AFSSAPS : Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire

Dix ans sont passés entre la précédente version de ces recommandations et celle-ci. Que s’est-il passé durant cette période qui puisse justifier cette actualisation ? Plusieurs avancées scientifiques dans des domaines très ciblés d’abord, et un souci d’efficacité dans leur mise en œuvre par le plus grand nombre de prescripteurs ensuite. L’ensemble de ce travail s’est toujours basé sur l’existence démontrée d’une efficacité clinique de la prescription antibiotique dans une indication donnée, encore trop rare dans notre domaine de prescription ou à défaut sur un consensus professionnel pluridisciplinaire.

Ces avancées, pour limitées qu’elles soient n’en sont pas moins significatives :

• Restriction de la prescription d’une antibiothérapie prophylactique aux seuls patients porteurs de cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse lors d’un geste invasif bucco-dentaire.

• Abandon d’une telle prescription chez les patients porteurs de prothèses orthopédiques de manière systématique.

• Meilleures définitions de certains groupes de patients à risques locaux tant parodontaux que chirurgicaux.

L’applicabilité de ces recommandations a été améliorée grâce à :

• Une présentation sous forme de tableaux par type de soins ou par pathologie.

• Des propositions, pour chacun d’entre eux, de schémas d’administration adaptés.

Toute la rigueur apportée à ce travail a amené les différents acteurs de son élaboration (groupes de travail et de lecture, comité de validation) à récuser certaines molécules ou associations de molécules ayant (encore) une autorisation de mise sur le marché (AMM) et à en proposer d’autres ; ceci toujours à l’aune des données fiables disponibles.

Ces recommandations insistent sur le rôle prépondérant d’une hygiène bucco-dentaire efficace car son absence ou une hygiène déficiente sont génératrices de bactériémies plus importantes qu’un acte bucco-dentaire invasif.

Lisez attentivement ces recommandations, appropriez-les-vous et pour les plus curieux, reportez-vous à l’argumentaire qui y est adossé (http://www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publica-tions/Recommandations-Medica-ments#O_element_name), mine de renseignements forts utiles.

L’AFSSAPS a élaboré ces recommandations de bonne pratique à partir des évaluations d’un groupe multidisciplinaire d’experts présidé par M. Philippe Lesclous, chirurgien-dentiste (Montrouge) et composé de : Frédéric Duffau, chargé de projet, chirurgien-dentiste (Paris), Jean-Jacques Bensahel, chirurgien-dentiste (Nice), Patrick Blanchard, stomatologue, chirurgien maxillo-facial (Villeneuve-Saint-Georges), Vianney Descroix, chirurgien-dentiste (Paris), Luc Dubreuil, microbiologiste (Lille), Nathalie Dumarcet, AFSSAPS, Xavier Duval, infectiologue (Paris), Nadine Forest, chirurgien-dentiste (Neuvy-le-Roi), Pierre Gangloff, chirurgien-dentiste (Nancy), Michel Garre, infectiologue (Brest), Alice Germa, chirurgien-dentiste (Paris), Françoise Goebel, AFSSAPS, Laurent Nawroki, chirurgien-dentiste (Lille), Anna Pelibossian, AFSSAPS, Isabelle Pellanne, AFSSAPS, Wilhelm Pertot, chirurgien-dentiste (Paris), Éric Senneville, infectiologue (Tourcoing), Michel Sixou, chirurgien-dentiste (Toulouse), Henri Tenenbaum, chirurgien-dentiste (Strasbourg).

Introduction

L’AFSSAPS actualise ses recommandations sur la prescription des antibiotiques en odontologie et en stomatologie initialement élaborées en 2001 en raison, d’une part, de l’évolution préoccupante de la résistance aux antibiotiques qui doit conduire à réserver la prescription d’antibiotiques aux situations pour lesquelles ils sont nécessaires et, d’autre part, de nouveaux arguments scientifiques, en particulier dans les domaines de la prophylaxie des endocardites infectieuses et de l’antibiothérapie prophylactique des porteurs de prothèse articulaire. De plus, l’apport des antibiotiques dans certaines situations aujourd’hui parfaitement identifiées (traitement des parodontites, avulsion des dents de sagesse mandibulaires incluses) est désormais mieux documenté.

Ces recommandations, bien que portant sur la prescription des antibiotiques dans un domaine spécifique – la médecine bucco-dentaire –, s’adressent à tous les professionnels de santé (un glossaire est annexé à l’argumentaire pour éclairer le sens de certains termes spécifiques). La chirurgie maxillo-faciale et la chirurgie ORL ont été exclues de ce document.

L’antibiotique peut être prescrit à des fins curatives (antibiothérapie curative) ou à des fins préventives (antibiothérapie prophylactique).

En médecine bucco-dentaire, les antibiotiques sont réservés à des situations peu fréquentes. Le traitement étiologique d’un foyer infectieux est le plus souvent non médicamenteux.

L’hygiène orale revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections en médecine bucco-dentaire. Dès lors, une éducation systématique et répétée doit être délivrée au patient. En aucun cas, l’utilisation d’antibiotiques ne peut pallier l’insuffisance d’hygiène orale du patient ni se substituer aux règles universelles d’hygiène et d’asepsie inhérentes à toute pratique de soins.

L’utilisation d’antibiotiques comporte des risques individuels et collectifs ; il convient de prescrire ceux-là de manière parcimonieuse et rationnelle, donc dans des situations cliniques pour lesquelles l’étiologie bactérienne est fortement suspectée et l’efficacité des antibiotiques démontrée ou fortement présumée. La notion de balance bénéfice/risque a été retenue, en considérant que le bénéfice se situe à l’échelon individuel (prévenir ou traiter une infection) tandis que le risque se situe à l’échelon individuel et collectif (prévenir ou minimiser le développement de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques).

Ces recommandations ont été majoritairement établies sur la base d’avis d’experts, compte tenu de la faiblesse du nombre d’études ayant un niveau de preuve selon les standards actuels de l’évaluation scientifique, soulignant ainsi la nécessité de développer la recherche clinique dans le domaine de la prescription des antibiotiques en médecine bucco-dentaire. Elles sont principalement fondées sur la flore bactérienne des sites infectés, sur des paramètres pharmacocinétiques-pharmacodynamiques des antibiotiques et sur l’expérience clinique.

Ainsi, il est possible que certains antibiotiques ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement des infections envisagées ici ne soient pas recommandés dans ce texte et inversement, et/ou que des schémas d’administration diffèrent des mentions légales actuellement en vigueur.

Dans la mesure où l’information contenue dans les AMM des spécialités recommandées est susceptible d’évoluer, il convient de s’assurer, au moment de la prescription de l’antibiotique, notamment du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d’emploi, en ayant un regard sur les interactions médicamenteuses. Les recommandations et l’information en vigueur relatives à la sécurité d’emploi de ces spécialités sont disponibles sur les sites Internet de :

• l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) : www.AFSSAPS.fr ;

• l’Agence européenne des médicaments (EMA) : www.ema.europa.eu.

Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections bucco-dentaires doit être fait en tenant compte des bactéries habituellement impliquées au cours d’une pathologie donnée, du spectre d’activité antibactérienne et des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molécules. Il doit aussi tenir compte du critère de gravité de la pathologie et des antécédents du patient, en particulier de nature allergique. Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante, en raison du peu d’intérêt qu’ils présentent.

Dans tous les cas, ces recommandations sont générales et ne pourraient se substituer au jugement clinique du praticien face aux situations individuelles.

Notion de patient à risque d’infection

La prescription antibiotique doit être décidée en fonction du risque présumé du patient de développer une infection. Chaque patient présente un niveau de risque infectieux qui lui est propre. Selon la littérature scientifique et les avis d’experts, des groupes à risque ont été déterminés en fonction du patient, des actes bucco-dentaires et du risque de survenue de bactériémies.

Compte tenu de ces éléments, il a été décidé de distinguer trois types de patients :

• la population générale, de loin la catégorie englobant le plus grand nombre de patients ;

• les patients immunodéprimés, à risque d’infection locale et de son extension éventuelle, après évaluation soigneuse avec les médecins concernés ;

• les patients à haut risque d’endocardite infectieuse.

Population générale

Ce groupe comprend tous les patients qui ne présentent aucun des facteurs de risque décrits dans les deux catégories suivantes, en tenant compte du fait qu’aucun patient n’est totalement exempt du risque de développer une infection.

Dorénavant, chez les patients présentant une cardiopathie à risque modérée (autres valvulopathies, autres cardiopathies congénitales, prolapsus de la valve mitrale…), l’antibiothérapie prophylactique n’est plus indiquée lorsqu’un geste bucco-dentaire est réalisé.

Les données issues de la littérature scientifique ne permettent plus de retenir les patients porteurs d’une prothèse articulaire dans un groupe susceptible de développer une infection au niveau de la prothèse lorsqu’un geste bucco-dentaire est réalisé. En conséquence, pour les patients porteurs d’une prothèse orthopédique, aucune indication à l’antibiothérapie prophylactique des actes bucco-dentaires n’a été retenue (grade C). Pour autant, cela ne remet pas en question la nécessité de réaliser un examen bucco-dentaire complet chez les patients candidats à la pose d’une prothèse articulaire afin d’éliminer les foyers infectieux locaux.

Patients immunodéprimés

Dans ce groupe, le risque infectieux est considéré comme lié à tout facteur responsable d’une immunodépression, qu’elle soit congénitale ou acquise. En l’absence de critères objectifs, biologiques ou cliniques, permettant de l’évaluer, la décision d’inclure un patient dans cette catégorie de risque doit être prise en bonne intelligence entre, d’une part, le chirurgien-dentiste ou le stomatologue et, d’autre part, les médecins concernés.

Patients à haut risque d’endocardite infectieuse

Ce groupe réunit uniquement les patients présentant une cardiopathie définie comme étant à haut risque d’endocardite infectieuse (encadré 1). Par conséquent, ce risque d’infection exclut les patients présentant une cardiopathie définie comme étant à risque faible ou modéré d’endocardite infectieuse (par exemple l’insuffisance mitrale).

Voici un rappel des actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :

• anesthésie intraligamentaire ;

• traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire ;

• traitement endodontique des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ;

• amputation radiculaire ;

• transplantation ;

• réimplantation ;

• chirurgie périapicale ;

• chirurgie parodontale ;

• chirurgie implantaire et des péri-implantites ;

• mise en place de matériaux de comblement ;

• chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées.

Les soins endodontiques chez les patients du groupe à haut risque d’endocardite infectieuse doivent être exceptionnels. Ils ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité de la dent par les tests adéquats, sous digue, en une seule séance, en étant sûr que la totalité de la lumière canalaire est accessible. Ce traitement doit donc être réservé aux dents monoradiculées et, à la rigueur, à la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles. La séparation des racines est un acte à éviter autant que possible et n’est autorisée qu’en l’absence de toute atteinte parodontale. Les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction.

Information et éducation du patient

Le patient doit systématiquement être informé qu’une consultation chez son médecin est nécessaire en cas d’apparition de symptômes infectieux généraux à la suite d’un acte invasif, que celui-ci ait fait l’objet ou non d’une antibiothérapie prophylactique.

Par ailleurs, toute prescription antibiotique doit être clairement expliquée au patient (posologie et durée de traitement). En effet, la stratégie de prescription repose sur la complète compréhension du patient.

Antibiothérapie par voie locale

L’antibiothérapie par voie locale, à libération immédiate ou contrôlée, n’est pas indiquée en odontologie et en stomatologie en raison de la faiblesse du niveau de preuve en termes de bénéfice thérapeutique et d’une sécurité d’emploi problématique par risque de sélection de mutants résistants (accord professionnel).

Antibiothérapie prophylactique

L’antibiothérapie prophylactique (antibioprophylaxie) consiste en l’administration d’un antibiotique dans l’objectif de prévenir le développement d’une infection locale, générale ou à distance. Elle s’utilise donc en l’absence de tout foyer infectieux et consiste en l’administration par voie systémique d’une dose unique d’antibiotique dans l’heure qui précède l’acte invasif. Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée (^{tableaux 1} à ⁷).

Actes non invasifs

Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, l’antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée pour la réalisation d’actes non invasifs, en particulier pour les actes listés ci-dessous (grade C pour le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, sinon accord professionnel) :

• actes de prévention non sanglants ;

• soins conservateurs ;

• soins prothétiques non sanglants ;

• dépose postopératoire de sutures ;

• pose de prothèses amovibles ;

• pose ou ajustement d’appareils orthodontiques ;

• prise de radiographies dentaires.

Actes invasifs

Est considéré comme invasif un acte susceptible d’induire une infection locale, à distance ou générale.

Pour la population générale, la plupart des actes invasifs ne nécessitent pas d’antibiothérapie prophylactique (accord professionnel).

Chez le patient immunodéprimé, l’antibiothérapie prophylactique dépendra des situations cliniques (accord professionnel).

Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, l’antibiothérapie prophylactique est recommandée (grade B) :

• pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par exemple le détartrage) ou de la région périapicale de la dent ;

• en cas d’effraction de la muqueuse orale (excepté l’anesthésie locale ou locorégionale).

Antibiothérapie curative

L’antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par voie systémique dans l’objectif de traiter une infection. Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée (^{tableaux 8} à ¹¹).

Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du traitement local adéquat (débridement, drainage, chirurgie), en particulier dans le traitement des maladies parodontales et des péri-implantites.

Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat. L’antibiothérapie curative ne devra ni différer ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux (accord professionnel).

Modalités de prescription en ambulatoire

Le respect des schémas posologiques (doses et durées de traitement) est primordial (^{tableaux 12} et ¹³).

Les schémas d’administration de certains antibiotiques peuvent différer selon qu’ils sont administrés seuls ou associés à d’autres antibiotiques.

En première intention, la monothérapie est généralement la règle.

Le traitement de seconde intention est envisagé en cas d’échec du traitement de première intention.

Prise en charge hospitalière

Les patients présentant des signes infectieux locaux associés à un retentissement général, en particulier sur un terrain à risque d’infection générale, ou chez qui l’administration par voie orale est rendue impossible devront être hospitalisés. Il en est de même des patients présentant une ostéoradionécrose surinfectée. Le choix du traitement antibiotique relève d’un avis spécialisé.

Pour le traitement de l’ostéonécrose d’origine médicamenteuse surinfectée, la littérature scientifique ne permet pas de dégager un protocole validé de prescription antibiotique. Par conséquent, chez l’adulte, l’association amoxicilline et métronidazole est recommandée pour traiter une ostéonécrose d’origine médicamenteuse surinfectée, à raison de 2 g/j d’amoxicilline, en 2 prises, et de 1 500 mg/j de métronidazole, en 2 ou 3 prises, jusqu’à amendement des signes infectieux locaux. En cas d’allergie aux â-lactamines chez l’adulte, la clindamycine sera prescrite à raison de 1 200 mg/j, en 2 prises, jusqu’à amendement des signes infectieux locaux.

Cas particuliers

Certaines situations, traitements ou pathologies offrent un terrain propice à des infections potentielles qui peuvent altérer le pronostic dentaire (traumatismes alvéolo-dentaires, réimplantation d’une dent luxée) ou qui sont, selon le niveau de risque du patient, difficiles à traiter (traitement chirurgical d’une sinusite, alvéolite sèche, ostéoradionécrose ou ostéonécrose d’origine médicamenteuse sans symptomatologie infectieuse). Ces situations peuvent nécessiter un traitement antibiotique probabiliste par voie systémique (^{tableaux 14} et ¹⁵).