Péri-implantites : données actuelles

Albrektsson et Isidor, en 1994 [¹], ont défini les maladies péri-implantaires comme étant des « complications biologiques incluant mucosite et péri­implantite ».

La mucosite est une inflammation réversible des tissus mous péri-implantaires sans perte osseuse. La péri-implantite est un processus inflammatoire qui affecte partiellement ou totalement à la fois les tissus mous et les tissus durs autour d’implants ostéo-intégrés en fonction. Ce processus conduit à une perte du support osseux, ce qui n’est pour autant pas nécessairement synonyme d’échec implantaire : la péri­implantite n’entraîne pas forcément la perte de l’implant [²].

Elle constitue la principale complication survenant après l’ostéo-intégration et la mise en fonction de l’implant [³].

Cependant, le diagnostic de mucosite n’est pas aisé car les signes cliniques ne sont généralement pas très prononcés. L’examen clinique devra donc être minutieux pour détecter des signes discrets : l’aspect rouge et brillant des tissus marginaux n’est pas nécessairement marqué et est rarement associé à une douleur.

La mucosite se traduit par un saignement au sondage plus ou moins accompagné d’une suppuration et d’une profondeur de sondage augmentée [¹].

Le diagnostic de la péri-implantite est quant à lui fondé sur quatre signes cliniques principaux [⁴, ⁵] (^fig. 1 à ³) :

• une profondeur de sondage augmentée par rapport au moment où la suprastructure a été mise en place ;

• un saignement au sondage, critère majeur dans la détection d’un processus inflammatoire péri-implantaire, qui a une forte valeur prédictive négative. Une absence de saignement au sondage indique la stabilité des tissus péri-implantaires ;

• une suppuration sous forme d’abcès ou de fistule [⁶] ;

• une perte osseuse circonférentielle en forme de cratère, observée à l’examen radiographique.

Il existe deux signes potentiels supplémentaires mais non discriminants de la péri-implantite :

• la mobilité de l’implant, signe de sa désostéo-intégration complète [⁷] ;

• la douleur, la péri-implantite étant en général peu douloureuse.

La péri-implantite est à distinguer :

• des échecs implantaires précoces, survenant avant l’ostéo-intégration ;

• des échecs implantaires tardifs, à type de surcharge occlusale, avec perte complète de l’ostéo-intégration et formation d’un manchon fibreux circonférentiel autour de l’implant sans perte de hauteur d’os. Ces cas sont globalement assez rares parmi les échecs implantaires [³] ;

• la perte de niveau osseux tolérée dans la limite de 1,5 mm au bout de 1 an après la mise en charge de l’implant puis de 0,2 mm d’os par an les années suivantes, critère de « succès » implantaire [⁸].

En 2008, un consensus européen a établi que mauvaise hygiène bucco-dentaire, antécédents de parodontite et tabagisme constituaient des facteurs de risque de péri-implantite. Les preuves sont plus limitées concernant le rôle du diabète et de la consommation d’alcool. Les résultats actuels sur le rôle des facteurs génétiques et sur le type de surface implantaire sont contradictoires [⁴].

La thérapeutique implantaire chez les patients doit entrer dans un projet thérapeutique cohérent de restauration globale esthétique et fonctionnelle. De façon à garantir un pronostic thérapeutique favorable à long terme, il est important d’opérer dans une bouche exempte de pathologie. Une fois la thérapeutique implantaire menée à bien, il est donc indispensable de contrôler régulièrement l’état de santé bucco-dentaire et implantaire des patients. Il faudra alors entreprendre la thérapeutique nécessaire si la consultation de contrôle décèle la présence d’une pathologie telle qu’une mucosite ou une péri-implantite.

Maîtrise des facteurs de risque et d’aggravation d’une péri-implantite

L’accumulation de plaque favorise une perte du niveau osseux. Tous les patients qui doivent bénéficier d’un traitement implantaire devront donc préalablement avoir reçu une motivation et un enseignement à l’hygiène bucco-dentaire adéquats. En effet, le contrôle de plaque fait partie intégrante du traitement parodontal et constitue la base de la prévention contre la survenue d’une pathologie infectieuse.

Pour permettre au patient de maintenir une hygiène optimale, il est donc impératif de lui donner les moyens d’y parvenir, et ce grâce à deux étapes indispensables :

• la motivation et l’enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, au sein du cabinet. Le patient va ainsi pouvoir mettre en œuvre les techniques d’hygiène demandées devant un professionnel qui pourra s’assurer qu’il les maîtrise. Cela passera par la prescription de révélateur de plaque, une technique de brossage verticale permettant le brossage de la gencive et l’utilisation de moyens d’hygiène bucco-dentaire adéquats : brosse à dents manuelle souple ou électrique et passage quotidien du fil (Super Floss(r)-Oral B) et/ou de brossettes interdentaires de taille suffisante ;

• le détartrage et le polissage des surfaces dentaires sus-gingivales et sous-gingivales effectués par le praticien.

L’importance de la motivation du patient est évidente : le maintien d’un niveau d’hygiène orale satisfaisant est primordial.

Par ailleurs, le design de la prothèse va également contribuer au maintien d’un niveau d’hygiène bucco-dentaire optimal :

• les embrasures doivent permettre le passage d’instruments d’hygiène interdentaire ;

• les prothèses débordantes et en surcontour qui retiennent la plaque et favorisent de fait l’apparition d’infections péri-implantaires sont à proscrire ;

• l’adaptation marginale doit être très précise, d’autant plus que cette limite prothétique est sous-gingivale.

Le type de prothèse est aussi important à considérer : les prothèses transvissées, démontables, permettent si besoin un accès à l’implant, contrairement aux prothèses scellées.

Une thérapeutique parodontale de soutien rigoureusement suivie permet, chez les patients précédemment atteints de parodontite, de ramener le taux d’échecs implantaires à un niveau quasiment égal à celui retrouvé chez les patients ne présentant pas de maladies parodontales. [⁹].

Au cours de cette phase de prévention, le patient bénéficie également des soins chirurgicaux, conservateurs et endodontiques nécessaires.

Éviter le rétablissement d’une flore pathogène

Après traitement implantaire, une maintenance est indispensable pour pérenniser le traitement : ces visites régulières permettront d’éviter le rétablissement d’une flore pathogène et, éventuellement, de poser un diagnostic précoce des lésions. Un contrôle de l’occlusion sera toujours réalisé. Un diagnostic précis et précoce de mucosite ou de péri-implantite est en effet une étape clé qui permettra de mettre en place le traitement le plus approprié sans délai et d’éviter ainsi que la perte d’ostéo­intégration débutante ne devienne totale.

Techniques de régénération des pertes tissulaires

Les thérapeutiques proposées pour gérer la mucosite et la péri-implantite font largement appel aux gold standards du traitement des parodontites (encadré 1). Des études montrent que la suppression de la plaque au niveau du pilier implantaire permet le traitement de l’inflammation des tissus mous péri-implantaires, ainsi que la réduction des profondeurs de sondage et du saignement au sondage [¹⁰-¹³]. Néanmoins, le traitement mécanique semble être un élément de base indispensable dans la réduction des profondeurs de sondage, le rôle des solutions antiseptiques étant plus limité quelle que soit la solution utilisée (Listerine(r), chlorhexidine) [³].

Le traitement de la péri-implantite doit à la fois permettre d’éliminer l’inflammation et l’infection et de régénérer le support osseux. Le débridement méca­nique, seul ou associé à une antibiothérapie locale ou générale, sans accès chirurgical, est insuffisant dans le traitement de la péri-implantite et ne permet pas d’obtenir la guérison des lésions. [¹⁴].

Par ailleurs, les données sur les traitements assistés au laser ne montrent pas de bénéfices supplémentaires par rapport aux techniques mécaniques conventionnelles. Cette approche thérapeutique nécessite néanmoins une évaluation plus approfondie [¹⁴].

Enfin, les protocoles des traitements non chirurgicaux des péri-implantites ne donnent pas de résultats satisfaisants : ils n’aboutissent qu’à une amélioration très variable de certains paramètres cliniques et ne permettent de recouvrer ni la santé péri-implantaire ni la régénération osseuse.

La supériorité du traitement chirurgical de la péri-implantite (^fig. 4 à ⁷) par rapport au traitement non chirurgical est démontrée dans la quasi-totalité des publications sur le sujet [⁹, ¹⁵]. Le débridement mécanique simple sous lambeau chirurgical est efficace dans le traitement de l’inflammation mais ne permet pas une régénération osseuse importante. Les meilleurs résultats sont obtenus par débridement mécanique des lésions sous lambeau d’accès chirurgical, associé à des techniques de régénération osseuse guidée ou non par des membranes (^fig. 8 à ¹¹) [¹⁶-¹⁸]. Cependant, l’exposition d’une membrane étant un facteur de risque non négligeable de développer une complication infectieuse, l’indication de l’utilisation de ces techniques devra être correctement posée.

S’il n’existe pas de consensus pour traiter de façon fiable la péri-implantite, les résultats de ces études permettent néanmoins de proposer les grandes lignes d’un protocole de traitement (encadré 2).

Conclusion

La péri-implantite n’est pas forcément précédée d’une mucosite. Un diagnostic clinique et radiographique précoce permet d’éviter la perte de l’implant car la progression de la pathologie est rapide.

Les données actuelles ne permettent pas de garantir de façon prévisible la guérison de cette pathologie. Il n’y a pas une méthode qui permette de traiter de façon prévisible la totalité du défaut osseux. Cependant, les résultats des études sur l’animal et sur l’homme permettent de tracer les grandes lignes du traitement de la péri-implantite à la fois pour éliminer les signes inflammatoires et infectieux mais aussi pour combler le défaut osseux.

Ainsi, un accès chirurgical avec décontamination de la surface implantaire et mise en place d’un matériau de comblement osseux donne des résultats corrects.

Aucun antiseptique ne semble donner de meilleurs résultats qu’un autre.

Une membrane pourra être utilisée. Même si son efficacité réelle est démontrée dans les études chez l’animal, elle ne l’est pas vraiment chez l’homme. Compte tenu du risque d’infection si elle est exposée, son utilisation restera à l’appréciation du praticien, en fonction de critères comme la taille et le type du défaut osseux.

Par ailleurs, aucune étude ne montre le caractère indispensable de l’utilisation d’antibiotiques. Cependant, du fait de l’absence de preuves, tous les protocoles expérimentaux en utilisent. Un traitement antibiotique (amoxicilline et/ou métronidazole) sera donc prescrit.

Bibliographie