37es Entretiens de Garancière

Le rendez-vous de la rentrée du 20 au 23 septembre

Docteur Chantal Naulin-Ifi, directeur des 37^esEntretiens de Garancière

Comme à chaque rentrée, les Entretiens de Garancière vous ouvrent les portes de ce haut lieu de la formation en plein cœur de Paris qu’est la faculté d’odontologie de Paris-7. Cette année, comme à son habitude, c’est un moment autant convivial que riche scientifiquement que nous avons voulu vous proposer autour d’un thème tourné vers l’avenir. La pratique de nos débuts fait maintenant partie du passé. Les techniques, les matériaux, les thérapeutiques sont sans cesse en évolution et ces rendez-vous de formation continue deviennent alors indispensables. Comment ne pas parler des matériaux innovants qui, au lieu de combler un manque, vont stimuler les propres cellules du patient pour entraîner une réparation ? Comment ne pas utiliser de nouvelles techniques comme la piézo-chirurgie pour s’assurer d’un geste en toute sécurité ? Comment, enfin, ignorer que des cellules souches sont présentes dans nos propres dents et que l’on peut désormais les conserver pour des applications médicales à venir ?

Dans ce programme 2011, vous retrouverez toutes les thématiques de l’odontologie abordées sous l’angle de l’innovation. La journée de prestige qui se tiendra à l’espace Étoile-Saint-Honoré, dans le 8^e arrondissement, devrait séduire les lecteurs de Clinic, praticiens avertis et à la recherche du progrès. Des orateurs de renom vous entretiendront, dans chaque discipline, des derniers acquis scientifiques.

Vous serez accueilli dans de nouveaux locaux restructurés, rénovés et plus spacieux qu’avant. Le déménagement de la partie clinique vers les hôpitaux Rothschild et La Pitié-Salpêtrière a libéré une surface importante. Ainsi nous sommes en mesure de vous recevoir plus nombreux et vous bénéficierez d’installations et de salles ultramodernes pour vos formations théoriques et cliniques. Le nombre de séances a été augmenté et chacun pourra se constituer un programme sur mesure selon ses attraits. Les séances incontournables, particularité des Entretiens, tels les démonstrations cliniques et les travaux pratiques, conservent une place privilégiée au sein même de Garancière. Les déjeuners-débats allieront plaisir et connaissance avec le conférencier de votre choix, dans le cadre particulièrement prestigieux des salons du Sénat. Nous vous proposons aussi cette année des séances privées « Rendez-vous avec… » pendant lesquelles un praticien expert effectuera, dans un environnement « high-tech », une démonstration sur patient devant 2 ou 3 praticiens et répondra à toutes leurs questions cliniques. Vous pourrez approfondir vos connaissances pratiques lors des séances « Cartes blanches avec… », déclinées cette année dans chaque discipline clinique. Enfin, si vous souhaitez approfondir vos connaissances médicales, les journées de médecine buccale se tiendront sur le site de La Pitié-Salpêtrière.

Vous pourrez visiter une exposition plus étendue et plus accessible qu’auparavant. Les exposants ont répondu plus nombreux à notre invitation et bénéficient de stands plus vastes et plus accessibles que lors de la dernière édition des Entretiens. Certains participeront aux séances de travaux pratiques, contribuant ainsi à améliorer les relations entre les participants et les industriels dentaires.

La nouvelle équipe des 37^es Entretiens de Garancière, alliant expérience et jeunesse, a pour ambition de vous proposer un programme de haut niveau scientifique, tout en assurant la continuité de l’esprit et la convivialité « Garancière ». Nous vous attendons très nombreux.

Le rôle du chirurgien-dentiste dans la prise en charge des patients atteints de SAOS

Muriel DE LA DURE-MOLLA, MCU-PH en odontologie pédiatrique, Paris 7

Pascal GARREC, MCU-PH en orthopédie dento-faciale, Paris 7

Jeudi 22 septembre, Université Paris 6

De 1 à 4 % des Français sont atteints par le SAOS (syndrome d’apnées obstructives du sommeil), ce qui représenterait de 650 000 à 2,6 millions d’individus. Ce syndrome est devenu, en quelques années, une préoccupation médicale majeure et de multiples données épidémiologiques et cliniques indiquent que nous sommes face à un défi important en termes de santé publique, qu’aggrave l’augmentation continue de la prévalence de l’obésité dans le monde. Malgré tout, le SAOS est encore mal connu et sous-diagnostiqué. Seules les personnes atteintes de formes sévères aux conséquences graves et handicapantes dans la vie quotidienne (endormissement au volant, au travail, problèmes cardio-vasculaires associés…) consultent dans les services d’ORL et sont alors diagnostiquées. Or nous sommes, en tant que chirurgiens-dentistes, un des vecteurs de ce dépistage. En comptant 20 patients examinés chaque jour dans nos cabinets dentaires, c’est 1, voire 2 malades apnéiques qui pourraient être non diagnostiqués chaque semaine !

Qu’est-ce que l’apnée obstructive du sommeil ?

Le SAOS se caractérise par la survenue répétitive d’apnées et d’hypopnées au cours du sommeil avec un indice d’apnée/hypopnée supérieur à 5/h. Le pharynx est une structure musculo-membraneuse molle susceptible de se collapser sous l’effet de l’inspiration et de la pression négative. Les muscles dilatateurs du pharynx (tenseurs du voile, génio-glosse, génio-hyoïdien) sont cependant là pour veiller à ce que le pharynx reste ouvert. Pendant le sommeil, l’activité de ces muscles est réduite, tout particulièrement durant le sommeil paradoxal. En cas d’obstruction, le sang s’appauvrit en oxygène et contraint l’organisme à un microéveil. Les patients peuvent ainsi se réveiller des centaines de fois par nuit sans en avoir la mémoire. En revanche, les symptômes diurnes sont majeurs : réveil fatigué, somnolence diurne, troubles de la mémoire, céphalées matinales, augmentation du risque cardio-vasculaire… Cette pathologie atteint majoritairement les personnes d’âge moyen et la prévalence augmente avec l’âge. En revanche, des personnes jeunes et même des enfants peuvent présenter un SAOS. Le ronflement est un signe accompagnateur fréquent. Une étude rétrospective a montré que les patients qui présentaient une somnolence et un ronflement ont développé un SAOS 10 ans plus tard. L’obésité est un facteur de risque majeur du fait de l’infiltration de graisses dans les tissus pharyngés. Or, 70 % des patients apnéiques présentent une surcharge pondérale. La morphologie cranio-faciale des patients est un facteur pouvant favoriser la survenue d’un SAOS. En effet, il est fréquent de retrouver, chez les patients atteints, une rétrognathie mandibulaire, une typologie hyperdivergente, une macroglossie ou encore une hypertrophie des tonsilles pharyngiennes, linguales et palatines, ou de la luette.

Lors des apnées obstructives, le flux ventilatoire est interrompu mais les mouvements thoraciques sont maintenus. Cela permet de les différencier des apnées d’origine centrale (c’est-à-dire cérébrale).

Comment prendre en charge l’apnée ?

Le traitement de référence du SAOS est la ventilation par pression positive continue (VPPC). Le patient est relié, la nuit, à une machine qui insuffle une pression positive d’air au niveau des voies nasales ou naso-buccales à l’aide d’un masque (^fig. 1). Les contre-indications de ce traitement sont rares, en revanche ses inconvénients sont nombreux. La machine est encombrante, bruyante et devient indispensable pour les sujets traités, c’est-à-dire qu’ils sont contraints de la transporter lors de tous leurs déplacements. Ce traitement est cependant extrêmement fiable et permet à beaucoup de patients de reprendre une vie normale. Plus le SAOS est sévère, mieux ce traitement est accepté. Il est mis en place sur prescription du médecin ORL et pris en charge par la Sécurité sociale à condition que le patient l’applique bien. Un système de contrôle du nombre d’heures utilisées est installé dans la machine et est vérifié par le médecin prescripteur. Bien évidemment, des mesures hygiéno-diététiques sont prescrites aux patients présentant une surcharge pondérale. Il existe une bonne corrélation entre la perte de poids et la diminution de l’indice d’apnée. Il est également conseillé de limiter la prise de boissons alcoolisées, de tabac et de somnifères (du type benzodiazépines).

Les orthèses d’avancée mandibulaire (^fig. 2) ont été introduites pour les traitements du SAOS dans les années 1980. Il s’agit d’un traitement de seconde intention. L’objectif est de dégager le carrefour aéro-pharyngé en maintenant une propulsion mandibulaire forcée pendant le sommeil (^fig. 3). Ces orthèses sont utilisées chez les patients ne supportant pas la VPPC ou dans les cas peu sévères de SAOS. Elles ne donnent pas de résultats aussi fiables que la VPPC et la réponse est très variable selon les patients. En revanche, des études montrent des résultats tout à fait satisfaisants.

Les traitements chirurgicaux (amygdalectomie, uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP)), assez systématiques il y a quelques années, sont quelque peu abandonnés. En revanche, des traitements orthodontico-chirurgicaux par avancée maxillo-mandibulaire sont proposés aux sujets jeunes et si la situation des arcades dentaires le permet.

Quel est le rôle du chirurgien-dentiste ?

Face à une suspicion de SAOS, il convient d’adresser le patient à un médecin du sommeil pour effectuer le diagnostic. Celui-ci repose sur des éléments cliniques et paracliniques (évaluation de la somnolence par l’échelle d’Epworth) (^fig. 4) et sur une analyse du sommeil (polysomnographie) permettant de relever avec précision le nombre d’événements hypopnées/apnées durant la nuit, couplée à un électroencéphalogramme, à la mesure des efforts respiratoires et à celle de la saturation en oxygène.

En cas de prescription d’orthèse par le médecin du sommeil, le patient doit aller voir son praticien (chirugien-dentiste ou orthodontiste) pour la réalisation et la mise en place du traitement. Il existe plusieurs types d’orthèses (monoblocs, biblocs…) et différents fabricants. Seules les orthèses fabriquées par Narval et Orthosom sont prises en charge par la Sécurité sociale. Le traitement consiste à faire des empreintes sur lesquelles les gouttières maxillaire et mandibulaire seront réalisées. Ces gouttières, englobant toute l’arcade, sont reliées entre elles par des bielles de différentes tailles. Après avoir évalué la propulsion mandibulaire maximale, le travail consiste à titrer progressivement l’avancée de la mandibule jusqu’à ce que le patient ressente une amélioration de son sommeil, voire de son ronflement et une diminution de sa fatigue diurne. Le contrôle de l’apnée sera alors effectué dans le centre du sommeil ayant fait le premier examen pour vérifier, à la polysomnographie, la disparition ou la réduction des événements respiratoires a normaux. Il existe certaines contre-indications à ces orthèses, essentiellement d’ordre dentaire (nombre insuffisant de dents, notamment du groupe prémolaires-molaires). Les effets secondaires existent, tels que des migrations dentaires ou des compensations dento-alvéolaires. L’articulation temporo-mandibulaire est en revanche peu affectée par le port de ces orthèses et montre une très bonne adaptation. Il conviendra d’informer le patient de ces effets secondaires tout en gardant à l’esprit que les conséquences d’un SAOS non traité sont extrêmement nombreuses et graves, voire même vitales. La prise en charge de ces patients se fait toujours en coopération avec une équipe pluridisciplinaire (ORL, pneumologue, orthodontiste, médecin du sommeil de l’enfant) permettant de trouver le traitement le mieux adapté à chaque patient.