Les empreintes en prothèse fixée : choisir le bon matériau à chaque étape

La plupart des praticiens décrivent l’empreinte comme l’étape la plus stressante d’une restauration prothétique, du fait de sa technicité et des propriétés inhérentes à chaque matériau. C’est une des raisons pour lesquelles beaucoup d’entre eux utilisent de façon systématique une seule technique « passe-partout », sans avoir analysé les objectifs précis de l’empreinte.

En effet, celle-ci doit enregistrer précisément les préparations et leurs limites cervicales, la surface dentaire sous-jacente à la limite prothétique, les dents adjacentes et leur surface occlusale ainsi que l’environnement parodontal (gencive marginale, crêtes édentées…).

Or, les manœuvres d’accès aux limites cervicales et les étapes de préparation du modèle de travail au laboratoire modifient ou effacent l’intégrité dento-parodontale. Ainsi, même si une empreinte sectorielle peut trouver son indication dans quelques cas précis, une ou plusieurs empreintes globales sont impératives pour enregistrer à la fois les tissus durs (dentaires) et les tissus mous (parodontaux) [¹].

Matériaux d’empreinte utilisés en prothèse fixée

Les matériaux d’empreinte utilisés en prothèse fixée [²] sont élastiques et répartis en 2 familles : les hydrocolloïdes et les élastomères.

Hydrocolloïdes

Les hydrocolloïdes, polysaccharides extraits d’algues marines, sont composés de 2 groupes : les hydrocolloïdes réversibles et irréversibles (ou alginates). Ce sont des matériaux hydrophiles, très précis (de 15 à 30 ìm) et de faible viscosité, donc peu compressifs. Ils ont cependant, du fait de leur forte proportion hydrique, de faibles propriétés mécaniques (résistance au déchirement) et une mauvaise stabilité dimensionnelle dans le temps qui impose une coulée rapide de l’empreinte. Ces caractéristiques physico-chimiques réduisent leurs indications :

• les alginates sont ainsi recommandés ou indiqués lors d’empreintes préliminaires pour modèles d’études, pour la réalisation de porte-empreintes individuels, de cires de diagnostic (wax-up) ou de modèles antagonistes ;

• les hydrocolloïdes réversibles sont réservés, quant à eux, aux cas de prothèses fixées avec des limites juxtagingivales ou supragingivales. Ils présentent en effet de faibles propriétés mécaniques, il faut donc veiller à ne pas avoir, dans la zone d’empreinte, des volumes en forte contre-dépouille, comme des dents collatérales fortement versées ou des exostoses (risque de déchirement).

La difficulté de mise en œuvre, l’obligation d’une coulée immédiate et les indications limitées des hydrocolloïdes réversibles font qu’ils sont progressivement abandonnés au profit des élastomères [³].

Élastomères

Les élastomères sont des caoutchoucs synthétiques composés de 4 groupes : les polysulfures, les silicones réticulant par condensation (silicones C), les silicones réticulant par addition (silicones A ou polyvinyles siloxanes) et les polyéthers. Du fait de l’hydrophobie relative des polysulfures et des silicones réticulant par condensation, les élastomères utilisés en prothèse fixée se limitent aux silicones A et aux polyéthers.

Ils ont en commun de très bonnes propriétés mécaniques, une grande stabilité dimensionnelle et une grande précision d’enregistrement (de 10 à 50 µm).

Silicones réticulant par addition

Les silicones réticulant par addition proposent une large gamme de viscosités permettant de s’adapter aux différentes techniques d’empreinte (wash technique, double mélange, technique monophase). L’utilisation d’automélangeurs permet de normaliser la qualité du matériau, de supprimer les additifs huileux hydrophobes qui facilitent le malaxage manuel, de gagner du temps et de contrôler la quantité de matériau nécessaire [⁴].

Leur hydrocompatibilité peut être améliorée par l’application de surfactants qui abaissent la tension superficielle et permettent un meilleur étalement du matériau [⁵].

En fonction de la proportion de charges (qui augmentent la viscosité) par rapport aux plastifiants (qui la diminuent), on peut déterminer 6 viscosités différentes :

• très haute viscosité (putty hard) ;

• haute viscosité (putty soft) ;

• viscosité lourde (heavy) ;

• viscosité moyenne (regular) ;

• basse viscosité (light) ;

• très basse viscosité (extra-light).

Le choix des viscosités est primordial en fonction des objectifs de compression recherchés et de la technique utilisée (un ou plusieurs temps, utilisation d’un porte-empreinte individuel…).

Pour une empreinte en « double mélange », le matériau pousseur et le matériau injecté sur les préparations doivent être proches en viscosité afin d’obtenir une pression harmonieuse sur les tissus (par exemple association putty soft/regular ou heavy/light). La trop grande différence de viscosité peut entraîner des phénomènes de tirage, de fermeture du sulcus et de manques de matériau fluide par « expulsion », donc une perte de précision [³].

Pour une empreinte en wash technique, les viscosités doivent au contraire être les plus éloignées possible afin d’éviter les déformations élastiques du matériau rebasé et d’obtenir une compression maximale. Le choix devra donc se porter sur un duo putty hard/light ou putty soft/extralight en fonction des facteurs parodontaux (parodonte fin ou épais) et de l’enfouissement des limites des préparations. Au niveau de la première empreinte avec le putty ou le putty soft, la réalisation d’évents ainsi que l’élimination des languettes interdentaires et des contre-dépouilles participent également à la diminution de cette déformation élastique [³].

Polyéthers

Les polyéthers présentent, quant à eux, un caractère hydrophile et sont peu compressifs. Ils existent également en différentes viscosités mais la différence de viscosité n’étant pas significative, ils trouvent plutôt leur intérêt en technique monophasée, avec un porte-empreinte plein, individualisé ou non.

Leur caractéristique principale est la thixotropie, c’est-à-dire la capacité de changer de viscosité sous la contrainte de pression ou de vibration.

Leur très grande rigidité après la prise contre-indique leur utilisation dans les cas de parodonte réduit. De même, la présence de fortes contre-dépouilles au niveau de l’arcade enregistrée (versions dentaires très importantes, intermédiaires de bridge, vestibule en contre-dépouille) impose au préalable le comblement de ces contre-dépouilles à l’aide de pansement provisoire ou de cire.

Enfin, il est à noter que, quels que soient les matériaux et les techniques employés, le facteur primordial de réussite de l’empreinte reste le respect du temps de travail et du temps de prise selon les recommandations du fabricant.

Étapes d’empreinte pour 4 matériaux d’empreinte

L’empreinte est un moyen de transfert d’un certain nombre de données cliniques au laboratoire de prothèses. Elle doit permettre d’enregistrer parfaitement :

• la situation clinique initiale afin d’obtenir des modèles d’étude, des cires de diagnostic, des prothèses transitoires ou des porte-empreintes individuels. Il s’agit de l’empreinte préliminaire ;

• les tissus durs (dentaires), représentés par les limites périphériques de la préparation, la surface dentaire sous-jacente à la limite prothétique, les dents adjacentes ;

• les rapports occlusaux, c’est-à-dire les surfaces occlusales de l’arcade et de son antagoniste, mais aussi pouvoir être un élément d’interposition entre les arcades (enregistrement en mordu) ;

• les tissus mous (parodontaux), représentés par la gencive marginale en position non défléchie et l’émergence parodontale des dents collatérales.

Il est difficilement envisageable d’obtenir l’intégralité de ces enregistrements avec une seule et unique empreinte ou un seul et unique matériau, d’autant que chaque élément enregistré présente ses propres caractéristiques de dureté, mouillabilité et dépressibilité.

Ainsi, il convient de déterminer, pour chaque phase thérapeutique, les objectifs à atteindre pour l’empreinte avant de choisir le meilleur matériau et la meilleure technique en fonction des critères cliniques.

Cas clinique (fig. 1à 25)

Un cas clinique représentant la réalisation étape par étape de 4 couronnes céramo-céramiques (^fig. 24) servira d’illustration clinique du choix de la technique et du matériau d’empreinte.

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Empreinte préliminaire

L’empreinte préliminaire est la première étape du traitement prothétique. Elle permet d’obtenir les modèles d’étude indispensables à la planification du traitement (^fig. 12) et peut servir ensuite à l’élaboration de cires de diagnostic (wax-up) puis de prothèses transitoires (^fig. 3 à ⁵).

Elle a 3 objectifs :

• enregistrement de l’intégralité des surfaces dentaires, de la gencive marginale et des crêtes édentées ;

• facilité de réalisation ;

• rapidité.

Ses critères de réussite sont constitués par :

• l’enregistrement de l’intégralité des structures gingivo-dentaires et ostéo-muqueuses ;

• l’absence de bulles et/ou de manques ;

• l’absence de contacts avec le porte-empreinte ;

• le soutien du matériau par le porte-empreinte ;

• l’absence de décollement du matériau du porte-empreinte.

Pour un choix idéal :

• les empreintes préliminaires doivent être rapides et économiques. Les hydrocolloïdes irréversibles (alginates) sont donc les matériaux de choix à condition d’être coulés rapidement (dans les 24 heures) ;

• ils sont utilisés avec un porte-empreinte du commerce, perforé ou non, mais toujours enduit d’adhésif ;

• l’application d’alginate au doigt sur les dents peut éviter la formation de bulles au niveau des faces occlusales (^fig. 2 et ¹¹) ;

• en revanche, lorsque plusieurs modèles doivent être issus d’une seule empreinte préliminaire (par exemple pour la réalisation simultanée de prothèses transitoires), il est préférable d’utiliser un matériau plus résistant au déchirement. Les silicones par addition donnent alors d’excellents résultats.

Empreinte des tissus dentaires

L’empreinte des tissus dentaires en prothèse fixée doit enregistrer l’intégralité des préparations ainsi que les 3 ou 4/10 de mm non préparés au-delà de la limite de préparation (^fig. 10).

Pour cela, des manœuvres d’accès aux limites cervicales (cordonnets, Expasyl®, éviction tissulaire, etc.) doivent être réalisées de façon réversible (^fig. 6 et ⁷) afin de permettre au matériau d’empreinte d’être injecté et de polymériser in situ. Celui-ci doit alors posséder des propriétés mécaniques suffisantes pour résister aux forces de déchirement lors de la désinsertion de l’empreinte.

Selon Laufer et al. [⁶, ⁷], l’espace virtuel ainsi ouvert doit être large d’au moins 0,2 mm afin d’assurer la cohésion et la résistance du matériau d’empreinte. De plus, l’injection du matériau in situ doit se faire dans les 20 secondes maximum après retrait du cordonnet de déflexion : passé ce délai, la tonicité du tissu gingival proximal referme l’espace créé par la déflexion du cordonnet et le matériau injecté ne dispose plus de l’épaisseur suffisante pour résister aux forces de désinsertion.

D’un point de vue clinique, cela a plusieurs conséquences :

• le matériau injecté au niveau de la limite cervicale doit avoir des caractéristiques de précision, d’hydrocompatibilité et de résistance mécanique suffisantes ;

• l’injection du matériau doit se faire in situ de façon précise, c’est-à-dire directement et au-delà de la limite cervicale, ce qui nécessite une seringue avec un embout très fin (^fig. 8) ;

• elle doit se faire le plus rapidement possible après retrait du cordonnet de déflexion, idéalement dans les 20 secondes (^fig. 9).

Cette empreinte a pour objectifs :

• l’enregistrement :

– des limites cervicales des dents préparées,

– de la surface dentaire sous-jacente à la limite prothétique (3 à 4/10 de mm),

– des surfaces axiales et occlusales des préparations,

– des logements canalaires,

– des autres dents existantes ;

– la précision ;

– la résistance à la désinsertion ;

– la stabilité dimensionnelle.

Ses critères de réussite sont constitués par :

• l’enregistrement intégral des préparations ;

• la bonne cohésion du/des matériaux ;

• l’absence de bulles et/ou de manques ;

• l’absence de contacts avec le porte-empreinte ;

• le soutien du matériau par le porte-empreinte ;

• l’absence de décollement du matériau du porte-empreinte,

Pour un choix idéal :

• du point de vue de la précision, les hydrocolloïdes réversibles peuvent être utilisés pour cette empreinte. Cependant, la fragilité de ces matériaux en limite les indications et la nécessité de les couler rapidement est une contrainte importante pour des cabinets dentaires ne disposant pas de l’infrastructure adéquate ;

• les matériaux de choix sont donc les élastomères représentés par les silicones par addition et les polyéthers ;

• ainsi, en fonction du biotype parodontal et de l’enfouissement des limites prothétiques, il est possible de choisir plusieurs associations [⁸, ⁹] :

– la technique « monophase », en un seul temps et une seule viscosité. Elle nécessite un porte-empreinte individuel ou, à défaut, un porte-empreinte plein. C’est une empreinte peu compressive qui trouve ses indications sur des préparations juxtagingivales ou supragingivales, sur parodonte fin ou fragilisé. Les polyéthers, particulièrement adaptés à cette technique, présentent l’avantage de la thixotropie,

– la technique « double mélange », en un seul temps et deux viscosités. Les matériaux doivent être proches en viscosité pour permettre une répartition homogène et éviter les tirages. Pour l’enregistrement de plusieurs préparations, cette technique nécessite une aide opératoire mais garantit une reproduction fidèle [¹⁰],

– la wash technique, en deux temps et deux viscosités. Les matériaux doivent être de viscosité éloignée afin de maximiser l’effet de compression. Elle est particulièrement utile pour les praticiens travaillant sans assistante et trouve son indication dans les cas de limites fortement intrasulculaires sur parodonte épais. L’inconvénient principal peut résider dans le mauvais repositionnement de la première empreinte : la compression élastique du matériau de rebasage (light ou extra-light) peut alors entraîner un phénomène de relaxation lors de la désinsertion, source d’une erreur incontrôlable.

Dans tous les cas, l’utilisation d’un porte-empreinte individuel enduit d’adhésif permet d’assurer le soutien du matériau en tout point et de limiter les variations dimensionnelles [³].

Empreinte des rapports occlusaux

Les matériaux thermoplastiques (cires) sont la base des enregistrements de l’occlusion en raison de leur facilité d’utilisation et de leur modification rapide de viscosité et de dureté en fonction de la température.

Ils peuvent être utilisés sous différentes formes dans la plupart des situations cliniques, de la relation centrée (RC) à l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) [¹¹].

L’enregistrement de la relation centrée fait ainsi obligatoirement appel à des maquettes d’occlusion ou à des cires sectorielles qui suppriment les contacts occlusaux afin d’obtenir une position de référence articulaire.

En revanche, pour l’occlusion d’intercuspidie maximale, la position d’enregistrement est dictée par les contacts dentaires. Le matériau d’enregistrement doit donc être inséré entre les arcades afin de confirmer cette occlusion et stabiliser les modèles, ce qui pose un double problème [¹²] :

• la faible épaisseur de matériau entre les dents antagonistes induit une déformation de la cire ;

• la viscosité du matériau d’enregistrement peut induire un réflexe de mastication et, donc, une latéro-déviation.

Cela contre-indique l’utilisation des cires pour ce type d’enregistrement. Il est alors intéressant de pouvoir utiliser un autre type de matériau tel que les silicones d’occlusion.

Ces matériaux, par exemple l’Aquasil Bite™ (Dentsply), sont des silicones par addition à prise très rapide. Cependant, à la différence des silicones par addition conventionnels, ils présentent une dureté et une rigidité finales qui permettent le repositionnement des moulages en présence du mordu.

L’empreinte des rapports occlusaux a pour objectifs :

• la prise rapide ;

• la précision ;

• une viscosité faible ;

• la rigidité finale ;

• la dureté finale.

Ses critères de réussite sont constitués par :

• la fidélité et la précision d’enregistrement ;

• la stabilité des moulages ;

• l’absence de déformation sous pression (poids des modèles en plâtre).

Pour un choix idéal :

• dans les cas d’enregistrement de relation centrée, les matériaux de choix restent les cires, sous forme de maquette d’occlusion ou de cires sectorielles, du fait de la nécessité d’éliminer tout contact dento-dentaire ;

• dans les cas où l’occlusion d’intercuspidie maximale est fonctionnelle et les modèles stables, l’enregistrement de l’occlusion par mordu peut être réalisé grâce à des silicones d’occlusion tels l’Aquasil Bite™ (Dentsply) [¹²] (^fig. 17). Le mordu en silicone sert alors à confirmer l’occlusion d’intercuspidie maximale dans les zones où les contacts dentaires sont absents.

Empreinte des tissus mous

Comme vu précédemment, la phase d’empreinte des tissus durs a entraîné une modification des tissus marginaux à 2 niveaux : les manœuvres d’accès aux limites cervicales ont provoqué une déflexion réversible de la gencive marginale et le caractère compressif du matériau d’empreinte a « enfoncé » les zones ostéo-muqueuses dépressibles telles que les papilles et crêtes édentées dans le cas de la réalisation d’un bridge. De plus, le détourage lors de la préparation du modèle positif unitaire (MPU) au laboratoire a éliminé tout le contour gingival. (^fig. 13 à ¹⁵).

Dans la plupart des cas de prothèse fixée unitaire, le technicien de laboratoire a la possibilité d’interpréter ce profil gingival grâce aux dents adjacentes. Il n’est alors pas nécessaire de recourir à une empreinte supplémentaire.

Cependant, dans tous les cas de prothèse plurale, a fortiori dans les secteurs esthétiques, une empreinte des tissus mous est impérative.

Elle est réalisée à distance de l’empreinte des tissus durs (15 jours minimum) et va consister, après repositionnement des armatures prothétiques, à enregistrer la situation gingivale « non défléchie » [¹]. C’est donc une empreinte de situation pour laquelle il ne faudra en aucun cas influencer le positionnement des tissus mous. Le choix des matériaux et de la technique d’empreinte est donc primordial afin, d’une part, de ne pas être trop compressif et, d’autre part, d’emporter les armatures dans l’empreinte (^fig. 16 et ²⁰).

L’empreinte des tissus mous a pour objectifs :

• l’enregistrement de l’intégralité des tissus dentaires, gingivaux et des armatures ;

• l’absence de compression ;

• la précision ;

• la résistance mécanique ;

• la stabilité dimensionnelle ;

• la compatibilité avec les matériaux de duplication.

Ses critères de réussite sont constitués par :

• l’enregistrement intégral des tissus gingivo-dentaires ;

• la stabilité des armatures dans l’empreinte ;

• la bonne cohésion du/des matériaux ;

• l’absence de bulles et/ou de manques ;

• l’absence de contacts avec le porte-empreinte ;

• le soutien du matériau par le porte-empreinte ;

• l’absence de décollement et/ou de déchirement du matériau du porte-empreinte.

Pour un choix idéal :

– les objectifs principaux étant l’absence de compression et la résistance mécanique, il est préférable de choisir :

– un élastomère (silicone A ou polyéther), dont les propriétés mécaniques et la stabilité dimensionnelle sont très largement supérieures à celles des hydrocolloïdes,

– une technique d’empreinte monophasée peu compressive, de préférence avec un porte-empreinte individuel (^fig. 18 et ¹⁹) ;

• lors de l’essayage des armatures, l’empreinte est réalisée avec un porte-empreinte individuel. Les armatures sont alors emportées dans l’empreinte ;

• le technicien de laboratoire peut ensuite repositionner les modèles positifs unitaires dans les armatures et recréer les tissus gingivaux à l’aide d’une fausse gencive en silicone (^fig. 21 à ²³).

Conclusion

La réalisation d’une empreinte en prothèse fixée est un acte complexe car il nécessite l’enregistrement et le transfert au laboratoire d’un grand nombre de données dentaires, occlusales et parodontales.

Vouloir enregistrer l’ensemble de ces données en une seule et même empreinte relève donc de l’utopie dans la plupart des cas.

L’empreinte préliminaire est primordiale afin d’obtenir des modèles d’études, d’élaborer un plan de traitement et de préparer des cires de diagnostic puis des prothèses transitoires.

Une ou deux empreintes sont ensuite nécessaires en fonction des paramètres esthétiques et parodontaux pour reproduire la dualité tissulaire et obtenir un modèle de travail identique à la réalité clinique.

Enfin, chaque fois que les modèles ne sont pas stables, l’enregistrement de l’occlusion passe par l’interposition d’un matériau de reproduction (cire ou silicone d’occlusion) entre les arcades.

Au final, la réalisation d’une prothèse fixée peut alors passer par 4 niveaux d’empreinte et 4 matériaux différents.

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