Reconstitutions corono-radiculaires : la saga de la fibre se poursuit

Il est maintenant clairement établi qu’il existe un arbre décisionnel permettant de poser l’indication d’une reconstitution corono-radiculaire (RCR) coulée ou foulée, avec des ancrages métalliques ou fibrés, et ce sans faire appel à un geste systématique et répétitif dénué d’une indication précise [¹, ²]. Grâce aux innovations techniques qu’a connues l’odontologie ces dernières années, il est permis de réaliser des séquences cliniques en « un temps » qui aboutissent au « rétablissement du volume coronaire manquant en préservant le maximum de substance dentaire avec un biomatériau qui possède une résistance mécanique adaptée aux contraintes, et qui peut se lier aux substances dentaires résiduelles ». Cela s’explique grâce aux propriétés mécaniques de la dent dépulpée qui sont connues [³, ⁴], à l’amélioration des connaissances dans le domaine de l’adhésion aux tissus dentaires [⁵], aux performances en termes d’adhérence des produits d’assemblage quand ils sont bien mis en œuvre et à la meilleure maîtrise des risques d’échecs lorsque l’on prend en compte l’analyse des données de santé publique [⁶, ⁷].

Les tenons fibrés existent maintenant depuis le début des années 1980. Il en existe beaucoup et il est possible de les classer en fonction de leur forme (cylindrique, cylindro-conique, double conicité) et de leur composition chimique (fibres de verre ou de quartz, voire de polyéthylène enrobées dans une matrice de composition variable, organique, époxyde, polyester de vinyle ou encore uréthane) [⁸]. Les propriétés mécaniques de ces tenons sont fonction de ces fibres tendues, noyées dans la matrice résineuse, qui leur confèrent un caractère anisotropique qui fait que, lorsqu’une contrainte de 30° leur est appliquée, leur module d’élasticité va se rapprocher de celui de la dentine, contrairement aux tenons métalliques qui sont isotropes [⁹].

La société Dentsply commercialise depuis plusieurs années des tenons en fibre de quartz destinés à réaliser des reconstitutions corono-radiculaires foulées. En 2008, elle présentait le concept de la Solution Complète 33 (^fig. 1), comportant tous les biomatériaux et accessoires nécessaires à la réalisation d’une reconstitution corono-radiculaire foulée en un seul temps avec collage de l’ancrage radiculaire [¹⁰] :

 un système adhésif complet (XP Bond®) associé à un gel de mordançage (DeTrey® Conditioner 36), un activateur (Self Cure Activator), des tips applicateurs (Composibrush) et un godet permettant le mélange en quantités égales de l’adhésif et de l’activateur ;

• des tenons de différents diamètres en fibre de quartz enrobée dans une matrice époxy conférant à cet ancrage un aspect translucide intéressant sur le plan esthétique, le DT Light post® ;

• des matrices Accor en polycarbonate ;

• un composite, le Core.X™ Flow, constitué de deux composants (une base et un catalyseur) qui, une fois mélangés, forment un matériau composite résine dual cure, hautement chargé, permettant la reconstitution de moignons et le scellement adhésif de l’ancrage radiculaire.

Le Core.X™ Flow ( ^fig. 2), dont la teinte est proche de celle de la dentine, est conditionné en seringues automélangeuses, ce qui facilite sa mise en place tout en limitant le gaspillage de produit. Il est à base de résine uréthane biocompatible et comprend des charges à base de verre de baryum, un photo-initiateur à base de camphoroquinone, des photo-accélérateurs, du dioxyde de silicium et du peroxyde de benzoyle.

De façon générale, les principaux échecs cliniques des reconstitutions corono-radiculaires foulées résident dans le décollement de ces tenons et de nombreuses expériences étudient les voies d’amélioration de l’adhérence des différentes interfaces concernées dans l’assemblage : tenon/système de collage, système de collage/dentine radiculaire [¹¹].

L’une des améliorations de ces tenons a consisté à silaner leur surface industriellement, afin de renforcer leur adhérence à la dentine radiculaire dont on connaît la complexité [¹²]. Ainsi, la société Dentsply a proposé les tenons DT Light®SL. Ils sont préconditionnés par couplage tribo-chimique et sont ainsi enduits d’une couche de silicate et silane. Ce procédé est fondé sur des liaisons chimiques covalentes et hydrogènes avec les sites O-H du verre inorganique. Le silane augmente la mouillabilité de surface du tenon, ce qui améliore le contact entre les substrats [¹³, ¹⁴].

La saga des tenons fibrés continue avec la mise sur le marché par la société Dentsply des tenons DT LIGHT ILLUSION®SL (^fig. 3 et ⁴).

Ce sont des tenons fibrés confectionnés, comme leurs prédécesseurs. Ils possèdent [¹⁴, ¹⁵] :

• une double conicité, qui leur permet une meilleure adaptation au canal radiculaire et une distribution des charges améliorée grâce à leurs 2 cônes de stabilisation. Selon le fabricant, elle est de 2 % dans la partie inférieure et de 6 % dans la partie supérieure, pour une longueur totale de 20 mm ;

• une matrice en résine époxyde qui enrobe des fibres de quartz, mais avec, de surcroît, la particularité de présenter, à température ambiante, une couleur caractéristique de leur diamètre, couleur qui disparaît une fois l’assemblage réalisé au niveau de la reconstitution corono-radiculaire [¹⁶, ¹⁷] ;

• une fine couche de silane sur leur surface, recouverte par une pellicule protectrice de MMA (polymère). Cette dernière a une fonction de protection et de conservation entre les phases de fabrication et d’utilisation. L’avantage de cette couche c’est qu’après polymérisation, le composite de collage et cette pellicule forment une seule et même entité chimique, contribuant à une amélioration de la cohésion au tissu dentinaire.

Ces tenons sont disponibles en 4 dimensions et chaque taille est classée en fonction de sa couleur visible à température ambiante (codage des dimensions) : le tenon gris est celui qui a le plus petit calibre, le bleu le plus gros. Les tenons rouges et jaunes ont des dimensions intermédiaires. Les forets destinés à la préparation canalaire, calibrés à chaque tenon, sont eux aussi codés par leur couleur correspondante.

En ce qui concerne leurs propriétés mécaniques, les tenons DT LIGHT ILLUSION®SL ont un module d’élasticité de 15 GPa, proche de celui de la dentine qui est de 13 GPa. Cette propriété va diminuer considérablement les fractures radiculaires par rapport à des tenons métalliques (par exemple, l’élasticité des tenons en alliage non précieux ou en titane est de 100 GPa) en permettant une meilleure répartition des contraintes au sein de la structure dentaire résiduelle.

Leur résistance au cisaillement est d’environ 67 MPa, leur résistance à la flexion de 1 630 MPa et leur contrainte à la rupture en traction d’environ 2 050 MPa [¹⁸].

Le rapport matrice/fibres joue un rôle prépondérant dans les propriétés mécaniques des tenons et influence donc la pérennité du dispositif en bouche. Grâce à une différence de module d’élasticité entre les fibres et la matrice, les contraintes au sein du tenon, au niveau de l’interface de ces deux composants, se propagent le long de la surface des fibres. Afin d’obtenir un effet de renfort par les fibres, ces dernières doivent posséder un module de flexion plus important que celui de la matrice [⁹].

En ce qui concerne leurs propriétés chimiques, les tenons DT LIGHT ILLUSION®SL ont une opacité radiographique améliorée. Les fibres radio-opaques contiennent un oxyde métallique, notamment de la zircone.

Ces tenons colorés présentent trois avantages :

• le code couleur facilite l’identification du tenon car, d’un simple coup d’œil, le praticien est en mesure d’établir l’association entre le foret, le tenon et le diamètre choisi ;

• la couleur disparaît en milieu buccal, évitant ainsi toute coloration au travers d’une couronne en céramique ;

• la couleur peut réapparaître sous certaines conditions thermiques, pour favoriser la localisation du tenon et, ainsi, en faciliter la dépose en cas de réintervention. Il est possible de lui rendre sa couleur en refroidissant la partie supérieure de la dent au moyen, par exemple, d’un jet de fluide froid (air ou eau).

D’où provient cette coloration ? Lors de la fabrication des tenons, des produits thermochromes sont introduits dans la matrice. Les tenons sont colorés en dessous d’une température seuil et la perdent au-dessus de cette température. Le changement de couleur est donc réversible.

Ces pigments sont préférentiellement enrobés dans des capsules, dont l’enveloppe est constituée d’un matériau biocompatible, de résine acrylique. Cela leur permet d’être stables chimiquement et les préserve d’un contact direct avec la matrice résineuse.

Ces produits thermochromes doivent être introduits en quantité suffisante pour permettre l’identification aisée des tenons mais pas en trop grande proportion non plus afin de ne pas opacifier ces derniers, ce qui pourrait nuire à la transmission des rayons lumineux de la lampe à photopolymériser ou modifier les propriétés mécaniques des tenons.

De ce point de vue, l’adjonction de pigments thermochromes au sein du tenon n’entraînerait pas de modification. Même si la transmission de la lumière est diminuée dans des proportions significatives, la polymérisation serait totale pour un tenon de 16 mm de longueur, ce qui correspond sensiblement aux longueurs utilisées dans les reconstitutions corono-radiculaires [¹⁶ -¹⁸].

En principe, la teneur en produits thermochromes est comprise entre 0,1 et 1 % en poids de la matrice et/ou entre 0,02 et 0,2 % en poids du tenon.

Pour les tenons DT LIGHT ILLUSION®SL, la température seuil de perte de couleur est de 29 °C.

Le procédé de fabrication se fait par pultrusion d’un jonc, destiné à constituer par usinage un tenon dentaire en matériau composite de fibres longues noyées dans une matrice de résine, lequel contiendra en outre au moins un produit de type thermochrome enfermé dans des microcapsules. La température à laquelle est conduite la pultrusion doit être inférieure à la température de fusion des microcapsules, soit 200 °C.

L’utilisation dans le domaine dentaire de ces pigments thermochromes a déjà été observée pour les ciments dentaires destinés à assurer la fixation des inlays, des couronnes ou des bridges. Au cours du scellement, le ciment est coloré afin de repérer d’éventuels débordements et retrouve par la suite une teinte blanc cassé invisible sous la couronne.

De même pour les scellements de sillons, l’étalement est facilité par un composite coloré qui perdra sa couleur une fois photopolymérisée [¹⁸].

Un autre domaine de la dentisterie dans lequel on relève de grandes avancées est celui de l’empreinte optique. Que ce soit la méthode par contact mécanique, qui utilise un palpeur (Procera®, DCS Titan ; Celay®, Cadium®), ou celle dite optique (Lava®, Cerec®, Itero®), ces techniques aboutissent à la numérisation des formes dentaires. Il est alors possible, par traitement informatique, de stocker, reproduire, analyser et modifier ces empreintes virtuelles [¹⁹].

Nous proposons ici de rejoindre ces deux avancées de dentisterie, au travers de deux cas cliniques simples, qui montrent qu’il devient possible au cours d’une même séance de faire la reconstitution corono-radiculaire d’une dent et, par conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) directe, de fabriquer l’élément prothétique directement au fauteuil par le praticien.

Les tenons utilisés sont les nouveaux tenons en fibres de verre DT LIGHT ILLUSION®SL de chez Dentsply avec le kit SC33. La prise d’empreinte optique et la réalisation des éléments prothétiques se feront grâce au système Cerec utilisant la caméra CAD/CAM et la version 3.85 du logiciel Cerec avec une unité de production associée qui fabrique la pièce prothétique à partir de blocs de céramique IPS e.max CAD (disilicate de lithium, Ivoclar Vivadent).

Cas clinique n° 1

Il s’agit de reconstruire la 26 qui nécessite une reconstitution corono-radiculaire suivie d’une couronne (^fig. 5). L’obturation temporaire est déposée et la dent est préparée en vue de réaliser une couronne céramique par CFAO.

Les parois résiduelles sont suffisantes en nombre, épaisseur et hauteur pour une reconstitution corono-radiculaire foulée (^fig. 6).

Le champ opératoire est posé, la séquence des forets pour réaliser le logement canalaire est passée (Gates puis forets calibrés) (^fig. 7 et ⁸). L’ancrage est essayé dans son logement. À température buccale, il est transparent (^fig. 9), l’effet de refroidissement par l’eau le fait changer de couleur (^fig. 10) et, par séchage, l’effet est réversible, le tenon redevient transparent (^fig. 11). Le tenon est ensuite sectionné à la bonne hauteur (^fig. 12).

Les tissus dentaires coronaires et radiculaires sont traités avec de l’acide phosphorique (^fig. 13) qui est ensuite soigneusement rincé, étape suivie d’un séchage sans déshydratation (^fig. 14) et de la mise en place de l’adhésif XP Bond® avec son activateur (^fig. 15). Une fois la matrice Accor mise en place, le Core.X™ Flow peut être facilement injecté dans le canal grâce à l’embout prévu à cet effet (^fig. 16) puis le tenon est inséré dans son logement (^fig. 17). Afin d’optimiser l’assemblage au niveau de la dentine radiculaire à ce stade, le tenon est photopolymérisé car ses propriétés photoconductrices permettent de conduire la lumière au niveau radiculaire (^fig. 18) ; il est ensuite totalement recouvert par le composite et le tout est à nouveau photopolymérisé.

Une fois la matrice Accor déposée, la préparation coronaire est terminée en vue de la réalisation de la coiffe (^fig. 19).

Pour réaliser l’empreinte optique, les tissus, la préparation ainsi que les dents collatérales et antagonistes doivent présenter des propriétés optiques de « réflexion spéculaire pure ». Elles sont recouvertes d’une poudre de dioxyde de titane qui amplifie le signal optique reçu par la caméra 3D et limite les interférences (^fig. 20) [²⁰]. Trois séries d’empreintes optiques sont réalisées (la dent préparée et ses collatérales, les antagonistes, les dents en occlusion en vue vestibulaire). Le logiciel Cerec corrèle les trois séries d’empreintes afin d’obtenir le modèle de travail numérique en 3 dimensions (^fig. 21 et ²²). Grâce au mode « biogénérique », le logiciel construit la couronne à partir d’une base de données morphologiques tout en prenant en compte la dent préparée ainsi que l’antagoniste préenregistrée. Grâce à la palette d’outils du logiciel, il est possible d’apporter les modifications qui pourraient s’avérer nécessaires [²¹].

Une fois l’ensemble validé, l’unité d’usinage est lancée. Après fabrication assistée par ordinateur, la couronne brute d’usinage, précristallisée (couleur bleue), est essayée en bouche (^fig. 23). La couronne précristallisée est maquillée (applications des « glaçures, shades et stains ») (^fig. 24). Elle est ensuite passée au four céramique (^fig. 25) pour obtenir la cristallisation et le glaçage terminaux (^fig. 26).

Ce matériau ne nécessitant pas de préparation de surface, l’assemblage est réalisé avec un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) du type Fuji I® (^fig. 27 et ²⁸).

Cas clinique n° 2

Le cas clinique n° 2 illustre l’utilisation d’un tenon fibré DT ILLUSION®SL de couleur jaune. La dent 36 après dépulpation (^fig. 29) nécessite, compte tenu du volume de perte de substance, d’être restaurée par tenon et couronne. Après dépose de l’obturation temporaire, le nombre de parois est suffisant pour envisager une reconstitution coronaire foulée (^fig. 30). Une importante lésion cervicale d’usure sur la face vestibulaire amènera à réduire considérablement l’épaisseur de cette paroi après restauration. Le logement canalaire du tenon est réalisé dans les mêmes conditions que pour le cas précédent. Un tenon de couleur jaune est essayé et calibré en hauteur, on note sa couleur quasi transparente à température buccale (^fig. 31). La restauration corono-radiculaire foulée est réalisée selon le même protocole que pour le cas clinique n° 1. Le tenon est enfoui dans le composite Core.X™ Flow et est quasiment invisible (^fig. 32). L’apport d’eau (baisse de température) active les pigments thermosensibles et la couleur jaune apparaît nettement (^fig. 33 et ³⁴).

Dans la même séance, la préparation en vue de réaliser une couronne par CFAO est terminée (^fig. 35).

Après prise d’empreinte optique avec le logiciel Cerec, la couronne à base de disilicate est fabriquée par FAO et essayée en bouche (^fig. 36) avant d’être maquillée et de subir sa cuisson et son glaçage terminal (^fig. 37) pour être assemblée en bouche (^fig. 38).

Conclusion

Les reconstitutions corono-radiculaires foulées font partie de notre plateau thérapeutique moderne et, comme toute technique de pointe, ne cessent d’évoluer. Les évolutions, des tenons en fibre de carbone aux fibres de verres silanées et, maintenant, thermosensibles, vont vers une optimisation de l’utilisation de ces tenons en alliant les performances biomécaniques, adhésives et esthétiques. Grâce au code couleur des tenons DT ILLUMINE®SL, l’identification de leur diamètre se trouve facilitée, même si on regrette le « stop » de leurs prédécesseurs qui facilitait leur calibration avant de les couper. Un autre avantage de ces tenons thermosensibles réside dans leur repérage dans la masse du composite si leur dépose devient nécessaire.

Enfin, cette technique directe associée à la CFAO prouve qu’il est maintenant possible, en une seule séance, de réaliser la reconstitution corono-radiculaire ainsi que l’élément prothétique et son assemblage. Certes, le coût d’acquisition d’un système de CFAO reste important, mais sa démocratisation associée au gain de temps et à la diminution des frais de laboratoire laisse penser que le type d’acte qu’il permet trouvera très vite toute sa place dans nos traitements quotidiens.

Bibliographie

• [1] Laplanche O, Leforestier E, Medioni E, Bolla M. Les reconstitutions corono-radiculaires : principes généraux et critères de décision. Stratégie prothétique 2008;8:1-14.
• [2] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Indications et contre-indications des reconstitutions corono-radiculaires préprothétiques coulées et insérées en phase plastique. Paris : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, 2003.
• [3] Papa J, Cain C, Messer HH. Moisture content of vital vs endodontically treated teeth. Endodont Dent Traumatol 1994;10:91-93.
• [4] Pierrisnard L, Bohin F, Renault P, Barquins M. Corono-radicular reconstruction of pulpless teeth : a mechanical study using finite element analysis. J Prosthet Dent 2002;88:442-448.
• [5] Mazzitelli C, Magni E, Radovic I, Papacchini F, Goracci C, Ferrari M. The adhesion between FRC posts and resin core materials following different treatments of the post surface. Int Dent J 2007;9:30-40.
• [6] Bolla M, Muller-Bolla M, Borg C, Lupi-Pegurier L, Laplanche O, Leforestier E. Root canal posts for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004623.
• [7] Al-Ansari A. Which type of post and core system should you use ? Evid Based Dent 2007;8:42.
• [8] Lambjerg-Hansen H, Asmussen E. Mechanical properties of endodontic posts. J Oral Rehabil 1997;24:882-887.
• [9] Le Bell-Rönnlöf AM. Fibre-reinforced composites as root canal posts. Turku : Turun Yliopisto, 2007.
• [10] Leforestier E, Laplanche O, Bolla M, Cheleux N. « Solution complète 33 » ou tout pour la reconstitution corono-radiculaire de la dent dépulpée. Clinic 2008; 29:233-242.
• [11] Prisco D, De Santis R, Mollica F, Ambrosio L, Rego S, Nicolais L. Fiber post adhesion to resin luting cements in the restoration of endodontically treated teeth. J Oper Dent 2003;28:515-521.
• [12] Bouillaguet S, Troesch S, Wataha JC, Krejci I, Meyer JM, Pashley DH. Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin, Dent Mater 2003;19:199-205.
• [13] Gorracci C, Raffaelli O, Monticelli F, Balleri B, Bertelli E, Ferrari M. The adhesion between prefabricated FRC posts and composite resin cores: microtensile bond strength with and without post silanization. Dent Mater 2005;21: 437-444.
• [14] Cheleux N. Étude in vitro de l’interface tenons fibrés-systèmes adhésifs. Apport de différents conditionnements physico-chimiques de surface. Évaluation du comportement en flexion des tenons fibrés. Thèse d’université. Université de Toulouse, 2008.
• [15] Ceretti L. Étude de l’adhérence des tenons DT Light SL® dans les techniques des RCR foulées. Thèse de doctorat en chirurgie dentaire. Université de Nice, 2010.
• [16] Chu Manh-Quynh. Tenon dentaire coloré. European Application Publication (source : EPO) 2007;EP 1776933 A1. http://ip. com/patapp/EP1776933A1
• [17] https://data.epo.org/publication-server/rest/v1.0/publication-dates/20080130/patents/EP1776933NWB1/document.pdf
• [18] Edelhoff D, Marx R. Adhäsive Retention glasfaserverstärkter Wurzelkanalstifte mit temperaturabhängiger Farbkodierung. Dtsch Zahnärztl 2010;65:148-155.
• [19] Duret F, Pélissier B. Différentes méthodes d’empreinte en CFAO dentaire. Encycl Med Chir (Elsevier Masson SAS), Odontologie 2011;23-275-D-10.
• [20] Cazier S, Chieze JB, Hrycenko MA. Place de la CFAO directe en omnipratique, inlay onlay. Real Clin 2009;4:219-230.
• [21] Chieze JB, Cazier S, Moussaly C. Place de la CFAO directe en omnipratique quadrant, couronne, facette. Real Clin 2009;4:231-242.