Les effets indésirables de l’éclaircissement dentaire

Contexte

L’éclaircissement dentaire est une technique largement utilisée. Il existe différentes procédures au degré de réussite variable. Chacune est efficace sur la plupart des colorations mais requiert un temps d’exposition variable pour obtenir le résultat désiré. L’éclaircissement est obtenu par l’action du peroxyde de carbamide qui relargue environ un tiers de son contenu en peroxyde d’hydrogène. Ce puissant agent oxydant est un agent éclaircissant efficace. Le peroxyde de carbamide relargue aussi de l’urée qui se décompose en dioxyde de carbone et ammoniaque. Ceux-ci réagissent avec les composants de la matrice extracellulaire, dont les pigments ou chromophores, et provoquent l’éclaircissement. Des effets indésirables des agents éclaircissants ont été relevés : ils doivent être pris en considération avant d’utiliser ces produits.

Les effets du peroxyde d’hydrogène

Parmi les effets toxiques généraux et locaux potentiels du peroxyde d’hydrogène, on trouve une cytotoxicité aiguë, des effets toxiques subaigus et une génotoxicité. Aucun potentiel carcinogène n’a été prouvé jusqu’à maintenant. Les doses quotidiennes utilisées dans les procédures d’éclaircissement sont proches de celles où les effets systémiques indésirables sont susceptibles d’apparaître. Pour rester sous la dose à risque d’apparition d’effets toxiques subaigus, la dose quotidienne devrait être inférieure à 10 mg de peroxyde de carbamide ou son équivalent de 3,3 mg de peroxyde d’hydrogène. Le peroxyde d’hydrogène peut provoquer une hyperkératose, une hyperplasie et une dysplasie dans la cavité buccale après 22 semaines d’exposition. Certaines cultures cellulaires ont montré une rupture de la chaîne d’ADN et une mutagénicité induites par le peroxyde d’hydrogène. La thérapie à long terme par peroxyde d’hydrogène à forte concentration peut endommager la muqueuse orale et déclencher d’autres effets toxiques non encore identifiés.

Effets sur les tissus dentaires et la muqueuse orale

Parmi les effets locaux des agents éclaircissants, on trouve une hypersensibilité, une irritation de la gencive, une modification de la microdureté de l’émail, des défauts micromorphologiques liés à la déminéralisation et des effets indésirables sur les matériaux de restauration. Une résorption externe apparaît quand des dents foncées ou gris-marron sont éclaircies après traitement canalaire. Les mélanges perborate de sodium – peroxyde d’hydrogène à 3 % induisent une résorption externe retardée, pouvant apparaître jusqu’à 12 ans après le traitement. L’activation par la chaleur des produits d’éclaircissement augmente le nombre de résorptions induites. D’autres facteurs contributifs peuvent être le pH, les traumatismes, la chaleur, la perméabilité des tissus, les défauts de structure ou les altérations pathologiques du cément qui favorisent la pénétration bactérienne.

Une hypersensibilité postopératoire est signalée dans les 4 jours chez plus de 65 % des patients suivant un traitement d’éclaircissement au peroxyde de carbamide à 10 %. Une sensibilité plus importante apparaît quand le peroxyde d’hydrogène est activé par une source de chaleur. La sensibilité peut durer jusqu’à 39 jours et peut être si importante que le traitement doit être suspendu. Le peroxyde pénètre dans la pulpe et altère les pressions osmotique et vasculaire, mais les mécanismes physiologiques précis provoquant la douleur ne sont pas clairement définis. L’hypothèse hydrodynamique a cependant été évoquée. Les agents éclaircissants contenant du peroxyde d’hydrogène en forte concentration peuvent permettre aux bactéries de pénétrer à travers les tubules dentinaires. En raison du processus légèrement irritant, une dentine réactionnelle se forme, réduisant graduellement l’hypersensibilité. La formation de dentine péritubulaire après stimulation peut aussi réduire le diamètre de la lumière tubulaire, produisant un effet similaire. La sensibilité peut être évitée ou diminuée en traitant les dents avec un agent désensibilisant 30 minutes avant l’éclaircissement.

La pulpe peut aussi être affectée. Chez le chien, le gel de peroxyde d’hydrogène utilisé pendant 30 minutes induit des réactions pulpaires sévères, avec la présence de cellules inflammatoires à la surface de la pulpe et des processus de résorption interne observés 4 jours après le traitement. L’inflammation dure 15 jours incluant dilatation des vaisseaux sanguins, thrombus vasculaire et hémorragie. Ces changements sont corrigés en 2 mois ; dans le tiers, voire la moitié des cas, les dents humaines ont développé une translocation des noyaux des odontoblastes dans les tubules dentinaires mais aucune réaction pulpaire. Le peroxyde de carbamide à 10 % peut provoquer une réaction modérée.

La surface amélaire ou la subsurface peuvent montrer des modifications légères à sévères. Les traitements d’éclaircissement changent la rugosité de surface et par conséquent altèrent le processus de formation de la plaque supra et sous-gingivale, augmentant l’adhésion de Streptococcus aureus à l’émail. Ceci peut mener à la carie mais aucun cas de carie lié à l’éclaircissement n’a encore été rapporté. La plupart des agents éclaircissants modifient la surface et la microdureté de l’émail et causent des défauts mineurs de la subsurface. Des précipitations de calcium-phosphate apparaissent finalement dans l’émail poreux et mènent au redurcissement du site. Une reminéralisation altérée peut nuire au processus de réparation de l’émail du fait d’une matrice organique dégradée. Les agents éclaircissants contenant du fluor induisent une moindre déminéralisation et altération de la microdureté de la surface amélaire.

Une brûlure temporaire de la muqueuse apparaît avec le peroxyde d’hydrogène. Des gouttières soigneusement adaptées peuvent réduire la quantité d’agent éclaircissant à laquelle est exposée la muqueuse. L’ingestion de gel de blanchiment peut provoquer une douleur gastrique mais aucune conséquence grave n’a été rapportée.

L’éclaircissement altère les restaurations à l’amalgame et libèrent le mercure de ces restaurations jusqu’à 80 heures après le traitement. L’adhésion bactérienne peut aussi être facilitée par l’altération de la surface des composites et des ciments verre ionomère. La résistance à la rupture de l’interface adhésif/dentine est altérée, particulièrement après 42 heures pour des concentrations de 15 % et 21 % de peroxyde de carbamide. La perte de l’étanchéité interfaciale des composites augmente et la chambre pulpaire peut être atteinte à travers les restaurations en verre ionomère. Si le composite est présent sur les surfaces à éclaircir, sa résistance au cisaillement peut être significativement réduite.

Avec le temps, les colorations initiales récidivent, les agents colorants exogènes pénètrent et diffusent à travers l’émail et la dentine, ce qui peut mener les patients non suivis par un chirurgien-dentiste à multiplier les traitements qui exposent de façon répétée l’émail et la gencive aux dérivés du peroxyde. Certaines personnes abusent des agents éclaircissants. Les résultats peuvent en être la déminéralisation et l’altération sévère des structures locales. Les doses subtoxiques ou toxiques peuvent être atteintes.

Quand les dents naturelles sont éclaircies, les restaurations doivent être remplacées pour obtenir une homogénéité de teinte.

Discussion

Les mécanismes chimiques impliqués dans l’éclaircissement dentaire altèrent ou détruisent la matrice organique amélaire, permettant au peroxyde de diffuser à travers l’émail vers la dentine et de décolorer les chromophores. Des complications variées peuvent se développer, incluant les défauts amélaires, la sensibilité dentaire, le renouvellement des restaurations et d’autres altérations. Ces effets doivent être pris en compte avant de commencer l’éclaircissement. Patient et praticien doivent peser le pour et le contre.