Guide chirurgical universel : à propos de l’Universal SurgiGuide® System

Aujourd’hui, grâce au traitement d’images, l’implantologiste peut recourir à la chirurgie guidée selon deux méthodes : dynamique ou bien statique [¹]. La première utilise le guidage optique pour la navigation chirurgicale peropératoire, en temps réel. L’opérateur conserve ainsi ses habitudes de chirurgie à main levée mais reste cependant tributaire de l’anatomie osseuse externe et/ou interne [²]. La seconde méthode emploie une gouttière stéréolithographique munie de tubes métalliques avec 3 appuis possibles (osseux, muqueux, dentaire). Chaque « puits implantaire » assure le guidage de la séquence de forage et l’insertion de l’implant peut aussi bénéficier de la même précision. De fait, la mise en charge immédiate devient possible avec la procédure Immediate Smile® mais la gouttière encombrante peut limiter l’accès au secteur postérieur.

La société Materialise Dental propose 3 gouttières différentes selon une gamme évolutive :

• le Pilot SurgiGuide® qui contrôle la profondeur pour le forage initial, souvent délicat ;

• l’Universal SurgiGuide® qui assure le guidage des forets pour toutes les marques d’implants ;

• le SAFE SurgiGuide® qui permet le guidage de la séquence complète du forage avec le positionnement implantaire guidé et un contrôle de profondeur complet.

Ce dernier guide intégral devient compatible avec plusieurs trousses de chirurgie guidée spécifiques à 9 marques d’implants.

C’est la meilleure solution dans les cas où la plus grande précision possible est jugée nécessaire, comme dans ceux de chirurgie esthétique ou ceux de contraintes anatomiques.

Maintenant, le nouvel Universal SurgiGuide® apporte la solution idéale au praticien qui utilise des implants de marques différentes et même ceux fournis sans matériel spécifique à la chirurgie guidée. La récente évolution concerne les forets longs à butée (LongStop Drills) et l’ouverture latérale des tubes de guidage (lateral insertion). Le nouveau matériel ancillaire est présenté avec l’application clinique pour traiter un édentement postérieur maxillaire. La simulation implantaire préopératoire avec le logiciel SimPlant® participe évidemment au résultat tant pour l’anticipation prothétique que pour la planification chirurgicale.

Matériel ancillaire

Système de forets longs à butée (LongStop Drills)

La trousse, simple et ergonomique, complète tous les kits de chirurgie implantaire standard (^fig. 1). À gauche, le foret pilote court se transforme en trépan muqueux (tréphine). Les nouveaux forets se répartissent selon 6 longueurs (de 15 à 28 mm) différenciées par un code couleur et selon 3 diamètres identifiés par des marques colorées. Le système de forets longs à butée répond aux besoins des chirurgiens-dentistes qui veulent pratiquer la chirurgie guidée car les forets habituels sont trop courts ou dépourvus de repère fixe de profondeur. Des implants de différentes marques seront donc placés en concordance avec le projet établi grâce au SimPlant®. Pour un investissement minimum, l’opérateur bénéficie de forages guidés avec le contrôle constant de la profondeur.

Clé de forage articulée et ouverture latérale des tubes de guidage

Le guidage des forets longs à butée est assuré par un double jeu spécial de clés de forage de la trousse Universal SurgiGuide® (^fig. 2). Les 3 clés à simple trait de repérage sont destinées aux implants de diamètres standard (regular platform) tandis que celles à double trait de repérage sont réservées aux implants plus larges (wide platform). L’intervention chirurgicale s’effectue avec un seul et unique SurgiGuide® en changeant simplement la clé de forage adaptée au diamètre du foret. À l’extrémité du manche qui porte la clé de forage, la molette permet de la retenir et de la bloquer pour en éviter la chute dans la bouche du patient. Pour la même raison, il existe sur chaque clé de forage une petite perforation permettant de créer un parachute avec un fil de suture stérile. Le secteur antérieur privilégie cette démarche car l’opérateur travaillera plus aisément sans le manche. L’accès au secteur postérieur s’améliore par l’ouverture latérale du tube de guidage [³]. Ainsi la jonction articulée entre le manche et la clé exploite au mieux cette récente évolution de la gouttière stéréolithographique. L’opérateur peut maintenant insérer les forets longs par la face vestibulaire, voire par la face palatine ou linguale. L’espace interocclusal limité ne constitue plus un obstacle à la chirurgie guidée en méthode statique. Il faut toutefois mesurer l’ouverture buccale du patient [⁴] et anticiper l’insertion des forets en préopératoire [⁵]. Au final, la longueur des implants doit s’adapter au résultat de ce simple test clinique.

Séquence de forage

Le trépan muqueux initialise la séquence de forage standard. La succession des 3 diamètres (1,95 ; 2,75 et 3,15 mm) suit sans difficulté le repérage marqué au-dessus de la butée d’arrêt (^fig. 3). L’opérateur peut adapter la séquence de forage à la densité osseuse évaluée par le SimPlant® (graphique tomodensitométrique). Une faible densité osseuse recommande un forage sous-calibré afin d’accentuer la stabilité primaire : le troisième foret ne serait alors plus nécessaire. Une forte densité impose un forage supplémentaire afin d’éviter le blocage de l’implant en cours d’insertion [⁶]. L’opérateur doit compléter la séquence de forage selon le diamètre de l’implant choisi pour finaliser la préparation du site. Il faut alors commander une clé supplémentaire pour le dernier foret, spécifique à chaque système implantaire.

Pose de l’implant

Attention, il n’existe aucun porte-implant qui permette de poser l’implant au travers de l’Universal SurgiGuide® ! L’opérateur ne doit pas poser l’implant au travers de ce guide car il ne peut pas gérer la profondeur d’insertion sans contrôle visuel direct.

Au dernier stade du protocole, il faut déposer l’Universal SurgiGuide® pour travailler à main levée. L’opérateur doit donc conclure l’intervention avec vigilance : l’implant doit s’insérer en respectant l’axe chirurgical afin de rester conforme au projet prothétique. En effet, la revue de littérature dentaire nous signale que la déviation axiale s’avère possible quand la pose de l’implant n’est plus guidée. Ces résultats, fondés sur des protocoles analogues, montrent des valeurs moyennes proches de 7° 34°mm [⁷-⁹].

Application clinique

Anamnèse

Un patient, âgé de 60 ans, a consulté en décembre 2007 pour la fracture radiculaire de la 14 qui était le pilier antérieur du bridge céramo-métallique remplaçant la 15. Le profond taquet occluso-distal sur la 13 avait été sectionné en 2005 pour traiter la nécrose pulpaire en plaçant un champ opératoire étanche.

L’examen (clinique et radiologique) a révélé plusieurs points essentiels :

• une parodontite de l’adulte de sévérité moyenne ;

• l’absence des dents 17, 25, 48 et 37 ;

• des couronnes métalliques sur les dents 26, 27, 46 ;

• un sinus maxillaire droit bilobé par un septum vertical et postérieur aux apex de la dent 16 (^fig. 4).

Le traitement initial a consisté essentiellement à rétablir la maintenance parodontale par une nouvelle motivation à l’hygiène et des surfaçages radiculaires réguliers. Le comblement par un substitut osseux (Bio-Oss®), contenu par une membrane résorbable (Bio-Gide®), a compensé l’avulsion des racines de la 14. Un bridge transitoire canine/molaire en résine a remplacé immédiatement la perte du pilier antérieur. Compte tenu du pronostic réservé du pilier postérieur, la solution implantaire est proposée au patient qui souhaite éviter le port d’une prothèse amovible partielle. Le comblement du sinus par le même substitut osseux est envisagé pour réduire favorablement le rapport couronne/implant [¹⁰]. Cependant, le chirurgien maxillo-facial demande un scanner préopératoire pour détailler l’anatomie interne du sinus maxillaire droit.

Scanner préopératoire et conversion

Le logiciel le SimPlant® permet l’importation directe de l’examen scanner CT archivé au format Dicom. La segmentation a isolé des éléments remarquables, par colorisation, pour optimiser le traitement d’images :

• le maxillaire osseux ;

• la dent adjacente (13) et les dents voisines de l’édentement (de 12 à 23) ;

• les racines de la 16 (^fig. 5).

La gestion de masques a permis de créer des dents virtuelles dans la 3D du crâne sec. La simulation implantaire a proposé 2 fixtures larges (5.0S) pour les sites molaires et 2 fixtures standard (4.0S) pour les sites prémolaires. L’orientation axiale, en référence à la 13, a privilégié une prothèse transvissée préfigurée avec des piliers réalistes de la gamme AstraTech Dental. L’affichage 3D, selon un plan de coupe horizontal, a confirmé la cloison septale qui traverse le sinus en transversal. Cette vue supérieure a montré la projection apicale des implants dans le sinus. La cloison verticale regroupe les 3 implants antérieurs mais isole la dernière fixture du site 17.

Scanner préimplantaire

Guide d’imagerie

En novembre 2008, le comblement sinusien droit est effectué uniquement dans la partie antérieure. La difficulté d’accès empêche le chirurgien maxillo-facial de traiter la partie postérieure au-delà du septum : le site 17 ne sera pas exploité. En février 2009, la fracture radiculaire de la 16 nécessite son avulsion, soit 9 semaines après le comblement. Cette situation clinique impose l’élaboration d’un guide d’imagerie radio-opaque mixte, dentaire et muqueux [¹¹-¹³]. D’une part, l’absence de la 16 oblige à préparer un montage directeur conforme au projet prothétique. D’autre part, l’artefact des couronnes métalliques du maxillaire gauche oblige à étendre une selle à la voûte palatine. La rétention du guide d’imagerie s’obtient par une gouttière occlusale, avec de la résine neutre (^fig. 6).

Aujourd’hui, la simulation implantaire devient encore plus performante avec la numérisation initiale du modèle en plâtre. Il est déjà possible de réunir dans le même objet 3D le modèle édenté de référence avec le modèle denté qui porte le guide d’imagerie radio-opaque ou bien le montage directeur en cire ajoutée. Cela prépare la fusion optique avec le scanner CT du maxillaire.

Fusion optique

La reconstruction en 3D, débarrassée des artefacts, doit contenir au moins 4 éléments fondamentaux :

• le relief osseux ;

• les obstacles anatomiques profonds comme la dent adjacente à l’édentement (couronne et racine de la 13) ;

• le relief muqueux de la crête édentée par le scannage du modèle édenté ;

• le projet prothétique par le scannage du modèle denté.

La fusion optique précise des modèles en plâtre avec le scanner osseux permet d’optimiser la production du guide stéréolithographique (^fig. 7). Le traitement d’images devient exhaustif pour l’anticipation prothétique avec le contour coronaire et pour la simulation chirurgicale avec le profil muqueux en référence vis-à-vis de la crête osseuse [¹⁴].

Simulation avec SimPlant®

Choix du pilier prothétique

Les deux sites (14 et 15) sont représentés en coupe oblique médiane, comme sur la planche film fournie par le radiologue (^fig. 8). La ligne rouge correspond au profil muqueux fourni par la fusion optique du modèle édenté. La ligne orange correspond au contour coronaire du guide radio-opaque fourni par la fusion optique du modèle denté (montage directeur et selle palatine compris). L’absence d’hiatus signale le bon positionnement du guide calé sur la voûte palatine et sur l’arcade dentaire. La gouttière occlusale doit être maintenue par une cale intermaxillaire durant l’examen scanner.

Le biomatériau Bio-Oss® se devine à la partie crestale du site 14 mais apparaît bien plus prépondérant dans la zone apicale du site 15. L’enfouissement tient compte du rebord osseux marginal et respecte la distance minimale de 3 mm nécessaire au résultat esthétique. La projection de l’espace prothétique, figurée par le trait jaune, autorise a priori une reconstruction transvissée avec un pilier droit Uni 20°.

Le logiciel SimPlant® peut représenter le site 16 selon deux vues complémentaires (^fig. 9) :

• d’une part, la vue conventionnelle – en coupe oblique – expose une fixture en transparence pour montrer plusieurs particularités :

– le microfiletage du col implantaire traverse l’alvéole de la racine disto-vestibulaire de la dent récemment extraite,

– le comblement semble isolé de la corticale interne par un repli muqueux,

– le pilier angulé à 20° corrige l’axe osseux oblique avec une sortie de la vis aboutissant à la cuspide palatine ;

• d’autre part, la vue centrée – en coupe parasagittale – affiche le même site 16 dans son plan axial. La fissure interne apparaît encore plus nettement. L’opérateur se doit de la respecter : le guidage devient essentiel pour ne pas disperser le biomatériau durant les forages et la pose de l’implant. Le pilier angulé transvissé permet de contourner cette contrainte anatomique inattendue.

L’aspect homogène du comblement traduit une excellente intégration du biomatériau, sans lacune. Sa densité semble contraster avec celle de la crête osseuse résiduelle. Pour autant, il convient, pour assurer la stabilité primaire de la fixture, de choisir une séquence de forage standard au risque de bloquer l’implant lors de la pose. Cette précaution impose de replacer l’Universal SurgiGuide® pour reprendre le forage guidé au diamètre supérieur avant de renouveler l’insertion à main levée.

Respect des obstacles anatomiques

Le contrôle en 3D montre 3 fixtures 4.0S d’AstraTech, classées en type regular (^fig. 10). Le site 14 donne la référence au parallélisme global afin d’épargner la canine déjà préparée pour le bridge transitoire. Le site 15 devient oblique pour éviter la fissure muqueuse interne. Le site 16 possède un volumineux pilier angulé qui s’intègre dans la morphologie coronaire de la molaire. La projection apicale respecte le comblement qui ne concerne pas le site antérieur. La comparaison des scanners préopératoire/préimplantaire montre l’abandon du site 17, l’exploitation du site 16 malgré l’extraction récente et la correction de la perte de substance du site 15 par une simple apposition sous-périostée de Bio-Oss® (^fig. 5). L’extension prothétique distale n’a jamais été envisagée !

Guide chirurgical

Universal SurgiGuide®

La fusion optique facilite la commande du guide sur un modèle numérisé et certifié par Materialise Dental. L’opérateur choisit un guide à appui dentaire qui peut s’étendre à l’appui muqueux pour en garantir la plus grande stabilité (^fig. 11). L’aperçu calculé par SimPlant® contrôle la distance respective interimplantaire et visualise la proximité coronaire avec la dent adjacente, la 13. La gouttière stéréolithographique revient sur le modèle en plâtre quasi identique à son image virtuelle. L’opérateur peut y adjoindre, sans la fragiliser, des perforations palatines pour une irrigation supplémentaire du foret chirurgical assurée par l’aide opératoire avec une seringue stérile. Il est essentiel de fixer ce guide implantaire statique soit par une vis d’ostéosynthèse ou, plus simplement, par un rebasage soigneux à la résine autopolymérisable. Pour le praticien néophyte, voire pour le sceptique, il est possible de perforer préalablement le modèle en plâtre avec beaucoup de précaution sans abîmer le guide. Cet ultime bilan permettra de valider l’anticipation prothétique des piliers. Ce contrôle préopératoire concerne aussi la planification chirurgicale : l’implant du site 14 doit présenter un parallélisme avec le grand axe de la dent 13 pour éviter une collision radiculaire. Cette image ferme la boucle interactive entre le virtuel et le réel caractéristique de la simulation implantaire (^fig. 6).

Planification chirurgicale

La planification chirurgicale concerne la morphologie osseuse interne avec ses obstacles anatomiques profonds. Malgré tout, l’opérateur doit se préoccuper des tissus mous externes avec ses rapports entre la muqueuse élastique et la gencive kératinisée. Avant de reproduire le forage sur le modèle en plâtre de référence, il faut y reporter le tracé de la ligne muco-gingivale de la dent adjacente à la tubérosité (^fig. 12). Cette démarche permet d’évaluer préalablement la surface minimale de tissu kératinisé nécessaire à une chirurgie sans lambeau [⁶, ¹⁴]. Si le trépan muqueux et a fortiori les forets débordent sur cette ligne, la chirurgie parodontale d’interception devient indispensable pour préserver les tissus fibreux. Le site 15 correspond exactement à cette éventualité. Avant le forage, il faut qu’un lambeau d’épaisseur partielle déplace en vestibulaire, depuis la surface palatine, les tissus kératinisés pour les préserver. La stabilité du guide chirurgical n’en sera point affectée car il possède un appui mixte dento-muqueux. La simulation chirurgicale choisit aussi des piliers de cicatrisation adaptés à ce geste préventif. La suture périostée plaque le lambeau contre ces piliers. La cicatrisation prépare les papilles interdentaires sans greffon conjonctif enfoui. La pose des piliers à connexion interne avec des capuchons de cicatrisation larges conserve ce gain tissulaire en vue de l’intégration esthétique.

Anticipation prothétique

La double fusion optique des modèles en plâtre (édenté/denté) s’avère aujourd’hui indispensable à l’anticipation prothétique (^fig. 13). Le montage directeur, qui a fourni le guide d’imagerie radio-opaque, permet de visualiser les émergences des axes pour une reconstruction transvissée. Le choix des piliers droit Uni 20° dépend de l’épaisseur des tissus mous et de l’émergence esthétique recherchée (^fig. 8). La crête édentée montre, par transparence, que seul le pilier angulé postérieur affleure, à l’inverse des piliers droits antérieurs. Cette situation sera partiellement modifiée lors de l’interception parodontale. L’orientation spatiale du pilier angulé à 20° doit déjà coïncider avec la morphologie coronaire de la molaire et doit ensuite se concilier avec l’axe d’insertion des piliers en prémolaires à solidariser. Le laboratoire de prothèses doit coopérer à cette phase d’analyse préopératoire pour éviter de devoir corriger des erreurs dans la simulation implantaire.

Radiographie panoramique

La vue panoramique rayon X du logiciel SimPlant® affiche les implants avec leurs piliers en pseudo-relief (^fig. 14). Cette présentation synoptique permet d’apprécier de manière originale le niveau des cols implantaires et l’enfouissement des piliers prothétiques en rapport avec la crête osseuse. Mais cette vue inhabituelle permet surtout de mieux appréhender la fissure muqueuse interne qui sépare le site 14 des sites 15/16.

En avril 2009, les 3 fixtures sont placées en un temps chirurgical au terme de 5 mois de cicatrisation du comblement [¹⁵] et 2 mois après l’avulsion de la 16. En septembre 2009, la prothèse est vissée. En novembre 2009, le panoramique réalise le bilan à 7 mois postimplantaire. La concordance de ces deux vues vient définir l’intérêt de la chirurgie guidée quant à la situation et à la position des implants. Ce dernier constat devient presque redondant en regard des multiples comparaisons entre les modèles virtuels en plâtre et le maître-modèle du travail clinique (^fig. 6, ¹¹-¹³).

Réalisation prothétique

Le jour de la pose des 3 couronnes céramo-métalliques solidarisées, les papilles garnissent déjà les espaces interdentaires (^fig. 15). Les piliers de cicatrisation larges des implants standard puis les capuchons de cicatrisation des piliers prothétiques d’AstraTech Dental ont maintenu la régénération de ces papilles interdentaires qui peut encore se poursuivre. La canine présente un joint céramique/ dent supra-gingival similaire à la récession parodontale de la 12.

Cliché rétroalvéolaire

En octobre 2010, le bilan à 1 an de mise en charge s’effectue par un cliché intrabuccal (^fig. 16). L’ajustage passif de l’armature vissée sur des piliers à connexion interne conique permet de conserver le niveau osseux initial malgré l’enfouissement des cols implantaires. La comparaison avec le cliché initial permet de constater le gain osseux obtenu au niveau du joint conique entre le pilier et l’implant (Conical Seal Design™, Connective Contour™).

Conclusion

La situation clinique exposée suit les étapes successives d’un traitement implantaire complexe que la chirurgie guidée va simplifier. La simulation implantaire doit exploiter la dualité de l’anticipation prothétique qui prépare la planification chirurgicale. Le traitement d’images du SimPlant® aboutit à la production de la gouttière de forage.

L’Universal SurgiGuide® réussit à traiter toutes les situations cliniques. Le secteur antérieur peut ainsi recevoir des implants longs avec les nouveaux forets à butée. Le secteur postérieur devient plus accessible avec l’ouverture latérale des tubes de guidage. Cette technique éprouvée propose un protocole de forage précis qui s’adapte à tous les systèmes implantaires.

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