La déviation des milieux incisifs : cas cliniques et revue de la littérature

La déviation des milieux incisifs concerne soit la déviation du milieu interincisif inférieur, soit la déviation du point interincisif supérieur, soit la déviation des deux, et ce par rapport au plan sagittal médian.

Cette dysmorphie englobe quatre dysmorphoses différentes :

• les latérodéviations fonctionnelles mandibulaires ;

• les latérodéviations positionnelles mandibulaires ;

• les déviations dentaires ;

• les latérognathies mandibulaires ou maxillaires (dissymétries squelettiques). Un examen clinique bien conduit amène cependant à distinguer entre ces quatre grandes entités cliniques. Pour chacune de ces asymétries, l’étiologie, les signes cliniques et les examens complémentaires permettent de faire le diagnostic différentiel et de proposer une orientation thérapeutique spécifique.

La non-concordance des médianes incisives entraîne une occlusion différente entre les secteurs droit et gauche, le risque d’une instabilité articulaire, voire d’un préjudice esthétique.

Il est très important de diagnostiquer une déviation des médianes au cours de la croissance. Cette dysmorphie néces site alors un traitement précoce, sous peine de voir une anomalie cinétique se transformer, après la croissance, en une anomalie morphologique asymétrique et devenir, de ce fait, une latérognathie [¹].

Le principal plan de référence facial est le plan sagittal médian. La détermination de ce plan, variable en fonction des auteurs, va permettre de situer l’arcade mandibulaire dans la face et, donc, de déterminer une éventuelle dissymétrie. Les plans de référence utilisés pour étudier ces dissymétries sont nombreux et peuvent être cliniques ou radiographiques [¹, ²].

L’objectif de cet article est de décrire la sémiologie de chaque type d’asymétrie ainsi que de faire le point sur la conduite à tenir devant chaque entité clinique en illustrant le tout par divers cas réalisés au centre de consultation et de traitement dentaire de Rabat.

Latérodéviation fonctionnelle mandibulaire

Diagnostic clinique [3]

Les médianes incisives supérieure et inférieure coïncident en bouche grande ouverte, en position de repos physiologique et en relation centrée. Leur discordance n’apparaît que pendant la fonction et la position d’intercuspidie maximale. Elle est occasionnée, respectivement :

• par la déviation latérale du chemin de fermeture entre la position de repos et la position d’intercuspidie maximale (le chemin de fermeture, matérialisé par le trajet du point interincisif inférieur dans le plan frontal, est rectiligne jusqu’à l’interférence occlusale déflectrice qui le déporte du côté dévié)

• par la déviation du point interincisif inférieur en position d’intercuspidie maximale : il s’agit d’une anomalie cinétique.

Diagnostic étiologique [4]

La latérodéviation fonctionnelle est due à des interférences déflectrices unitaires ou multiples. Elle est souvent liée à une insuffisance de développement transversal du maxillaire (endoalvéolie ou endognathie maxillaire unilatérale ou bilatérale) (^fig. 1 et ⁴) ou encore à des prématurités occlusales (restauration iatrogène, malpositions dentaires isolées, dents ectopiques, canines de lait non abrasées en denture mixte).

Pronostic

En l’absence de traitement précoce, cette déviation peut se transformer [³] :

• pendant la croissance, en latérognathie mandibulaire par croissance asymétrique des condyles mandibulaires ;

• sur un terrain prédisposé, en latérodéviation positionnelle par apparition d’une symptomatologie articulaire du côté de la déviation.

Conduite à tenir

Il faudra intervenir précocement pour empêcher l’installation d’une anomalie statique en supprimant les facteurs étiologiques. Dans les asymétries fonctionnelles, ni la mobilité articulaire ni la morphologie squelettique ne sont altérées. La malocclusion est due à une dysharmonie occlusale. Par conséquent, le traitement vise à rétablir une morphologie occlusale adaptée qui permet une mastication et une déglu tition normales. La conduite à tenir sera composée des trois traitements suivants.

Traitement d’interception

Il consiste en :

• un traitement avec équilibration occlusale par meulage sélectif (selon Planas) [⁵] qui a pour but de supprimer le ou les contacts prématurés. C’est une technique de choix pour les interférences déflectrices légères et très localisées [⁴]. Ce meulage concerne les interférences localisées au niveau des dents temporaires, particulièrement les canines et le groupe molaire, qui permet de recentrer la mandibule en présence d’un articulé inversé unilatéral. La latérodéviation est ainsi réduite, l’équilibre en latéralité est réalisé et l’occlusion correspond à une relation « centrée » des condyles dans leurs cavités glénoïdes [⁵]. En denture temporaire, cette intervention est souvent considérée comme suffisante, elle est à compléter par une mécanique d’expansion [⁶] ;

• des déplacements dentaires par une plaque amovible ;

• des extractions de dents temporaires, surtout des canines ;

• une thérapeutique fonctionnelle qui consistera en une résection d’un frein lingual court, en une rééducation neuromusculaire dans le cas de mimique de succion, de déglutition infantile, de posture linguale basse, et en un traitement ORL en cas de trouble de la ventilation nasale ;

• un activateur pour entraîner un changement de position mandibulaire si un trouble musculaire est la cause [⁷].

Traitement orthopédique

Dans le cas d’une asymétrie en période de croissance, le but de la thérapeutique orthopédique est de normaliser la croissance pour favoriser un développement aussi symétrique que possible des bases osseuses, des masses musculaires et des arcades alvéolo-dentaires. En cas de latérodéviation fonctionnelle consécutive à un déficit de la dimension transversale, la thérapeutique de choix est l’expansion maxillaire permettant un recentrage mandibulaire (^fig. 5 à ⁸). Quand l’expansion est suffisante, il est admis que la mandibule reprend spontanément sa position en relation centrée [⁴]. Cette expansion peut se faire soit à l’aide d’un disjoncteur en cas d’endognathie associée, soit à l’aide d’un transpalatin, d’un Quad Helix ou d’arcs continus d’expansion en cas d’endoalvéolie associée.

En cas de latérodéviation fonctionnelle compliquée de problèmes sagittaux, en plus de l’expansion maxillaire, on procède à un traitement orthopédique de correction de la classe II ou classe III squelettique [⁴].

Traitement orthodontique

Le traitement orthodontique est indiqué quand les dents permanentes sont responsables de la déflexion et quand le meulage sélectif s’avère insuffisant ou trop mutilant [⁴]. L’adaptation occlusale consistera en un appareillage multibague avec un système de ressorts et d’élastiques pour corriger la discordance des milieux interincisifs. En denture permanente, le meulage sélectif peut être indiqué mais, dans ce cas, il est nécessaire d’utiliser un articulateur adaptable afin de prévoir et de visualiser les corrections [⁴].

Déviations dentaires [1-3, 8-10]

Diagnostic clinique

La déviation du point interincisif a lieu en position d’intercuspidie maximale, en relation centrée, au repos et en bouche grande ouverte. L’insertion du frein labial est oblique. Dans les cas où l’arcade concernée est complète, on observe l’existence systématique d’un encombrement plus important du côté de la déviation que de l’autre.

Examens complémentaires

L’occlusogramme signe la direction et l’intensité de la déviation dentaire.

Diagnostic étiologique

Ces déviations ont pour origine :

• soit la chute prématurée d’une dent temporaire ;

• soit une extraction ou une carie non soignée unilatérales ;

• soit une agénésie, la présence d’une dent surnuméraire ou d’une dent incluse au niveau antérieur ;

• soit une anomalie des séquences d’éruption des dents permanentes ;

• soit une dysharmonie dento-dentaire unilatérale.

Pronostic

Une déviation dentaire peut engendrer des désordres cinétiques dus à l’occlusion canine généralement perturbée. Par ailleurs, elle peut provoquer la rétention de la canine du côté de la déviation.

Traitement

Le traitement est orthodontique avec ou sans extractions [¹⁷]. Il consiste à recentrer la médiane incisive concernée et à obtenir l’occlusion canine de classe I. Les mécaniques de fermeture sont le plus souvent asymétriques (forces extra-orales asymétriques, ressorts, minivis…).

La correction du décalage du point interincisif dans le cas avec extractions se fait :

• soit par un recul asymétrique ;

• soit par une correction du milieu incisif suivie d’un recul symétrique.

Dans les cas avec extractions, on pourra s’orienter vers des extractions asymétriques, voire des extractions unilatérales avec ancrage différentiel.

Dans les cas sans extractions, la correction des asymétries d’arcades et la discordance des milieux interincisifs se fait :

• soit par une distalisation intra-arcade asymétrique ;

• soit par l’utilisation des tractions intermaxillaires de classe II d’un côté et de classe III de l’autre en association avec une traction intermaxillaire antérieure oblique pour les cas de discordance légère des milieux. Clinic 2012 ; 33 : 255-264 258

Cas clinique

L’examen fonctionnel de ce patient montre que les milieux incisifs ne concordent ni en position d’inter cuspidie maximale, ni en relation centrée, ni en position de repos, ni en bouche grande ouverte. Le point incisif supérieur dévie vers le côté droit et l’insertion du frein labial supérieur est oblique. Dans l’examen endobuccal, on note la déviation du milieu incisif supérieur à droite, la classe I canine et molaire à droite et la classe II canine et molaire à gauche de 3 mm. Il s’agit d’une déviation dentaire du milieu incisif supérieur de 3 mm à droite (^fig. 9 à ¹³).

La correction du décalage du point interincisif est réalisée à l’aide d’une thérapeutique orthodontique sans extractions, et ce par distalisation intra-arcade asymétrique puis par recul asymétrique dans l’espace créé (^fig. 14 à ¹⁹). L’ancrage a été renforcé après avoir solidarisé le secteur droit en classe I à l’aide des élastiques d’intercuspidation.

Déviation positionnelle mandibulaire [11-13]

La déviation positionnelle mandibulaire est une anomalie cinétique de la mandibule caractérisée par la présence d’une symptomatologie articulaire. Elle provient de désordres cranio-mandibulaires (luxation méniscale). Le disque occupe le plus souvent une position antéro-interne chassant le condyle en haut, en arrière et en dehors, entraînant une déviation du point interincisif inférieur. C’est une déviation d’origine articulaire.

Diagnostic clinique

Le diagnostic requiert l’étude minutieuse de la cinématique mandibulaire :

• si la luxation est réductible, le trajet d’ouverture se fait en baïonnette. Au départ, il est dévié du côté luxé jusqu’au point de recoaptation (claquement articulaire), ensuite il revient vers la ligne médiane ;

• si la luxation est irréductible, le trajet d’ouverture est rectiligne et oblique, dévié du côté luxé et d’amplitude limitée.

Les médianes incisives sont déviées en position d’inter-cuspidiemaximale, en relation centrée et au repos, mais elles correspondent lorsque la bouche est grande ouverte lors d’une luxation réductible (le disque est alors en place sur la tête condylienne). La palpation des articulations temporo-mandibulaires est primordiale et permet, avec l’observation de la cinétique mandibulaire, de faire le diagnostic différentiel avec une latérognathie mandibulaire légère.

Examens complémentaires

L’IRM confirme le diagnostic clinique de luxation méniscale et en précise le degré de sévérité.

Diagnostic étiologique

Les hypothèses sont nombreuses. Les anomalies fonctionnelles sont sans doute les principales responsables (évolution d’une latérodéviation fonctionnelle sur un terrain prédisposé, incoordination disco-condylienne).

Pronostic

La luxation méniscale réductible précoce présente souvent un pronostic favorable. Toutefois, elle peut être aggravée par une luxation méniscale irréductible si le diagnostic et le traitement n’ont pas été posés précocement [¹²].

Conduite à tenir

En période de croissance, les objectifs thérapeutiques consistent à recentrer la mandibule et à favoriser la croissance mandibulaire pour corriger une classe II squelettique associée, et ce afin de recapter le disque luxé. La phase de la thérapeutique fonctionnelle est réalisée, en association avec la rééducation neuromusculaire, à l’aide d’un activateur de repositionnement mandibulaire. Une fois ces objectifs réalisés, le traitement orthodontique permettra d’établir une occlusion stable dans cette nouvelle position mandibulaire.

Chez l’adulte, si la luxation est réductible, le port d’une gouttière occlusale de repositionnement peut permettre le recentrage mandibulaire suivi d’une thérapeutique orthodontique adaptée à la nouvelle position mandibulaire. L’adaptation occlusale avec un système multi-attaches en recentrant les médianes incisives et en permettant l’expansion maxillaire aura le même objectif.

Si la luxation est irréductible, l’attitude thérapeutique envisageable est soit l’abstention soit la chirurgie lorsque la symptomatologie est très grave ou encore une gouttière en espérant la formation hypothétique d’un néodisque.

Cas clinique

La patiente est une adolescente, âgée de 12 ans, qui présente une classe III squelettique avec un profil plat. L’examen endobuccal en occlusion (^fig. 20 à ²²) révèle la déviation du point interincisif inférieur par rapport à son homologue maxillaire et au plan sagittal médian vers le côté gauche de 3 mm. Les molaires sont en classe I d’Angle et les canines sont en rapport de classe III d’Angle, avec une différence entre le côté droit et le côté gauche de 3 mm. Les freins labiaux ne sont pas déviés. L’arcade mandibulaire est symétrique (^fig. 23).

À l’examen fonctionnel, la déviation des médianes incisives persiste en relation centrée et en position de repos (^fig. 24 et ²⁵). Le trajet d’ouverture-fermeture mandibulaire accuse un mouvement en baïonnette et la déviation des médianes incisives disparaît lorsque la bouche est grande ouverte (^fig. 26 à ³⁰). Ce trajet s’accompagne d’un léger claquement articulaire. La palpation de l’articulation est indolore et permet d’objectiver un léger ressaut du condyle gauche.

À l’examen par IRM, les coupes frontales et sagittales réalisées bouche ouverte et bouche fermée confirment respectivement le diagnostic d’un décentrage mandibulaire et d’une luxation réductible de l’articulation gauche (^fig. 31 à ³³).

Ce cas présente une classe III squelettique associée à une luxation réductible de l’articulation temporomandibulaire gauche. Le disque détermine une déviation positionnelle mandibulaire gauche avec comme conséquence une déviation de la médiane incisive vers la gauche.

On note le recentrage mandibulaire après avoir réalisé un traitement orthodontique ayant pour but le recentrage des médianes incisives ainsi qu’une expansion maxillaire à l’aide d’un Quad Helix (^fig. 34 et ³⁷).

Si, dans le traitement des dysfonctionnements cranio-mandibulaires, l’occlusion de classe I canine et la protection canine sont des objectifs essentiels, la coïncidence des médianes incisives devient un passage obligé et, en présence de déviation positionnelle mandibulaire, le recentrage mandibulaire est alors impératif [¹², ¹³].

Latérognathies mandibulaires et maxillaires [14, 15]

Les latérognathies mandibulaires et maxillaires désignent une déformation structurale dissymétrique de la mandibule ou du maxillaire. La déviation des médianes incisives est d’origine squelettique.

D’étiologie variée, ces latérognathies réalisent différents tableaux cliniques allant des formes les plus légères aux plus sévères.

Diagnostic clinique

L’examen exobuccal de face montre un décalage latéral du menton : le plan sagittal médian brisé à partir du point sous-nasal et le non-parallélisme de la ligne bicommissurale avec les autres lignes (sourcilière et bipupillaire).

L’examen endobuccal confirme un décalage des médianes incisives en position d’intercuspidie maximale, en relation centrée, au repos et en bouche grande ouverte. Il existe des compensations dentoalvéolaires au niveau des secteurs latéraux : version mésiale et linguale des dents mandibulaires du côté dévié et version distale et vestibulaire des dents mandibulaires du côté opposé à la déviation.

Le chemin de fermeture est rectiligne mais décalé par rapport au plan sagittal médian.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont indiqués dans les formes sévères nécessitant la chirurgie orthogna – thique. Les téléradiographies en norma frontalis et axialis sont indispensables pour quantifier la part maxillaire et la part mandibulaire de la déviation et pour prévoir le site et l’intensité du geste chirurgical.

Diagnostic étiologique

Des syndromes d’hypercondylie, d’hypocondylie ou d’acondylie mandibulaires unilatérales (héréditaires ou congénitales, par exemple syndrome oto-mandibulaire) sont responsables de latérognathies sévères. L’asymétrie de forme peut concerner aussi les branches montante et horizontale de la mandibule.

Les latérognathies légères sont dues à une latérodéviation fonctionnelle ayant évolué au cours de la croissance et n’ayant pas été traitée.

Pronostic

Ces dissymétries s’aggravent habituellement avec la croissance.

L’instabilité occlusale qui les accompagne peut engendrer des désordres articulaires.

Conduite à tenir

La thérapeutique peut être orthopédique, orthodontique ou ortho-chirurgicale, en fonction de la période de croissance, de la gravité de la dissymétrie et de l’importance des compensations dentoalvéolaires.

Si elles sont diagnostiquées précocement, ces dissymétries peuvent être corrigées par des appareils fonctionnels mais il faut rester vigilant car on risque de trop solliciter les condyles et, donc, d’entraîner l’apparition d’une classe III squelettique.

Le traitement peut être orthodontique de rattrapage occlusal par le mécanisme de compensation, et ce pour les formes légères (décalage inférieur à 4 mm). Les objectifs du traitement orthodontique consistent à recentrer les milieux et à obtenir une occlusion de classe I canine [¹⁴].

Le traitement peut être ortho-chirurgical et sera indiqué pour les formes sévères ayant un préjudice esthétique. Le traitement orthodontique préchirurgical consiste à éliminer les compensations dentoalvéolaires, à réaliser des arcades symétriques indemnes d’encombrement et coordonnées et, enfin, à recentrer le milieu incisif de chaque arcade sur la base osseuse [³, ¹⁴]. Le traitement chirurgical consiste en une résection au niveau de l’arc mandibulaire par une ostéotomie parasymphysaire en avant du trou mentonnier ou par une ostéotomie de la branche montante au niveau de la région molaire-prémolaire. Cette résection sera associée à une ostéotomie compensatrice au niveau de la branche montante du côté opposé à la déviation pour éviter une rotation anormale du condyle sain [¹⁶].

Cas clinique

Un patient adulte consulte pour un motif esthétique. Lors de l’examen exobuccal de face, on note une légère déviation du menton à gauche. Les lignes bipupillaire et bicommissurale ne sont pas parallèles et convergent vers le côté dévié (^fig. 38). L’examen fonctionnel montre que les milieux incisifs ne concordent ni en relation centrée, ni en position de repos, ni en bouche grande ouverte.

Au niveau de l’examen endobuccal, on note la déviation du milieu incisif inférieur à gauche, une classe I canine et molaire à droite et une classe II canine et prémolaire à gauche de 4 mm. Il s’agit d’une déviation squelettique du milieu incisif inférieur de 3 mm à gauche (^fig. 39 à ⁴¹).

On a eu recours à un traitement orthodontique avec extraction de 14, 44 et 26 (36 absente). La correction des milieux incisifs a été effectuée par l’utilisation d’élastiques intermaxillaires croisés : tractions intermaxillaires de classe III côté droit et tractions intermaxillaires de classe II côté gauche (^fig. 42 à ⁴⁴). C’est une thérapeutique orthodontique de rattrapage occlusal sans correction squelettique par la réalisation des compensations dento-alvéolaires car le décalage squelettique est minime (inférieur à 4 mm) (^fig. 45 à ⁵¹).

Conclusion

Les déviations des médianes incisives représentent une dissymétrie fréquente en orthodontie qui demande un examen minutieux. L’observation des points interincisifs doit être systématique en relation centrée, en position de repos ainsi qu’en bouche grande ouverte, sans oublier l’observation du trajet de la médiane incisive inférieure pendant la fonction. Cet examen clinique statique et dynamique donne des informations importantes sur l’étiologie de la déviation qui peut être d’origine fonctionnelle, dentaire, articulaire ou squelettique.

Associées à des dysfonctions cranio-mandibulaires, ces déviations suscitent de grandes confusions et encore de nombreuses incertitudes thérapeutiques.

Bibliographie

• [1] Bassigny F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris : Masson, 1983.
• [2] Bardinet M, Boileau MJ. Approche orthodontique des asymétries. Orth Fr 2002 ; 73 : 243-315.
• [3] Deblock L, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 353-367.
• [4] Deblock L, Weisenbach O, David S, Gautier F, Leibundguth I. Diagnostic, traitement et pronostic des latéro-déviations fonctionnelles en période de croissance. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 393-402.
• [5] Planas P. La réhabilitation neuro– occlusale. Rueil-Malmaison : CdP, 2006.
• [6] Moyers RE. Handbook of orthodontics. Chicago : Year Book Medical Publishers Inc, 1988 : 332-431.
• [7] Patti A, Perrier D’Arc G. Réussir les traitements orthodontiques précoces. Paris : Quintessence International, 2003.
• [8] Bazert C, Boileau MJ. Approche étiopathogénique et clinique des asymétries. Orth Fr 2002 ; 73 : 2 : 125-173.
• [9] Deblock L, Groshens-Royer G, Counot-Nouqué C. La déviation des médianes inci sives et les examens téléradiographique. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 407-427.
• [10] Deblock L, Marchal A, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives : démar che clinique. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 616-626.
• [11] Deblock L, Petipas L, Ripplinger JM. Les déviations positionnelles. Rev Orthop Dento Faciale 1998 : 32 : 369-389.
• [12] Deblock L, Petitpas L, Ripplinger JM, Groshens-Royer G. Traitement des déviations positionnelles en période de croissance. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 515-525.
• [13] Deblock L, Petitpas L, Ripplinger JM. Traitement des déviations positionnelles chez l’adulte : présentation d’un cas clinique. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 527-541.
• [14] Deblock L, Ray B, Hueber V, Petitpas L. Diagnostic et traitement des latérognathies mandibulaires légères : les phénomènes de compensation dento-alvéolaire. Rev Ortop Dento Faciale 1998 ; 32 : 555-568.
• [15] Salagnac JM. Latérodysmorphose mandibulaire. Encycl Med Chir 2001 ; 23-472-F-10.
• [16] Ray B, Deblock L, Tosi-Ambert L, Marchal A, Petipas L. Le traitement des dissymétries squelettiques sévères ; Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 573-598.
• [17] Deblock L, Petitpas L. Biomécanique orthodontique et dissymétrie. Rev Orthop Dento Faciale 1998 ; 32 : 601-616.