Évaluation clinique d’un nouveau procédé d’éclaircissement dentaire ambulatoire : l’Opalescence® Trèswhite® Supreme

L’éclaircissement de la teinte des dents vitales, couramment dénommé « blanchiment dentaire », est une pratique en pleine expansion. De nombreux produits d’éclaircissement sont en vente libre dans les pharmacies ou sur Internet, mais les plus efficaces et les plus rapides sont ceux à la disposition des chirurgiens-dentistes [¹]. Le blanchiment présente des risques : hypersensibilité dentaire et irritation gingivale, heureusement réversibles ; ce sont les inconvénients le plus souvent cités [²]. Un examen intraoral préalable, suivi d’une éventuelle remise en état dentaire et parodontale s’avère indispensable pour minimiser leur incidence [³].

Seuls les professionnels de santé disposent des compétences nécessaires pour poser les bonnes indications, optimiser les résultats et réduire, sinon éviter, les problèmes peropératoires et postopératoires autant de raisons pour justifier leur légitimité vis-à-vis des officines commerciales qui proposent ces traitements sans aucune garantie de sécurité [⁴, ⁵].

Il existe deux méthodes d’éclaircissement des dents vitales : la technique au fauteuil, en 1 ou 2 séances en moyenne (in-office bleaching) et la technique ambulatoire chez soi (at-home bleaching). La première fait appel à un gel de peroxyde d’hydrogène à une concentration de 35 à 40 %, appliqué sur les faces vestibulaires des dents à traiter après avoir protégé les gencives à l’aide d’une résine photopolymérisable. Quelques fabricants proposent une activation du gel au moyen d’une lampe à lumière bleue ou d’un laser ; à ce jour, aucune étude scientifique n’a démontré la supériorité de la lumière dans cette technique [⁶, ⁷].

Le blanchiment à la maison requiert le port de gouttières en plastique souple confectionnées sur un modèle en plâtre obtenu d’après l’empreinte des arcades. Un gel de peroxyde de carbamide à 10 ou 15 % est introduit dans la gouttière au niveau des faces vestibulaires des dents à traiter. Les gouttières sont portées pendant 2 semaines en moyenne à raison de 1 à 8 heures par jour, la nuit le plus souvent.

Ces deux méthodes, chacune à sa façon, mobilisent le cabinet dentaire durant des périodes assez longues et leur prix de revient peut s’avérer élevé en raison de frais de laboratoire ou de l’occupation de la salle de soins. Toutes deux sont également efficaces, avec des gains de 1 à 2 teintes [⁶, ⁸]. Chacune a ses indications et ses contre-indications et doit être choisie en connaissance de cause même si, parfois, les deux options peuvent être indifféremment proposées au même patient, voire combinées pour consolider leurs effets.

Une troisième méthode, dérivée de celle des gouttières personnalisée, a été mise au point par la société américaine Ultradent en 2004. L’Opalescence® Trèswhite® Supreme est un système de gouttières préfabriquées à usage unique, préchargées en gel de peroxyde d’hydrogène. Une récente formulation à 15 % permet, selon le fabricant, de les porter pendant seulement 15 minutes par jour pendant 10 jours. Sur le plan pratique, ces gouttières ne nécessitent aucune empreinte préalable ni travail de laboratoire. Elles s’adaptent à la majorité des arcades, pourvu que celles-ci soient régulières. La facilité d’utilisation et le moindre coût de cette technique la rendent plus abordable que les autres pour le patient et plus simple à mettre en œuvre par le chirurgien-dentiste. La présente étude avait pour objet d’évaluer l’efficacité de ce dispositif, ses effets secondaires indésirables et son degré d’acceptation par les patients.

Matériel et méthode

Trente patients (10 hommes et 20 femmes, de 21 à 65 ans), répartis dans 4 cabinets différents se sont vus remettre un coffret de 10 gouttières Opalescence® Trèswhite® Supreme à 15 %, et ont reçu les instructions nécessaires à leur utilisation. Une mise en condition de la bouche a été effectuée préalablement au traitement (détartrage et polissage, obturation des cavités cervicales, réfection de restaurations en composite). Aucun des sujets ne présentait de caries, ni de pathologie parodontale. La teinte initiale des dents a été évaluée au moyen d’un teintier Vita Lumin® Vacuum. Des photographies ont été prises avant et après le traitement, avec un échantillon du teintier de référence. À la fin du traitement, les patients ont été de nouveau photographiés et ont répondu à un ensemble de questions relatives aux aspects pratiques et cliniques de la procédure en attribuant un score de 0 à 5 à chacune d’elles.

Mode d’emploi

L’emballage contient 10 blisters renfermant chacun une gouttière supérieure et une gouttière inférieure (^fig. 1 à ³). Chaque gouttière, très fine en plastique translucide, est garnie d’une fine bande de gel de peroxyde d’hydrogène à 15 % au niveau des faces vestibulaires et de la zone linguale/palatine antérieure (^fig. 4 et ⁵). Les gouttières sont assez longues pour couvrir le bloc antérieur jusqu’aux prémolaires. Elles sont logées dans un porte-gouttière semi-rigide en plastique coloré qui permet leur mise en place sur l’arcade (^fig. 6 et ⁷). Une fois l’ensemble installé en bouche, le porte-gouttière est retiré (^fig. 8). La gouttière garnie de gel est délicatement appliquée sur les faces vestibulaires sans pression excessive (^fig. 9). Les patients ont été priés de conserver les gouttières au minimum 15 minutes en bouche, et jusqu’à 45 minutes s’ils le souhaitaient, pour optimiser les résultats. Passée cette période, les gouttières ont été retirées et les dents brossées pour éliminer toute trace de gel.

Résultats

Changement de teinte (tableau 1)

On enregistre un éclaircissement de 1 à 3 teintes chez tous les sujets (100 % des cas). Les teintes les plus claires (A2) donnent au maximum du A1, sauf une seule, passée au B1 qui est un peu plus clair (^fig. 10). Partant du A3, environ la moitié des sujets progressent d’1 teinte, l’autre moitié de 2 teintes. Les changements les plus systématiques s’opèrent chez les patients de teinte A3.5 qui ont tous gagné 2 ou 3 teintes (^fig. 11). On peut noter que 5 des 6 personnes ayant bénéficié d’une amélioration de 3 teintes ont été suivies par le même praticien (^fig. 12). Il est impossible de formuler une hypothèse pour expliquer ce succès. Les résultats obtenus à partir des teintes plus jaunes ont été moins réguliers, l’âge ne semblant toutefois pas être un facteur défavorable à l’éclaircissement (^fig. 13).

Étant donné la taille réduite de l’échantillon, il n’a pu être établi de corrélation entre la durée du port et l’amélioration de la teinte. On note cependant que tous les sujets présentant un éclaircissement de 3 teintes ont porté les gouttières durant 25 ou 35 minutes par jour.

Aspects pratiques de l’emballage

Stockage du produit

L’emballage est bien accepté par l’ensemble des participants qui lui attribuent un score moyen de 4,46/5. Seule 1 personne l’a trouvé un peu trop volumineux.

Ouverture des emballages

Les gouttières sont enfermées dans un emballage hermétique qui peut s’avérer un peu dur à desceller. Son ouverture a posé quelques problèmes à 8/28 personnes, soit 28,5 % des sujets. Une majorité de participants a cependant estimé que l’ouverture du blister se faisait sans grande difficulté.

Reconnaissance haut et bas

Les gouttières du haut sont à peine plus grandes que celles du bas, mais cette différence est minime et n’apparaît pas au premier coup d’œil. Une lettre sur la languette à l’avant du porte-gouttière colorée permet de les distinguer : U (up) pour le haut et L (low) pour le bas. Une fois informés, les participants n’ont pour la plupart éprouvé aucune difficulté pour les reconnaître (score moyen : 4/5).

Aspects pratiques de l’utilisation

Facilité d’utilisation

Dans l’ensemble, les participants ont tous trouvé facile ou très facile l’utilisation de ce produit. Une fois le mode d’emploi intégré, la conduite du traitement ne leur a posé aucun problème. Le score moyen était de 4,36/5.

Facilité de mise en place

La mise en place des gouttières doit être clairement expliquée aux patients. Le mode d’emploi livré avec le coffret est illustré de photographies très explicites. Tous les sujets ont trouvé facile ou très facile le placement des gouttières sur l’arcade, à l’exception d’une seule personne qui présentait des dents très courtes : elle s’est plainte de difficultés à positionner correctement les gouttières pour éviter que le produit déborde sur les gencives.

Le produit coule-t-il ?

Le gel forme une mince bande horizontale à mi-hauteur dans la gouttière. Il est très visqueux et ne coule pas à la température ambiante, mais il peut se fluidifier à la chaleur de la bouche. Un patient a constaté que le gel passait sous le palais et un autre qu’il se répandait sur la muqueuse au-delà de la gouttière quand il serrait les dents. Le gel ne coule pas ou très peu pour 89 % des participants.

Élimination du gel

Si les gouttières sont très faciles à ôter, le gel, lui, ne peut être complètement retiré qu’en se brossant soigneusement les dents. Très épais, il a tendance à combler les espaces interdentaires en formant une masse assez compacte. La moitié des participants l’ont trouvé facile ou très facile à éliminer. Deux sujets seulement l’ont estimé collant et difficile à retirer.

Aspects cliniques

Goût

Le Trèswhite® Supreme est discrètement parfumé à la pastèque, à la pêche ou à la menthe dans sa version à 10 %. Celle essayée ici, à 15 % de peroxyde d’hydrogène, n’est disponible que parfumée à la menthe. Lors du port, le produit se délite légèrement, une petite partie pouvant se libérer dans la salive. Nous avons demandé aux participants si le goût du produit les avait dérangés : 41 % d’entre eux l’ont effectivement jugé désagréable ou très désagréable. L’un d’eux a trouvé le gel écœurant en fin de séance, quoique supportable. Deux participants l’ont estimé très agréable et 27 % des sujets plutôt agréable.

Temps de port

Bien que le fabricant préconise un port de 15 minutes, les praticiens prescripteurs ont encouragé les patients à dépasser plus ou moins largement cette durée, pour certains au-delà de 45 minutes. Quelle que soit la durée choisie, une seule personne a estimé inconfortable le temps de port. Cette patiente, qui a gardé ses gouttières pendant 30 minutes, a souffert d’irritations gingivales et de sensibilités dentaires qui expliquent le score 1 qu’elle a attribué à cette rubrique.

Sensation au port

Contrairement aux gouttières personnalisées confectionnées à partir d’une plaque de plastique souple thermoformée, celles du Trèswhite® sont extrêmement fines et n’épousent pas intimement les reliefs de l’arcade. Elles peuvent glisser ou se décoller par endroits. La sensation au port est diversement appréciée, plutôt positive en moyenne, mais avec une grande variabilité dans son évaluation. Personne n’a trouvé ce port franchement désagréable, 14 % l’ont trouvé peu agréable, 39 % neutre et 46 % agréable ou très agréable.

Avez-vous salivé ?

Toujours en raison de son adaptation moins précise que celle d’une gouttière « sur mesure », la gouttière Trèswhite® peut éventuellement augmenter la salivation. Une forte majorité des participants ? près de 59 % ? n’a pas salivé plus que d’habitude, ou à peine plus, avec les gouttières en bouche, qu’ils les aient portées ensemble ou séparément. Une participante a remarqué que la salivation était surtout importante au moment de leur mise en place, et se régularisait par la suite.

Effets secondaires

Les deux effets secondaires le plus souvent rapportés dans la littérature médicale sont les sensibilités dentaires et l’irritation des gencives. Nous avons rajouté une question concernant celle de la langue.

Sensibilité gingivale

Près d’un tiers des sujets (31 %) ont ressenti une irritation gingivale douloureuse ou très douloureuse durant le traitement. Celle-ci était perçue de manière particulièrement désagréable au moment du brossage des dents en fin de séance. Pour plusieurs patients, le port des gouttières a dû être interrompu durant une journée plusieurs fois au cours du traitement. L’un d’eux a remarqué une irritation de la papille interincisive au palais (^fig. 14).

Les chiffres n’ont pas permis d’établir une corrélation significative entre la durée du port et l’apparition ou l’intensité de ces irritations. On remarque cependant que les douleurs gingivales ont été moins fréquentes et moins intenses chez les patients ayant porté les gouttières pendant seulement 15 minutes par jour (^{tableau 2}).

Par ailleurs, et de manière surprenante, nous avons observé d’importantes différences selon le praticien prescripteur : pour 2 d’entre eux, le pourcentage de sujets présentant une forte irritation gingivale était à peu près le même (25 et 29 %), mais les 2 autres se sont distingués, l’un par une fréquence très basse (11 %) l’autre par une fréquence extrêmement élevée (67 %) (^{tableau 3}).

Sensibilité sur la langue

La douleur de la langue a été évaluée par un score de 0 à 5 depuis l’absence totale de sensibilité jusqu’à la réelle brûlure. Un seul participant a attribué la note 3, aucun une valeur supérieure. La sensation allait de nulle à léger picotement pour tous les autres.

Sensibilités dentaires (tableau 4)

Un seul patient a attribué le score 5 pour des douleurs importantes sur les incisives mandibulaires. Un autre a eu des sensibilités qui l’ont contraint à ne porter les gouttières que 1 jour sur 2. D’autres ont ressenti une douleur sur 1 ou 2 dents seulement le premier jour. Soixante-treize pour cent des sujets n’ont ressenti pratiquement aucune gêne (scores de 0 à 2).

Aucune corrélation n’a pu être établie entre la durée du port et l’hypersensibilité dentaire. De même, il ne semble y avoir aucune relation entre la sensibilité dentaire et la sensibilité gingivale : certains sujets peuvent ressentir les deux phénomènes, d’autres un seul. Sur l’ensemble de notre échantillon, les douleurs gingivales (scores de 3 à 5) ont été deux fois plus fréquentes (59 %) que les douleurs dentaires (27 %).

Degré de satisfaction générale

Le degré de satisfaction du traitement a été évalué par un score de 0 (pas du tout satisfait) à 5 (très satisfait). Trente-trois pour cent des sujets ont été « très satisfaits », près de la moitié se sont déclarés « satisfaits » (47 %) et 17 % « assez satisfaits ». Une seule patiente a attribué le score 2, non pas en raison du résultat mais parce qu’elle a souffert de douleurs à la fois dentaires et gingivales durant le traitement. Sa teinte de départ était par ailleurs déjà bien claire (A2).

Enfin, 93 % des patients ont répondu « oui » à la question : « Recommanderiez-vous ce traitement ? » Deux patientes – dont celle citée plus haut – qui ont porté les gouttières pendant 30 et 45 minutes et souffert d’une forte irritation gingivale ne le recommandent pas, ou seulement avec réserve « chez les personnes qui ont les dents ou les gencives sensibles ».

Discussion

Changement de teinte

Un éclaircissement significatif a été enregistré, objectivement et subjectivement par les praticiens comme par les patients. La vitesse à laquelle s’opèrent les changements est généralement liée à la concentration en peroxyde du gel utilisé. De fait, l’éclaircissement au Trèswhite® s’avère comparable à celui obtenu avec les techniques ambulatoires à l’aide de gouttières personnalisées, mais pour des durées d’application beaucoup moins longues (32 minutes par jour en moyenne au lieu de plusieurs heures en raison du principe actif, peroxyde d’hydrogène à 15 % et non pas peroxyde de carbamide à 15 ou 16 %) [⁹].

L’éclaircissement est également proportionnel à la durée d’application du produit actif [¹⁰]. Dans notre étude, sur un nombre relativement réduit de sujets, il n’a pas pu être déterminé de franche corrélation entre ces deux paramètres.

Toutefois, les éclaircissements les plus marquants (3 teintes) ont été obtenus après une durée de 25 ou 35 minutes, et non pas 15 minutes comme le recommande le fabricant. Il convient cependant de se méfier d’éventuels biais : les teintes n’ont pas été enregistrées à l’aide d’un spectromètre mais uniquement par comparaison avec un teintier standard (Vita Lumin® Vacuum). Par ailleurs, la quasi-totalité des cas de changement important (5/6) ont été recensés chez un seul des quatre praticiens. Ces excellents résultats n’ont été obtenus que pour la teinte A3.5 au départ. Les teintes plus claires ont changé d’une manière moins systématique ou moins prévisible, quelle qu’ait été la durée de port des gouttières. Au final, dans les limites de cette étude, on observe que les teintes foncées ont tendance à s’éclaircir plus et plus souvent que les teintes claires, et que ces résultats ont été obtenus après une durée d’application d’au moins 25 minutes par jour.

Étant donné la conception de ces gouttières préfabriquées, celles-ci ne peuvent s’adapter qu’à des arcades régulières. Les malpositions dentaires, les dents trop longues ou trop courtes, les arcades en V ne sont pas propices au port de ce dispositif, comme l’ont noté les évaluateurs de la Clinical Research Association (CRA) dans une étude sur ce même produit en 2004 [¹¹].

Confort d’utilisation

Même si quelques personnes ont estimé l’emballage un peu difficile à ouvrir, toutes ont trouvé le système très simple à utiliser. Certes, les gouttières n’étant pas précisément adaptées à la morphologie des arcades, elles peuvent se décoller par endroits, libérant un peu de gel qui se désagrège dans la bouche. Une patiente a remarqué qu’il valait mieux ne pas serrer les mâchoires pour éviter cet inconvénient et qu’il était pratiquement impossible de parler en portant les gouttières. Contrairement aux gouttières personnalisées qui sont très confortables, il est préférable, lorsque l’on porte les Trèswhite®, de rester allongé sans rien faire pour réduire la production de salive. Les personnes qui salivent abondamment peuvent être effectivement gênées par ce genre de dispositif. Toutefois, cet inconvénient doit être relativisé étant donné la durée réduite de son port. Porter les deux gouttières en même temps n’a pas semblé être un problème pour les patients qui ont procédé de la sorte. Le seul point d’achoppement concerne le goût ou, plus exactement, la consistance du produit une fois la gouttière retirée. Celui-ci ne coule pas ou très peu en bouche, mais le fait de le sentir sur la langue – qui picote légèrement – et sur les dents et les gencives en fin de la séance a été jugé peu agréable par un grand nombre de participants. On retrouve ces mêmes remarques dans l’étude de la CRA citée plus haut : le gel du Trèswhite®, très épais, ne peut être retiré par simple rinçage à l’eau mais en se brossant consciencieusement les dents à la fin de chaque application.

Sensibilité dentaire

Une hypersensibilité dentaire localisée a été rapportée dans moins d’un tiers des cas. Seuls 2 sujets en ont réellement souffert. Ces douleurs sont passagères et disparaissent après interruption du traitement pendant 1 journée. Si leur fréquence n’est pas très élevée, c’est sans doute en raison de la durée limitée du port des gouttières et de la présence, dans le gel, de nitrate de potassium et de fluorure de sodium.

Pour minimiser de telles sensibilités, voire éviter leur apparition, un examen minutieux de la denture s’avère indispensable avant de commencer le traitement. Les érosions ou caries cervicales doivent être obturées de manière étanche afin de supprimer toute porte d’entrée du produit oxydant en direction de la pulpe (^fig. 15). D’importantes récessions gingivales accompagnées de dénudations radiculaires contre-indiquent le blanchiment ambulatoire.

Sensibilité gingivale

L’irritation gingivale est un autre effet secondaire connu, mais moins souvent évoqué, de l’éclaircissement ambulatoire. Grâce à la mise en place d’une protection gingivale, l’éclaircissement au fauteuil ne provoque jamais, sauf accident, ce genre de problème.

La fréquence des irritations gingivales a été relativement élevée dans notre étude (59 % de sensibilités moyennes à très fortes). La durée du port des gouttières influence sans doute leur apparition – les fortes sensibilités ont toutes été enregistrées pour des applications supérieures ou égales à 20 minutes, mais d’autres facteurs sont à prendre en compte. L’adaptation peu précise des gouttières préfabriquées augmente le contact du gel avec les muqueuses, au niveau des papilles interdentaires et au-delà du collet. Une étude récente comparant un dispositif de blanchiment en gouttières préfabriquées (Meta Tray™, Remedent) à la technique classique de gouttières personnalisées a démontré une plus forte irritation gingivale dans le premier cas [¹²]. Une autre, réalisée en 2009, a montré que la présence de réservoirs vestibulaires sur des gouttières personnalisées découpées 1 mm au-delà du collet favorisait les douleurs gingivales en fréquence et intensité [¹³]. Ces deux éléments combinés (réservoirs et niveau de découpe) augmentent en effet la probabilité de débordement incontrôlé d’un certain volume de gel sur les muqueuses.

La quantité de produit diffusant sur les gencives est donc le facteur responsable de ce problème. La morphologie des dents peut être en cause : une patiente avec des dents courtes a eu des difficultés à positionner la gouttière pour que le gel ne passe pas sur les muqueuses. Elle faisait partie des personnes qui ont ressenti le plus de douleurs.

Comme pour le changement de teinte, cette sensibilité gingivale pourrait également être opérateur dépendante, sans qu’il soit possible de déterminer la part de responsabilité du praticien dans son apparition. Il est important de donner des conseils précis aux patients pour la mise en place des gouttières : les conserver au réfrigérateur pour que le produit ne se liquéfie pas, éviter de trop presser la gouttière sur les dents car cela fait remonter le gel vers les collets et les gencives, ne pas serrer les mâchoires pendant la durée du port, d’où l’intérêt de rester calme, de préférence allongé. Selon une internaute ayant utilisé ce produit, l’application préalable de vaseline sur les gencives permettrait d’éviter ces douleurs.

Naturellement, il n’est pas question de proposer ce genre de traitement à des patients dont l’état parodontal serait imparfait. Tous ceux traités ici présentaient des gencives totalement saines. Malgré ces précautions, il est impossible de prévoir les éventuelles irritations et de savoir quelle personne aura ou n’aura pas de douleurs gingivales. En cas de problème, il est recommandé d’interrompre le traitement au moins 24 heures, d’éviter les séances longues et de parfaitement se brosser les dents après chaque application.

Degré de satisfaction générale

Malgré quelques effets secondaires parfois désagréables mais toujours passagers et réversibles, 80 % des patients ont été réellement satisfaits du résultat et 93 % recommanderaient ce traitement sans réserve. Ici encore, ces appréciations très positives sont à rapprocher de celles des 19 praticiens ayant réalisé l’étude de la CRA de 2004 : 67 % d’entre eux ont déclaré qu’ils achèteraient le produit ; 83 % l’estimaient excellent et le recommanderaient à leurs collègues [¹¹].

Conclusion

L’Opalescence® Trèswhite® Supreme à 15 % de peroxyde d’hydrogène est une méthode d’éclaircissement ambulatoire simple et facile à mettre en œuvre. Le changement de teinte est similaire à celui obtenu avec les gouttières personnalisées chargées en gel de peroxyde de carbamide, mais pour une durée d’application beaucoup plus courte. Celle préconisée par le fabricant, de 15 minutes par jour pendant 10 jours, devrait être étendue à 25 minutes pour obtenir le meilleur éclaircissement possible.

Le Trèswhite® Supreme ne nécessite ni empreinte ni travail de laboratoire. C’est un produit prêt à l’emploi, plus économique que les méthodes traditionnelles, facile à proposer et à faire accepter aux patients. Ses résultats ont été appréciés par 80 % des participants et 93 % des sujets recommanderaient son utilisation. Alors que les douleurs dentaires sont rares et passagères, son principal effet secondaire est l’apparition assez fréquente de sensibilités gingivales. Une connaissance des limites et des contre-indications de ce traitement, une mise en condition préalable de la bouche des patients et des explications appropriées pour l’installation des gouttières permettent, sinon de les supprimer totalement, du moins de minimiser ces inconvénients toujours entièrement réversibles.

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