Quel traitement pour quel type de « dens in dente » ?

Introduction

À propos de dens in dente ou dens invaginatus, la littérature, très abondante, ne relate que des descriptions d’un cas clinique unique et au mieux de 2 ou 3 cas. Aussi bien conduits soient-ils, et avec des résultats probants, ces cas cliniques ne constituent que des « avis d’expert » et ne sont que de très faible niveau de preuve pour de la dentisterie fondée sur la preuve (evidence-based dentistry). De plus, les traitements proposés et réalisés ne donnent pas une vue d’ensemble, et donc pas de stratégie quant à la conduite à tenir.

Nous allons tenter, dans cet article, de monter le niveau de preuve en exposant une série de cas cliniques et des traitements s’y rapportant, réalisés de façon raisonnée.

Grâce au logiciel que nous avons déjà décrit [¹], nous avons pu retrouver les différents cas de dens in dente que nous avons répertoriés (^{tableau 1}).

Étiologie

De très nombreuses étiologies ont été proposées dans le temps : traumatisme, infection, génétique, fusion de 2 germes (pour revue, voir Hülsmann [²]). Celles-ci ne résistent pas aux différents cas observés. Actuellement, et même si elle reste mal connue, l’origine de telles anomalies dentaires est embryologique et survient lors de la formation du germe dentaire par une invagination de la couche épithéliale du bourgeon à l’intérieur du corps de la dent. Cette invagination peut être modérée et rester confinée à l’intérieur de la couronne, ou bien elle peut se poursuivre à tous les niveaux et jusqu’à l’apex, en créant un système canalaire d’une grande complexité. C’est pourquoi on l’appelle parfois « dent à l’intérieur d’une dent ». Au niveau coronaire, l’invagination forme une épaisseur d’émail qui se projette dans la pulpe. L’invagination est habituellement reliée à l’extérieur de la dent par un tout petit pertuis qui est classiquement ouvert dans la zone cingulaire. Le pertuis, peu ou pas minéralisé, permet un passage des fluides et/ou des bactéries à l’intérieur de la cavité pulpaire, d’où la nécrose, même en l’absence de carie, et les complications en résultant.

Prévalence

La littérature médicale décrit des dens in dente pour toutes les dents, mais elles se rencontrent le plus souvent sur les incisives latérales maxillaires chez les femmes avec une relative fréquence d’atteinte bilatérale [²]. Notre modeste échantillon de 30 dens in dente confirme cette importante prévalence des incisives latérales maxillaires (25/30, soit 83 %), avec une prédominence de 22 (19/25, soit 76 %, des incisives latérales maxillaires et 19/30, soit 63,33 % des dents de notre échantillon), et cette atteinte majoritaire du sexe féminin (21/30, soit 70 %). En revanche, un seul sujet présente une atteinte bilatérale.

La fréquence d’apparition décrite dans la littérature médicale varie de 0,04 à 10 % [²]. Ce très grand écart entre ces deux extrêmes fait perdre toute signification à ces valeurs. De même, nos observations n’ont pas de valeur objective. En effet, notre exercice limité à l’endodontie a tendance à concentrer ce type d’anomalie et, donc, le pourcentage de telles dents sur le total des dents traitées ne reflète certainement pas celui de la population générale.

Classification

Plusieurs classifications ont été proposées. Celle d’Oehlers en 1957 [³] reste la plus communément admise. Elle présente trois types de dens invaginatus :

• type I, l’invagination se terminant en cul-de-sac confiné à la couronne (^fig. 1) ;

• type II, la dent invaginée s’étend en dessous de la jonction amélo-cémentaire mais finit en cul-de-sac (^fig. 2) ;

• type III, l’invagination s’étend dans la racine et débouche de façon latérale sur l’une des parois radiculaires au niveau apical en créant un second foramen (^fig. 3).

Aspects histologiques

En accord avec la littérature anglo-saxonne (pour revue, voir Hülsmann [²]), une publication française réalisée sous la plume de JP. Camus et al. [⁴] dans laquelle les auteurs avaient extrait « l’odontome interne » et en avait réalisé l’examen histologique en MEB et microscopie optique concluait : « Deux tissus durs ont été identifiés, la dentine et l’émail. Leur répartition confirme ce qui avait été pressenti à la lecture du radiogramme, à savoir que l’émail tapisse la lumière centrale de la dens in dente et que la dentine se trouve en périphérie. »

Diagnostic de « dens invaginatus »

Cliniquement, il existe parfois certains signes qui peuvent faire penser à une telle anomalie (dent « dilatée », ou en forme de tonneau, dent conique, cingulum prenant la forme d’une véritable cuspide). Cependant, ils ne sont pas constants et ne permettent pas de poser le diagnostic de dens in dente. Il ne peut se faire, à coup sûr, que par la prise d’une radiographie. Le cliché intrabuccal révèle la présence d’une invagination plus ou moins marquée, mais toujours avec la présence d’une bordure radio-opaque d’émail à l’intérieur de la dent.

La radio panoramique n’a que peu de valeur pour ce diagnostic.

Les examens scanner [⁵] ou, mieux, cone beam CT [⁶] autorisent, sinon une reconstitution tridimensionnelle qui ne présente pas ou très peu d’intérêt diagnostique, des vues dans tous les sens de l’espace : coupes frontales, sagittales et proximales. Celles-ci permettent non seulement de se faire une image mentale de la forme et du volume de la dens in dente mais aussi et surtout montrent à quel niveau l’« odontome interne » est relié aux parois de la dent. Cette connaissance va permettre de définir une stratégie de traitement : élimination totale, partielle ou contournement de l’« odontome interne ».

Une fois le diagnostic de dens in dente réalisé, celui-ci va de pair avec celui de la pathologie pulpaire présente : nécrosée partiellement avec une partie encore vivante, ou totalement avec ou sans complication apicale, présence d’une racine immature associée à un apex ouvert ou non, résorption interne associée, etc.

Traitement des « dens invaginatus »

Historique

La complexité du système canalaire de telles dents est à l’origine, jusqu’au milieu des années 1970, de leur extraction pure et simple. À partir des années 1980, de nombreux endodontistes ont tenté, et réussi à les traiter en combinant un abord classique par voie orthograde et un abord apical par voie chirurgicale. Les années 1990 ont vu l’arrivée massive en endodontie des aides visuelles, avec principalement le microscope opératoire qui permet d’aborder sereinement la complexité du système canalaire et, donc, la réalisation d’actes qu’il était quasiment impossible de faire jusque-là [⁷, ⁸]. L’arrivée concomitante des générateurs ultrasonores à haute fréquence et des inserts de préparation apicale par voie rétrograde ont permis la réalisation des traitements de ces anomalies par microchirurgie endodontique [⁹]. L’amélioration constante des inserts ultrasonores utilisables non plus par voie rétrograde mais par voie conventionnelle a permis, dès le début des années 2000, d’éliminer l’« odontome interne » de la dens in dente [¹⁰] et, donc, à réaliser un traitement endodontique classique : préparation, irrigation et obturation tridimensionnelle, étanche et stable dans le temps, avec pour corollaire la guérison des lésions périapicales existantes.

Traitement en fonction du type

En accord avec la classification d’Oehlers, les trois sous-classes présentent des différences notables qui ont un intérêt thérapeutique. Nous allons les reprendre successivement et allons essayer de donner un canevas de traitement pour chacune d’entre elles (^fig. 4).

Les dens in dente de type I ne présentent pas de difficulté particulière, l’invagination étant confinée au niveau coronaire. La seule problématique est leur diagnostic. Un examen au CBCT (cone beam CT) ne semble pas indispensable. Le traitement se fera par élimination de la projection amélaire, sous aide optique, avec des fraises ou des inserts ultrasonores diamantés. Le reste du traitement se fera en fonction de la pathologie constatée.

Seules les dens in dente de type II présentent réellement ce que nous qualifions d’« odontome interne » (à défaut d’un autre terme) et qui représente véritablement une entité clinique à l’intérieur du canal originel : il n’y a qu’un seul foramen apical principal (il peut y avoir plusieurs foramens secondaires). Le traitement consistera donc en l’élimination totale de cet « odontome interne » par fraisage ou par usure avec des inserts ultrasonores diamantés sous microscope opératoire, bien entendu. Un examen cone beam CT de telles dents paraît actuellement indispensable pour ce type de traitement. En fonction de l’état du développement de la racine (dent immature ou non) et de la pathologie apicale associée ou non, on réalisera un traitement par apexification au MTA® [¹¹].

Les dens in dente de type III présentent, elles, au moins 2 foramens principaux, il n’y a pas d’entité clinique distincte à l’intérieur d’une autre. Il semble y avoir 2 canaux distincts, ou plus, dont l’un est bordé non pas de dentine, mais d’émail sur une partie de sa longueur. Le traitement endodontique consistera, également sous microscope opératoire, à trouver l’entrée du « second canal ». C’est là que réside la principale difficulté. Un examen cone beam CT apportera du confort à l’opérateur mais ne semble pas indispensable pour de telles dents. La question à se poser est la suivante : faut-il éliminer en totalité la couche d’émail bordant le second canal ? Bien souvent, cette épaisseur d’émail ne descend pas très loin dans le canal, son élimination par usure avec des inserts ultrasonores diamantés ne fragilise pas outre mesure la résistance mécanique des parois.

Certains cas de type III se présentent comme 2 racines. Il s’agit en fait de dents fusionnées que l’on peut rapprocher des dens in dente de type III. Il faudra toujours contrôler la vitalité des 2 racines. Il est entendu que si l’une d’elles est vivante, elle doit le rester ! L’autre racine sera traitée en fonction de sa pathologie propre.

Concernant les critères décisionnels du traitement de telles dents, il faut tenir compte du plan de traitement global. Par exemple, chez les enfants présentant des dysharmonies dento-maxillaires, il est préférable d’extraire ces dents à la place de prémolaires saines !

Cas clinique n° 1 : « dens in dente » de type II

Cette jeune fille de 14 ans nous est adressée pour le traitement de la 22. Celle-ci a fait un épisode infectieux les jours précédents. La patiente est sous antibiotique (amoxicilline) depuis 3 jours.

L’examen clinique montre une tuméfaction vestibulaire modérée, des palpations vestibulaire et palatine positives ainsi que des percussions axiale et transversale positives. Le sondage parodontal est normal. La mobilité de la dent est physiologique. La dent est appareillée avec un boîtier et un arc ODF.

L’examen radiographique met en évidence une dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec une importante complication apicale de volume (^fig. 5). On voit parfaitement l’« odontome interne » avec sa couche d’émail à l’intérieur de la couche de dentine. Il semble y avoir une résorption interne à la jonction de l’émail de l’« odontome interne » et de la couche de dentine. L’apex de la dent semble mature.

Toutes ces imprécisions radiographiques font demander un examen complémentaire, à savoir un examen cone beam CT pour déterminer exactement :

• les contacts pariétaux de l’« odontome interne » avec le reste de la dent ;

• l’état d’évolution de l’apex (est-il mature ou non ?) ;

• la taille de la lésion périapicale.

Ces renseignements nous permettent de définir une approche thérapeutique.

La patiente revient quelques jours plus tard avec son examen cone beam CT sur CD-ROM, réalisé avec un appareil Kodak 9000 3D.

Sur l’image extraite (^fig. 6) nous pouvons voir :

• sur la partie en haut à droite, une coupe horizontale qui montre différentes couches concentriques avec, en partant de l’intérieur, un espace libre, une couche plus radioclaire qui correspond à de l’émail, puis une couche de dentine, à nouveau un espace qui correspond à l’espace pulpaire (lequel n’est pas régulier), de la dentine puis le ligament et l’os ;

• sur la partie en bas à droite, une vue proximale (impossible à obtenir sans ce type d’examen) qui montre parfaitement l’« odontome interne » avec ses différentes couches de tissus durs. Nous pouvons apprécier également la taille de la lésion péri-apicale. Celle-ci n’a que très peu détruit la corticale externe d’où l’impression, sur la radiographie classique, d’une lésion beaucoup moins importante qu’en réalité.

Le traitement consistera en l’ablation sous microscope opératoire de l’« odontome interne » comme décrit par Girsch et al. en 2002 [¹⁰].

Après anesthésie de confort, la digue est posée lors de la première séance et l’ouverture cingulaire est réalisée à la fraise d’une boule diamantée (^fig. 7). On retrouve l’aspect en couches concentriques : espace au centre, émail, dentine en périphérie.

L’ablation de l’« odontome interne » est réalisée progressivement avec des inserts diamanté (ET 18 D®, Acteon Satelec) et non diamanté (ET 20®, Acteon Satelec) montés sur un générateur à ultrasons (PMax XS®, Acteon Satelec). Ces inserts vont travailler alternativement à sec et sous irrigation d’eau pour refroidir et rincer les copeaux de tissu dur. Tout le travail est enregistré en vidéo, d’où sont tirées les images cliniques. Cela explique l’aspect un peu flou des photos.

Au bout de 1 heure, la jeune patiente donnant des signes de lassitude et le temps qui lui avait été alloué venant à expiration, il est décidé d’assécher au mieux l’espace nettoyé et de le remplir d’hydroxyde de calcium (Temp Canal®, Pulpdent) (^fig. 8). La dent est refermée avec un IRM® (Dentsply). Un autre rendez-vous est fixé. Il est demandé au confrère orthodontiste de supprimer toute force sur cette dent jusqu’à la guérison osseuse totale.

Lors de la deuxième séance, après anesthésie, pose de la digue et dépose de l’IRM®, l’hydroxyde de calcium est rincé à l’hypochlorite de sodium. On voit bien, sous microscope opératoire, l’espace entre l’odontome interne et les parois dentinaires (^fig. 9). Le travail d’usure continue comme lors de la première séance avec des contrôles radiographiques réguliers (^fig. 10). L’apex semblant être atteint (^fig. 11), une radiographie avec des limes 10/100e est prise (^fig. 12). L’espace est asséché et rempli de nouveau avec de l’hydroxyde de calcium (^fig. 13), la dent refermée à l’IRM®. Un rendez-vous est à nouveau fixé.

La troisième séance voit anesthésie, pose de la digue, dépose de l’IRM®, rinçage de l’hydroxyde de calcium avec beaucoup d’hypochlorite de sodium à 3 % puis essayage du maître-cône (medium, calibré à 70/100^e) dans l’EDTA à 17 % (^fig. 14). Le canal est à nouveau rincé avec de l’hypochlorite de sodium puis asséché avec des pointes de papier stériles (Coarse, Henry Schein). Quatre pointes de gutta medium (Henry Schein) sont légèrement enduites de ciment endodontique (Sealite regular®, Pierre Rolland, Acteon) et thermocompactées ensemble avec un Gutta Condensor® de 70/100^e (Dentsply Maillefer). L’entrée du canal est alors condensée avec un gros fouloir à amalgame et une radiographie de contrôle est prise (^fig. 15). On y peut voir de légers dépassements apicaux de ciment et de gutta (puffs) ainsi qu’une anse latérale obturée à la gutta chaude. Cette anse correspond à un espace pulpaire entre la paroi radiculaire et un morceau d’« odontome interne » qui n’a pas pu être enlevé. Un IRM® est posé. Il est demandé au confrère de réaliser une restauration occlusale étanche. Un rendez-vous de contrôle est donné à échéance de 6 mois.

Le premier contrôle à 6 mois (^fig. 16) montre une guérison quasi complète de la lésion apicale. Il est demandé à la patiente de bien vouloir refaire un examen cone beam CT de contrôle (^fig. 17). Celui-ci montre effectivement la guérison quasi totale de la lésion apicale, 3 sorties foraminales objectivées par des puffs de gutta et le petit diverticule obturé.

Le deuxième contrôle à 1 an (^fig. 18) montre une guérison parfaite de l’os périradiculaire. Le traitement orthodontique peut être repris.

Le troisième contrôle à 20 mois (^fig. 19) montre la dent en cours de traitement ODF et une bonne stabilité osseuse.

Le quatrième contrôle à 30 mois (^fig. 20) montre une parfaite stabilité de la cicatrisation osseuse dans le temps, le traitement ODF a été terminé entre-temps.

Un cinquième et dernier contrôle à 38 mois (^fig. 21) ne présente aucun problème. Il est décidé avec la patiente et ses parents d’arrêter les contrôles radiographiques.

Cas clinique n° 2 : « dens in dente » de type II avec apex immature

Il s’agit d’une jeune fille de 18 ans en bonne santé générale qui nous est adressée pour traitement de la 11 présentant une tuméfaction vestibulaire. Elle est sous traitement par antibiotique depuis 8 jours. L’examen clinique montre des palpations vestibulaire et palatine positives ainsi que des percussions axiale et transversale positives, le sondage parodontal est normal ainsi que la mobilité. Le test au froid est négatif.

L’examen radiographique met en évidence une dens in dente de type II nécrosée en catégorie IV de Beaume avec complication apicale de taille importante (^fig. 22). On voit parfaitement l’« odontome interne » avec sa couche d’émail à l’intérieur de la couche de dentine. L’apex de la dent semble immature. Comme pour le cas précédent, un examen cone beam CT est demandé pour les mêmes raisons.

Le traitement envisagé est l’élimination de l’« odontome interne » et l’apexification au MTA®. Il va se dérouler selon le même protocole que précédemment : élimination de l’« odontome interne » (^fig. 23 et ²⁴), mise en place d’hydroxyde de calcium (^fig. 25) laissé en place pendant 4 semaines, obturation au ProRoot® MTA (Maillefer) de tout l’espace canalaire avec un léger dépassement (involontaire) du matériau (^fig. 26).

Les contrôles radiographiques ont lieu à 5 mois (^fig. 27), 11 mois (^fig. 28), 17 mois (^fig. 29) et 25 mois (^fig. 30). On note une parfaite guérison osseuse de la lésion apicale et sa stabilité dans le temps.

Conclusion

La complexité extrême des dens in dente les a fait classer en trois types. Si leur étiologie et leur prévalence restent mal connues, leur diagnostic est exclusivement fondé sur un examen radiographique simple (cliché rétroalvéolaire). D’autres examens complémentaires (cone beam CT) sont parfois nécessaires. Leur traitement se fait en fonction du type : élimination de la projection interne, traitement des canaux selon la pathologie endodontique (dent nécrosée, apex ouvert…) ou, en dernier recours, extraction.

Bibliographie

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