Implant Era Mini™ la solution pour la stabilisation des prothèses amovibles en présence d’une crête étroite résorbée

Dans les pays industrialisés, les statistiques officielles confirment le vieillissement de la population. Cela se traduit par une augmentation de 5 à 10 % du nombre de personnes de plus de 65 ans, qui atteindra en 2025 environ 20 % de la population. Une des conséquences directes de ce vieillissement est donc l’accroissement du nombre de cas d’édentement total.

Il existe actuellement trois solutions pour traiter les édentés :

• prothèse amovible complète ;

• prothèse implanto-portée ;

• prothèse complète stabilisée par implants.

La technique de réalisation d’une prothèse amovible complète (PAC) a peu changé depuis Devin au début du siècle dernier ; cependant, les matériaux, eux, ont évolué et, depuis quelques années, l’apport de l’implantologie procure des avantages significatifs, à tel point qu’il convient presque systématiquement de proposer en première intention une prothèse amovible complète stabilisée par attachements fixée sur implants, et ce, bien sûr, lorsque le bridge implanto-porté ne peut être réalisé pour des raisons financières ou cliniques.

Une prothèse amovible complète doit répondre à des critères mécaniques au nombre de trois :

• la sustentation ;

• la stabilisation ;

• la rétention.

Dans le cas où ces éléments sont difficiles, voire impossibles à obtenir, une prothèse amovible complète associée à des implants et à un dispositif de rétention est la solution adéquate.

Plusieurs types d’attachements sont à la disposition du praticien pour améliorer les propriétés mécaniques d’une telle prothèse : les barres de conjonction, les aimants et, surtout, les attachements axiaux pour leur facilité de mise en place et de maintenance dans le temps.

Notre étude va porter sur l’édentement total mandibulaire traité par une prothèse amovible complète avec complément de rétention, solidarisé sur des implants.

Au niveau de la mandibule, les implants supports d’attachement représentent un système d’ancrage prothétique qui a fait l’objet de très nombreux travaux et confirme la possibilité d’améliorer la rétention des prothèses amovibles complètes.

Cependant, en cas de mandibule étroite et fortement résorbée, la mise en place d’implants de diamètre classique est impossible.

L’utilisation d’implants de diamètre très réduit peut alors être une solution de remplacement.

Le système d’implants dentaires Era Mini™ est la combinaison d’un système de stabilisation de prothèse amovible (l’attachement Era Mini) et d’un implant de très faible diamètre.

Description du système

Système chirurgical

Implant dentaire Era Mini™

Cet implant existe en deux diamètres :

• 3,3 mm ;

• 2,2 mm (le seul utilisé dans cette étude).

Il peut être soit monobloc, soit en deux pièces.

Description de l’implant monobloc

L’implant et l’attachement sont solidarisés en usine. Ils ont tous deux le même axe (0° d’angulation) (^fig. 1).

Description de l’implant en deux pièces : Era Mini™ à correction d’angulation

Le corps de l’implant est vissé dans la structure osseuse. La partie femelle est scellée dans un logement prévu à la base de l’implant. Celle de l’attachement existe en différentes angulations (0 ; 5 ; 11 et 17°) (^fig. 2).

Trousse chirurgicale

La trousse chirurgicale comprend l’ensemble des forets et l’instrumentation nécessaire à la mise en place des implants.

Kit prothétique Era

Ce kit comprend tous les composants nécessaires à la procédure de restauration prothétique.

REMARQUE

• Notre étude porte volontairement sur la stabilisation d’une prothèse amovible complète mandibulaire par l’utilisation d’implants Era Mini™ monobloc (0° d’angulation) de 2 mm de diamètre

Protocole opératoire

Il nous semble important de rappeler que les différents éléments visant à stabiliser une prothèse amovible complète, dans le cas présent les implants Era Mini™ associés à leur attachement, ne servent qu’à améliorer la rétention de la prothèse amovible complète et ne peuvent en aucun cas supporter à eux seuls l’ensemble des forces de désinsertion lors de la mastication.

Après avoir pris en compte les doléances du patient, réalisé les examens cliniques et radiographiques ainsi que les études prothétiques et considéré les éventuelles contre-indications médicales classiques à la pose d’implants, la proposition thérapeutique est définie : prothèse amovible complète supra-implantaire.

Protocole chirurgical pour des implants Era Mini™ de 2,2 mm de diamètre

Les implants Era Mini™ 2.2 sont prévus pour une implantation à long terme dans le cadre d’une mise en charge retardée du système prothétique.

REMARQUE

• Leur mise en charge immédiate pourrait être possible :

– en augmentant le nombre d’implants ;

– en ayant une stabilité primaire suffisante ;

– en limitant les forces occlusales latérales par un design occlusal adapté ;

– en ayant une alimentation molle.

• La communauté scientifique s’accorde à dire que deux implants symphysaires sont suffisants. Cependant le nombre d’implants peut varier en fonction de :

– l’arcade antagoniste ;

– la forme et du volume de la crête.

Le protocole chirurgical comprend les étapes suivantes :

• utilisation d’un guide chirurgical, qui est recommandé pour placer les implants dans le couloir prothétique de la future prothèse amovible complète. Il peut s’agir d’un duplicata de la prothèse d’usage ou de l’ancienne prothèse amovible complète du patient (^fig. 3) ;

• anesthésie locale appropriée ;

• réalisation d’un minilambeau ou utilisation d’un emporte-pièce d’un diamètre de 4 mm (^fig. 4) ;

• ostéotomie. Le protocole est variable en fonction de la densité osseuse :

– pour les os 2 et 3 (moyenne densité), marquer la structure de l’os à l’aide de la fraise boule (^fig. 5) puis choisir le foret transcortical de la longueur appropriée (^fig. 6 et ⁷). La profondeur de l’ostéotomie sera inférieure à la longueur de l’implant sélectionné. En effet, la profondeur de la préparation osseuse correspond à la longueur de la partie non conique de l’implant. L’extrémité conique de 3 mm est autoforante. Le principe de forage étagé est appliqué pour augmenter la stabilité primaire de l’implant. De plus, le foret transcortical va aplanir la surface de l’os ce qui permettra de créer une assise complète de la face inférieure de la partie femelle de l’attachement,

– pour l’os 1 (forte densité) (^fig. 8), marquer la structure de l’os à l’aide de la fraise boule, puis utiliser d’abord le foret de 1,6 mm jusqu’à la longueur de travail (l’os est trop dense pour utiliser la propriété autoforante de l’apex de l’implant) puis le foret d’évasement pour réaliser le méplat à la surface de la crête osseuse. En option, il est possible d’utiliser le taraud de 2,2 mm pour faciliter le vissage de l’implant à vitesse très lente (de 15 à 30 tr/min),

– pour l’os 4 (faible densité) (^fig. 9), marquer la structure de l’os à l’aide de la fraise boule, utiliser le foret de 1,6 mm de diamètre, uniquement pour passer la corticale osseuse et réaliser le méplat à la surface de l’os à l’aide du foret d’évasement très court. Dans ce cas, les propriétés autotaraudante et, surtout, autoforante de l’implant sont totalement exploitées ;

REMARQUE

• Le forage se fait sous irrigation externe et à vitesse lente (1 250 tr/min).

• placer les jauges angulées à 0° dans la première ostéotomie pour servir de guide lors du deuxième forage (^fig. 10) ;

REMARQUE

• Les implants doivent s’aligner avec une tolérance de 7° sur le chemin d’insertion de la prothèse.

• insertion de l’implant (^fig. 11) :

– retirer l’emballage-coque non stérile et faire tomber l’alvéole interne sur le champ stérile,

– utiliser l’instrument d’insertion pour amener l’implant sur le site,

– le visser dans l’os jusqu’à son positionnement final en utilisant le micromoteur ou la clé dynamométrique ;

REMARQUE

• La hauteur transgingivale de l’implant est déterminée en fonction de l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire.

• La partie supérieure de l’attachement doit être située légèrement au-dessus des tissus mous (^fig. 12).

• pose d’une microattache mâle noire sur chacun des attachements femelles pour les protéger.

Protocole prothétique

Phase postchirurgicale immédiate

Dès que la pose des implants est réalisée, l’ancienne prothèse ou la prothèse provisoire peut être mise en bouche.

Il est nécessaire de préparer deux logements en regard des pièces prothétiques.

Pour vérifier que les logements n’interfèrent pas avec les têtes implantaires, un silicone fluide sera utilisé.

REMARQUE

• La préparation peut même aller jusqu’à créer des fenêtres linguales pour être certain de l’absence de contact (une fois la position validée, celles-ci seront refermées en surface).

Phase d’attente (ostéo-intégration)

De fréquents contrôles sont nécessaires tout au long de cette période, en ayant à l’esprit la non-interférence entre la prothèse et les zones implantaires.

Les différents rendez-vous permettent également de maintenir la motivation du patient à l’hygiène au niveau maximum. Pour les mini-implants, cette période doit durer 8 semaines. C’est au terme de ce délai que l’on pourra procéder à l’adaptation définitive de la prothèse.

Phase tardive/prothétique

Après avoir vérifié la muqueuse péri-implantaire et contrôlé radiographiquement l’ostéo-intégration des implants, on peut procéder à la solidarisation des éléments de rétention sur la prothèse définitive. Cette phase se fera au fauteuil.

REMARQUE

• Il est toujours préférable de solidariser les éléments de rétention à la prothèse d’usage une fois que celle-ci a été validée et portée pendant quelques semaines par le patient.

Les coiffes métalliques avec leur bague en plastique noir temporaire sont clipsées sur les têtes implantaires (^fig. 13).

On contrôle l’absence d’interférence avec la prothèse définitive, à l’aide d’un silicone fluide placé dans les logements. Il doit rester du silicone sur tout le pourtour des logements en épaisseur suffisante.

De petits morceaux de digue de caoutchouc sont placés autour des implants. Ils vont empêcher la résine utilisée de se bloquer dans une zone de contre-dépouille et vont protéger la jonction implant-muqueuse de cette même résine (^fig. 14).

L’intrados de la prothèse et les attachements sont désinfectés et dégraissés soigneusement.

De la résine de rebasage (Ufi Gel Hard C, Voco) est déposée dans les logements aménagés dans l’intrados de la prothèse, sur les sommets et les côtés des coiffes métalliques.

La prothèse est alors remise en bouche de façon très précise sous forte pression occlusale.

REMARQUE

• En effet, il faut tenir compte de l’enfoncement des tissus mous lors de la mastication.

• Le positionnement des éléments de rétention de la prothèse amovible complète devra se faire « muqueuse déprimée », donc sous contraintes occlusales.

• Du fait de l’élasticité de la fibromuqueuse, sous l’action des forces occlusales, la prothèse amovible complète va s’enfoncer. Si, au repos, les parties rétentrices mâle et femelle sont déjà en contact, des forces considérables seront transmises aux implants.

Le temps de prise de la résine étant atteint, la prothèse est désinsérée , les excès de résine sont éliminés puis l’intrados de la prothèse est poli.

La bague noire est découpée à l’aide du foret Micro Era (^fig. 15).

Avec l’instrument de mise en place, une bague en plastique, blanche ou rose selon la rétention souhaitée, est introduite à l’intérieur de la coiffe métallique. Elle va permettre une résilience verticale de 0,4 mm au niveau de l’attachement (donc compenser plus ou moins l’enfoncement des tissus mous) (^fig. 16 et ¹⁷).

Le patient est ensuite contrôlé au bout de 8 jours et il sera possible de modifier la tenue de la prothèse en changeant de bague en plastique.

Conclusion

En dehors de tous les avantages classiques des prothèses amovibles complètes stabilisées par attachement sur implant (rétablissement de la mastication, de la phonation et de l’esthétique, traitement relativement court et peu invasif pour le patient), le système d’implant Era Mini™ va permettre au praticien de réhabiliter un patient présentant une mandibule étroite et fortement résorbée sans avoir recours à une chirurgie osseuse reconstructrice.

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