Quelques artifices d’empreinte en prothèse maxillo-faciale

Les actes techniques nécessaires à l’élaboration d’une prothèse maxillo-faciale sont compliqués par les conséquences des interventions chirurgicales et d’éventuelles thérapeutiques irradiantes.

Ainsi, alors même que les surfaces à enregistrer sont particulièrement diver ses et variées (en termes de morphologie et de capacités biomécaniques), la limi tation de l’ouverture buccale de ces patients, souvent importante, confronte le praticien à la nécessité de mettre en œuvre des techniques d’empreintes « originales ».

C’est au travers de 2 cas cliniques que nous nous proposons d’illustrer cette situation.

Patient 1

Il s’agit d’une patiente opérée une première fois d’un adénocarcinome mucosécrétant du maxillaire gauche nécessitant une maxillectomie gauche et une exentération (elle consiste en l’exérèse en bloc de l’ensemble du contenu orbitaire jusqu’aux parois osseuses, c’est-à-dire le globe oculaire, les 2 paupières, le nerf optique, les muscles oculomoteurs, et la glande lacrymale). La reconstruction chirurgico-prothétique a été assurée alors par une greffe osseuse d’origine pariétale, une prothèse maxillo-faciale et une épithèse oculaire.

Ensuite, la patiente a présenté une récidive envahissant le maxillaire droit et les fosses nasales. L’exérèse a révélé un carcinome myoépithélial.

Le compte rendu médical ne relève ni radio thérapie ni chimiothérapie.

À la suite de cette exérèse, l’épithèse oculaire et la prothèse maxillo-faciale sont à refaire (^fig. 1 et ²).

L’objectif thérapeutique est d’assurer une stabilité et une rétention optimales de la prothèse en exploitant au mieux les surfaces d’appui muqueux et les dents restantes.

À cette fin, 3 couronnes coulées fraisées et solidarisées ont été confectionnées et scellées sur les dents restantes (^fig. 3).

Puis, une empreinte en 3 temps et 3 viscosités est réalisée :

• une empreinte des dents avec un silicone putty ;

• un surfaçage après la prise par un silicone basse viscosité ;

• une empreinte globale au plâtre (^fig. 4 et ⁵). Grâce au porte-empreinte individuel issu de cette empreinte, une attention toute particulière est portée à l’enregistrement des bords à l’aide de polyéthers de haute et de moyenne viscosité (^fig. 6 à ¹³).

Patient 2

Il s’agit d’un patient victime d’un traumatisme balistique par fusil de chasse qui a subi depuis de multiples interventions de reconstruction faciale. Jusqu’alors, il n’a pu tolérer durablement aucune prothèse en bouche, du fait de leur instabilité (^fig. 14 et ¹⁵).

La difficulté majeure est l’importante limitation d’ouverture buccale due aux brides cicatricielles postchirurgicales. L’absence quasi complète d’élasticité au niveau des commissures labiales entraîne une grande difficulté d’insertion des différents matériaux et matériels d’empreinte ce qui implique, par voie 252 de conséquence, la difficulté pour le patient d’insérer toute prothèse amovible.

L’objectif thérapeutique est de réaliser des prothèses amovibles (et donc auparavant des empreintes) répondant aux critères de qualité et que le patient pourra mettre en bouche.

Au maxillaire, une première empreinte est réalisée avec un silicone putty utilisé sans porte-empreinte et appliqué manuellement en bouche. Cette empreinte retaillée et débarrassée de toute épaisseur superflue sert ensuite de porte-empreinte individuel pour une empreinte secondaire effectuée avec un polyéther moyenne viscosité (^fig. 16 et ¹⁷).

La prothèse amovible complète maxillaire, pour que le patient puisse la mettre en bouche, a été conçue en plusieurs parties séparables mais pouvant être solidarisées par un système d’attachement (^fig. 18 et ¹⁹).

À la mandibule, compte tenu du décalage important entre les surfaces édentées et les faces occlusales des dents restantes et de la limitation de l’ouver ture buccale, l’empreinte secondaire est réalisée avec un porte-empreinte démontable en 2 parties.

La procédure consiste à placer le matériau à empreinte dans chacune des parties qui sont introduites alors successivement en bouche et solida risées avant de procéder à la prise d’empreinte proprement dite (^fig. 20 à ²²).

Conclusion

La limitation d’ouverture buccale pose des problèmes à tous les niveaux : enregistrement du rapport intermaxillaire, mise en bouche des prothèses et, aussi et surtout, réalisation des empreintes. L’objectif des 2 cas cliniques présentés ici était de montrer la nécessité, en prothèse maxillo-faciale, de s’adapter aux difficultés techniques inhérentes à ces cas.

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