. Il est cependant important d’en détermi­ner rapidement sa longueur radiographiquement ou grâce à un localisateur d’apex électronique.

Préparation de la zone apicale.

Le travail de cette zone est plus intuitif car l’analyse est complexe tant les configurations anatomiques sont variées. Tout en conservant la perméabilité apicale tout au long du traitement, la préparation de cette zone, dépendante de son appréciation clinique, est réalisée soit par des limes NiTi soit par une instrumentation manuelle.

Désinfection et nettoyage

Tout au long du travail endodontique, désinfection et nettoyage sont les clés du succès. Ils sont associés à l’irrigation et la récapitulation. Ils imposent du temps de travail, et le choix des instrumentations associées (ultrasons, aides visuelles) prend toute son importance.

Assèchement et obturation

Dernière phase du traitement endodontique, l’obturation ne peut être étanche et pérenne que si elle est réalisée, après assèchement, grâce à une technique de compaction de gutta-percha. Elle est alors fiable, reproductible et garante du succès. Il faudra cependant en assurer la pérennité par une reconstruction corono-radiculaire définitive et étanche afin d’empêcher la recontamination bactérienne.

Conclusion

Nombreux sont les pièges endodontiques tout au long du traitement. Évaluer leur importance, agir afin de les contourner et, surtout, maintenir l’intégrité radiculaire si complexe…, chacune de ces étapes peut être discutée mais aucune ne peut être négligée pour assurer le succès du traitement endodontique.

Le laser dans tous ses éclats
Mercredi matin 19 septembre 2012

Jean-Michel STROUMZA, ancien AHU et attaché de consultation DUICP, Paris 7

Michel COSTESSÈQUE, DCD

David DILOUYA, DCD

Gérard REY, DCD

Il n’y a pas un laser mais plusieurs lasers. La longueur d’onde les différencie. On trouve ainsi sur le marché des diodes, des CO₂, des Erbium, des Néodyme… qui ont tous une longueur d’onde définie et des indications précises. Les uns sont pénétrants, d’autres peu pénétrants et quelques-uns moyennement pénétrants.

Quand l’énergie laser est absorbée dans l’eau, comme l’Erbium ou le CO₂, l’action sera superficielle. Le CO₂ a longtemps été considéré comme le bistouri optique par excellence.

Quand l’énergie laser n’est pas absorbée dans l’eau, le rayon laser ne sera pas arrêté et continuera son action dans les tissus profonds.

Il est plus aisé de contrôler une action superficielle sur quelques microns ou dizaines de microns que sur 3 000 microns et parfois plus, comme c’est le cas pour les diodes et les Néodyme-YAG (yttrium-aluminium-garnet) (Nd : YAG).

Erbium, holmium et néodyme sont des terres rares qui vont booster le cristal qui va émettre le rayon laser avec les longueurs d’onde respectives.

Enfin il y a le Nd : YAP (yttrium-aluminium-pérovskite) dont le rayonnement est bien absorbé dans l’eau, 40 fois plus qu’avec le Nd : YAG, et dans le sang, ce qui en fait un excellent outil pour l’omnipratique.

Pour notre part, nous travaillons en cabinet et à la faculté avec ce laser qui, bien maîtrisé, offre de très bons résultats.

Le laser Nd : YAP est un laser de 1 340 nm de longueur d’onde, disposant de 2 fibres optiques qui transmettent le rayonnement laser. L’une a un diamètre de 200 microns et l’autre de 320 microns. La première sera efficace dans les traitements de ­canaux, la seconde dans le traitement des poches parodontales.

Biostimulation

La biostimulation résulte des effets des réactions photochimiques, photoélectriques et photothermiques produites par des énergies faibles pendant des temps d’application plus longs que dans les cas précédemment décrits.

Un faisceau de photons constituera un quantum de lumière qui déclenchera des modifications du métabolisme cellulaire. Les quanta de lumière sont absorbés par la cellule qui réagit par un processus de régulation cellulaire : action sur la chaîne respiratoire et augmentation de l’adénosine triphosphate (ATP) ainsi qu’activation des cellules liée à son état physiologique.

Il en résulte une prolifération des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des cellules endothéliales, des kératinocytes et une libération de facteurs de croissance.

La fenêtre d’action pour obtenir cette biostimulation se fait avec des fluences comprises entre 0,05 et 0,5 J/cm² avec des temps d’exposition de 30 à 120 secondes.

Il faut rappeler que la fluence est un concept qui permet de mesurer l’efficacité de l’irradiation laser et de comparer, en clinique, les quantités d’énergie que reçoit le tissu cible. Elle est le produit de l’irradiance par la durée d’exposition et s’exprime en J/cm².

L’irradiance, ou densité de puissance, est la puissance moyenne divisée par la surface du tissu exposé et s’exprime en W/cm².

Cela permet de noter qu’à puissance moyenne égale, la valeur de la fluence sera différente selon le diamètre de la fibre utilisée : 320 µm ou 200 µm.

La fibre de plus faible diamètre, c’est-à-dire de 200 µm, sera 2,26 fois plus énergétique que la fibre de 320 µm.

Il suffira de défocaliser la fibre pour obtenir des fluences biostimulatrices.

La fluence diminue avec le carré de la distance tissu cible-extrémité de la fibre.

Le déplacement de cette fibre se fera à vitesse moyenne par un mouvement de balayage au-dessus de la zone à stimuler.

Récemment, des chercheurs ont constaté que les surfaçages « laser assistés » permettaient une conservation du desmodonte et une augmentation des fibres desmodontales. La technique « laser assistée » permettrait de conserver les dents plus longtemps, d’assainir des zones pathogènes et de proposer la mise en place d’implants programmée au bon moment, d’empêcher les désordres occlusaux par perte d’antagoniste et d’améliorer immédiatement la mastication avec ses conséquences sur le plan de l’équilibre physiologique et psychologique.

Donc cette technique serait un compromis astucieux entre une situation délétère à long terme et une solution impossible immédiatement pour raisons financières.

Conclusion

Le laser peut être considéré comme un accélérateur de cicatrisation avec des suites opératoires moins contraignantes qui permet une reprise du brossage sans douleur et favorise les soins d’hygiène immédiatement. Cet outil thérapeutique a une action anti-inflammatoire sans les inconvénients des anti-inflammatoires et l’acceptation par le patient de ce type de traitement est totale.