La MGEN confiante dans sa stratégie
CONVENTIONNEMENT MUTUALISTE
ACTU
La Mutuelle générale de l’Éducation nationale (MGEN) se montre confiante dans l’issue de litiges qui l’opposent depuis 2 ans à des adhérents. En question : des remboursements différents selon que l’adhérent se rend chez un praticien appartenant ou non au réseau de sa mutuelle.
« Ce qui nous mobilise, c’est un accès aux soins de qualité à coûts maîtrisés pour tous nos adhérents », argumente Thierry Beaudet, président de la MGEN, pour expliquer le mode de fonctionnement de ses réseaux de professionnels dans trois secteurs de la santé : l’hôpital, la chirurgie dentaire et l’optique.
Dans le dernier-né, le réseau d’optique créé il y a 3 ans et demi, la MGEN impose un cahier des charges « très contraignant » en termes de qualité aux opticiens qui veulent l’intégrer. Le nombre des opticiens choisis est limité à 1 900 en fonction des prix qu’ils proposent et de leur localisation. En jouant sur le volume et les prix, la MGEN peut « drainer un nombre significatif de mutualistes » vers son réseau fermé. D’autant plus que l’adhérent peut obtenir un remboursement supérieur de 25 % à ce qu’il recevrait chez un opticien hors réseau. La MGEN assure d’ailleurs à chacun la visite de 1 à 1,5 adhérent par jour.
Bien différent est le réseau dentaire créé dans les années 1990 « car le contexte n’est plus commercial ». C’est un réseau ouvert. Un chirurgien-dentiste peut l’intégrer dès lors qu’il accepte les tarifs plafonds du protocole MGEN/CNSD*. Et le cahier des charges concernant la qualité « est construit différemment ». À ce jour, 24 678 chirurgiens-dentistes y participent, 1 124 orthodontistes et 512 centres dentaires. Un tel engouement de la profession dentaire est, pour Thierry Beaudet, une preuve de son utilité.
Pourtant, la méthode de la MGEN n’emporte pas l’adhésion de tous. « C’est la pratique de remboursement différenciée qui est contestée », indique Christèle Delye, responsable de la coordination juridique. « Comme les prestations sont différentes, le remboursement peut être différent », estime Thierry Beaudet. Mais les 15 affaires en cours (dont 9 avec le soutien de la FSDL*) montrent que les appréciations divergent. Pourtant, la MGEN se dit confiante. Elle compte non seulement sur la Cour de justice européenne, qui a aujourd’hui le dossier en main, mais aussi sur l’appui de la Cour des comptes, dont le rapport sur la Sécurité sociale de 2010 lui était favorable. Mais encore sur les parlementaires qui ont voté un article de la loi Fourcade supprimant celui du Code de la mutualité** qui entravait leur démarche. Cet article a ensuite été retoqué par le Conseil constitutionnel. Affaire à suivre donc !
* MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale ; CNSD : Confédération nationale des syndicats dentaires ; FSDL : Fédération des syndicats dentaires libéraux.
** D’après le Code de la mutualité, les mutuelles ne peuvent instaurer de différence dans le niveau des prestations servies qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.
LES ÉTAPES JUDICIAIRES
« Tout a commencé en mars 2010 » par un arrêt de la Cour de cassation qui n’a pas reconnu l’existence de prestations différentes dans et hors réseau et a considéré qu’alors, le Code de la mutualité** ne permettait pas que l’on différencie les remboursements dans le cadre du conventionnement, retrace Chrystèle Delye. Aujourd’hui, 15 affaires sont en cours en dentaire : 2 sont abandonnées, 8 sont en attente et dans 3 décisions, le juge a condamné la MGEN à payer à l’adhérent la différence entre la prestation de base et la prestation conventionnelle. Mais, dans une décision, la MGEN a eu gain de cause. Le juge a considéré que dans le cadre du protocole CNSD, il y avait bien une prestation différente de la prestation de base permettant un remboursement différencié. Et dans un dernier cas, le tribunal a fait appel à la Cour de justice de l’Union Européenne pour statuer sur la question de la conformité de l’article L. 112 1 du Code de la mutualité au traité européen.