Traitement endodontique de la dent infectée : une ou plusieurs séances ?

Au-delà des problèmes d’instruments et de technique opératoire, il persiste en endodontie deux écoles, l’une dite américaine et l’autre dite scandinave. Si l’objectif final de ces deux écoles reste le même, à savoir optimiser la désinfection d’un canal et le maintien de son asepsie, les moyens opératoires diffèrent considérablement.

La technique conseillée en Amérique du Nord est fondée sur l’obtention d’une conicité régulière de la mise en forme canalaire avec un diamètre apical le plus étroit possible. Cette conicité permet d’amener et de renouveler la solution d’irrigation désinfectante dans les derniers millimètres du canal, permettant ainsi l’élimination des bactéries, la dissolution des matières organiques et la pénétration de ces solutions même dans les zones inaccessibles à l’instrumentation (isthmes, anomalies anatomiques, etc.). Les diamètres apicaux demeurant étroits dans les derniers millimètres, il est impossible d’amener l’aiguille du dispositif d’irrigation dans la partie apicale du canal sans la coincer et risquer une injection en force. Si le renouvellement est virtuellement possible, il est apparu depuis quelques années qu’il pouvait être largement optimisé par l’utilisation d’une agitation complémentaire, soit par un cône de gutta animé d’un mouvement vertical, soit par l’utilisation d’une instrumentation sonore ou ultrasonore dédiée [¹]. La mise en suspension des débris par l’instrumentation et l’utilisation d’une lime manuelle de faible diamètre pour vérifier la perméabilité apicale du canal, associées à un renouvellement régulier et abondant de la solution d’irrigation, suffiraient pour obtenir une bonne désinfection du système endodontique concerné [²].

Dans la technique dite scandinave, l’approche clinique est sensiblement différente. La conicité n’est plus de mise et le diamètre de mise en forme apicale est largement augmenté. L’objectif est dans ce cas d’obtenir un diamètre transversal compatible avec celui d’une aiguille d’irrigation, permettant ainsi de l’amener dans les derniers millimètres pour délivrer la solution d’irrigation. La préparation du canal, en augmentant son diamètre apical jusqu’à parfois 80/100^e avec toujours un minimum de « deux tailles » au-dessus du diamètre initial, se fait toujours à distance du foramen ; dans ce concept, il persiste ainsi une zone non instrumentée d’environ 1 mm de longueur, l’objectif étant de ne pas détériorer cette zone apicale et de préserver son potentiel réparateur. L’intérêt de cette « surinstrumentation » est également d’éliminer une épaisseur de plusieurs micromètres de dentine, potentiellement infectée, puisque la pénétration des bactéries et de leurs toxines dans les tubules est dorénavant largement admise. Si ce concept apparaît comme biologiquement préférable par rapport au précédent, il soulève cependant deux problèmes :

• la difficulté d’appliquer ces principes dans une racine courbe ; en effet, les instruments de gros diamètres, même en nickel-titane, sont très rigides et ne permettent pas de conserver l’anatomie initiale du canal préparé en présence d’une courbure radiculaire même modérée ;

• la persistance d’une zone non préparée dans le dernier millimètre du canal.

C’est notamment ce deuxième point qui est à l’origine de la discorde dans la littérature. Cette zone ne devant pas être instrumentée, elle ne peut être désinfectée par la solution d’irrigation. C’est la raison pour laquelle les utilisateurs de cette technique emploient une médication temporaire, généralement à base d’hydroxyde de calcium, qui, laissée en place pendant plusieurs semaines, va permettre de compléter et de parfaire la désinfection du canal avant de l’obturer.

On comprend alors qu’au-delà du nombre de visites nécessaires pour traiter une dent, c’est bien une différence d’approche du traitement endodontique dans sa globalité dont il s’agit, et dont la question n’a jamais été tranchée.

Il est intéressant de constater qu’à l’exception d’un seul système de mise en forme en rotation continue (le LightSpeed® technology, San Antonio, Tx, USA, non distribué en France), tous sont fondés sur l’obtention d’une conicité de la mise en forme du canal. Certains fabricants préconisent une mise en forme avec un diamètre apical de 30/100^e, soutenant l’intérêt d’augmenter ce diamètre pour favoriser le nettoyage. Cependant, on notera l’inadéquation entre la taille du dernier instrument préconisé (30/100^e) avec le diamètre recherché par la technique scandinave. Il y a ainsi une incohérence entre l’objectif recherché et les moyens mis en œuvre, associant à la fois la conicité de la technique américaine et l’élargissement (insuffisant) de l’école scandinave.

Avec le système LightSpeed® dont il est le concepteur, le Dr Senia reste cohérent avec ses objectifs d’élargissement apical et s’affranchit du problème du respect de l’anatomie. Son objectif principal demeure la désinfection canalaire, quitte à être obligé de redresser une courbure canalaire. Ses instruments, ressemblant à des forets de Gates en nickel-titane, permettent alors d’obtenir un diamètre apical de préparation de 70 ou 80/100^e, sans conicité. Si de telles formes de préparation peuvent surprendre, on reconnaîtra cependant au Dr Senia la cohérence de son discours et le respect de ses objectifs, même si ceux-ci peuvent être discutés. De façon très intéressante, le Dr Senia ne préconise pas pour autant l’utilisation systématique d’une médication intracanalaire de temporisation, considérant que l’hydroxyde de calcium n’est pas capable de désinfecter les isthmes, les canaux latéraux ou autres aberrations anatomiques non gérables par l’instrumentation. En revanche, il considère avoir supprimé l’épaisseur de dentine potentiellement infectée, objectif que l’on peut lui concéder sans conteste.

Contraintes techniques

La controverse « une versus plusieurs visites » a toujours existé en endodontie mais semble être plus pertinente et justifiée depuis l’apparition de nouvelles techniques au milieu des années 1990, notamment avec l’instrumentation rotative en nickel-titane.

La technique dite sérielle de Schilder était très chronophage et l’accomplissement d’un traitement d’une molaire en une seule séance relevait souvent de l’exploit, à la fois pour le praticien et pour le patient. Dans la majorité des cas, une première séance était consacrée à la préparation de la dent et à la mise en forme canalaire, l’obturation, quant à elle, étant réalisée dans une séance ultérieure. Ainsi, le traitement était complété en deux séances de 2 heures au lieu d’une seule de 4 heures, le confort du patient justifiant à lui seul le dédoublement de la séance de soins.

L’instrumentation rotative a très rapidement permis à tout praticien de compléter la mise en forme canalaire en quelques minutes et de rendre possible la finalisation du traitement, obturation comprise, en une seule séance. Depuis la mise sur le marché des premiers instruments, de nombreux systèmes ont été régulièrement proposés. L’évolution a toujours eu pour objectif de simplifier et de sécuriser les procédures, de les rendre accessibles à tout praticien (confirmé ou novice) et, surtout, d’optimiser l’ergonomie afin de réduire le temps de travail. L’apparition des deux derniers systèmes utilisés avec un nouveau mouvement dit de réciprocité : le Wave One® (Dentsply-Maillefer), et le Reciproc®, (Dentsply) permet dorénavant d’atteindre un rêve longtemps considéré comme pieux, celui de pouvoir mettre en forme un canal avec un seul instrument. La mise en forme complète d’un canal peut dorénavant être accomplie en moins de 2 minutes. Le gain de temps est ainsi considérable et la réalisation d’un traitement en une seule séance en conservant les objectifs biologiques est donc tout à fait possible. Il faut cependant garder à l’esprit que, même avec ces instruments, la mise en forme ne permet pas de désinfecter un canal mais seulement de faciliter la circulation de la solution d’irrigation. Le temps gagné par l’étape de préparation sera donc utilisé pour optimiser la phase de rinçage final avec les protocoles évoqués dans un article précédent [³].

Les nouveaux systèmes d’obturation à la gutta chaude, avec ou sans tuteur, permettent également de concevoir « techniquement » un traitement en une séance.

Intérêts biologiques

La question se pose donc dorénavant de savoir si le fait de scinder le traitement endodontique en deux séances a un intérêt sur le plan biologique et sur le pronostic. En d’autres termes, est-ce que la mise en place dans le canal d’une médication temporaire avant de procéder à son obturation est nécessaire pour obtenir une cicatrisation osseuse ?

Pour de nombreux endodontistes, il reste inconcevable d’obturer une dent infectée immédiatement après la mise en forme. Une médication à base d’hydroxyde de calcium déposée dans le canal, avec un bourre-pâte par exemple, doit être systématiquement utilisée afin de compléter la désinfection du canal qui n’est jamais complète avec la seule mise en forme/irrigation. Pour certains, ce médicament est laissé en place pendant 3 semaines environ et le canal peut être obturé. Pour d’autres, la médication temporaire est renouvelée régulièrement, tous les mois en moyenne, jusqu’à l’obtention d’une guérison complète de la lésion apicale ; le canal ne peut être obturé définitivement qu’une fois la régénération osseuse obtenue. L’objectif de ces auteurs, est bien de maintenir un désinfectant dans le canal tout au long du processus de guérison, considérant que le fait de laisser des bactéries in situ pourrait déclencher un processus de récidive.

Si conceptuellement cette approche est logique, pratiquement elle l’est finalement beaucoup moins. L’obturation tridimensionnelle du canal, avec un ciment et de la gutta réchauffée par exemple, permet non seulement de remplir le réseau canalaire mais également d’emmurer les bactéries restantes et de les priver ainsi de leur source de nutriments leur permettant de se développer.

De façon consensuelle, il est démontré actuellement qu’il est finalement impossible de stériliser un canal, c’est-à-dire de le rendre exempt de toute bactérie. Quand bien même cela serait possible, l’élimination de toute trace de toxine bactérienne est quant à elle encore plus difficile. Si l’hydroxyde de calcium a des pouvoirs désinfectants, son effet sur les toxines et, notamment, les lipopolysaccharides (LPS) reste encore incertain. Une autre propriété de ce médicament consiste à maintenir un pH basique hostile à toute prolifération bactérienne. Cependant, le maintien d’un pH élevé dans le canal pendant plusieurs semaines est difficile à cause de l’effet tampon de la dentine.

Plusieurs études ont démontré que le nombre de bactéries résiduelles était très inférieur dans un canal lorsqu’une médication à l’hydroxyde de calcium était utilisée par rapport aux canaux uniquement mis en forme et nettoyé avec de l’hypochlorite de sodium. Néanmoins, les seules études cliniques publiées s’intéressant au taux de succès après traitement ne démontrent aucune différence en termes de succès entre les traitements faits en une ou plusieurs séances. Dans une étude clinique randomisée, Waltimo et al. [⁴] ont comparé, d’une part, la quantité de bactéries résiduelles dans les canaux préparés et obturés en une ou deux séances et, d’autre part, le taux de succès à 12 mois. Leurs résultats sont édifiants car ils confirment qu’un passage à l’hydroxyde de calcium permet d’obtenir une meilleure désinfection mais que cette optimisation de la désinfection ne s’accompagne pas pour autant d’un meilleur taux de succès.

Ces résultats sont d’autant plus intéressants et perturbateurs que les auteurs sont connus pour leur approche « scandinave » de l’endodontie. Ils concluent finalement que l’absence d’effet sur le pronostic est probablement liée à la médication elle-même et non à l’approche en deux temps du traitement.

Donc… que faire ?

Le traitement endodontique doit toujours être considéré dans sa globalité, de la préparation de l’accès à l’endodonte à la reconstitution corono-radiculaire étanche, après la désinfection et l’obturation du système endodontique.

Étudier un facteur en occultant les autres conduit finalement à des erreurs d’interprétation. Les écoles scandinave et américaine sont différentes dans leur concept et leur application. Dans la première, la forme du canal obtenu contraint l’opérateur à utiliser une technique d’obturation de condensation latérale à froid qui n’est pas la plus appropriée pour obtenir une obturation tridimensionnelle complète. La préparation conique de l’école américaine est quant à elle tout à fait adaptée à la compaction de gutta chaude et permet d’obtenir un meilleur remplissage du réseau, notamment des canaux latéraux et accessoires, et ainsi d’emmurer les bactéries résiduelles non éliminées. Dans la première approche, une meilleure désinfection est donc nécessaire, d’où l’indication de différer l’obturation.

Le traitement en une séance est-il toujours indiqué ?

La question du nombre de séances de traitement n’a de sens que pour les situations cliniques très précises qui concernent les dents asymptomatiques dont les canaux peuvent être préparés de façon à recevoir un maître cône sans interférence.

À partir du moment où une symptomatologie est présente ou que le canal ne peut être séché convenablement (présence d’un exsudat confirmant la présence d’une inflammation périapicale), l’obturation doit obligatoirement être différée et la question ne se pose donc pas.

Il peut arriver également que des complications apparaissent pendant le traitement (ou le retraitement) et obligent à différer la phase d’obturation pour des problèmes d’organisation. Dans ce cas, une médication à base d’hydroxyde de calcium est mise en place avec pour objectif, si ce n’est de continuer à désinfecter le canal, au moins de limiter, voire empêcher, la prolifération bactérienne à partir des souches restantes. Certains praticiens diffèrent délibérément l’étape de l’obturation pour des raisons de convenances et de confort du patient. Si cela était justifié il y a quelques années, le raccourcissement de la durée du traitement aux alentours de 1 heure pour un traitement initial ne justifie pas ce dédoublement des séances. Dans ces cas très précis, le praticien devra convenir de la raison du traitement en deux séances, à savoir cette notion de confort ou d’organisation, et non avancer des raisons biologiques.

Dans la séance ultérieure, le canal doit être réinstrumenté pour éliminer la totalité de l’hydroxyde de calcium avant d’envisager la phase d’obturation. En plus de la nécessité d’une nouvelle anesthésie, de la mise en place d’un nouveau champ opératoire, de la réouverture de la cavité d’accès, cette nouvelle instrumentation/désinfection canalaire est chronophage et ne devrait donc être envisagée que dans des cas très précis ou des situations compliquées par des impondérables.

Quelle médication ?

L’hydroxyde de calcium demeure la médication de choix. Les effets d’autres molécules, telles que le gluconate de chlorhexidine, ont été étudiés mais l’absence de rémanence de leur effet bactéricide/bactériostatique en fait des médications intéressantes en rinçage final sous forme de solution mais inutile sous forme de gel en tant que médication intracanalaire.

Il est intéressant de noter que seules les propriétés antibactériennes des médicaments sont recherchées alors que la seule cause qui conduit à différer une obturation est d’ordre inflammatoire (lésion osseuse apicale d’origine inflammatoire chronique, exsudat inflammatoire en phase aiguë, etc.). Il semble donc qu’une nouvelle conception de la médication intracanalaire doive être recherchée et que des effets anti-inflammatoires seraient les bienvenus. Ces propriétés pourraient être directes ou indirectes, comme dans le cas de l’hydroxyde de calcium qui est capable de provoquer le relargage de protéines matricielles incluses dans la dentine, notamment du TGFβ1 [⁵, ⁶]).

Ces recherches, en cours pour certaines, sont un exemple de la nouvelle voie de l’endodontie appelée « endodontie moderne » qui, au-delà des problèmes de nettoyage et de mise en forme, prend en considération des facteurs biologiques qui indéniablement doivent être utilisés pour optimiser les taux de succès de nos traitements.

Conclusion

Le traitement en une ou deux séances ne doit plus être considéré comme un problème de philosophie. Différer l’obturation n’est pas une erreur. Si matériellement elle peut être faite dans la séance, c’est-à-dire lorsque les critères requis sont présents (dent asymptomatique, séchage possible du canal complètement mis en forme), il ne semble pas y avoir de raison valable de la différer.

Si un problème technique survient au cours du traitement et que l’obturation initialement prévue dans la séance ne peut être réalisée convenablement, il est préférable de la reporter plutôt que de vouloir la réaliser coûte que coûte, très souvent au détriment de la qualité. Dans ce cas, un allongement de la durée du rendez-vous suivant permettra d’obturer les canaux et de réaliser la reconstitution corono-radiculaire dans la même séance.

Les études cliniques actuellement publiées ne permettent pas de mettre en évidence la supériorité d’une technique par rapport à l’autre. Souvent, ce sont les convictions du praticien fondées sur son accès aux connaissances et à leur mise à jour qui lui permettent de se forger une opinion et de définir ses façons de faire. À partir du moment où ni l’une ni l’autre des deux approches ne semble meilleure, cela sous-entend que ni l’une ni l’autre n’est mauvaise.

S’il est toujours tentant d’essayer de convaincre avec ses convictions, les arguments « opposés », à défaut de nous convaincre nous-mêmes, devraient pourtant entretenir dans nos esprits le doute et nous inciter à toujours rester en éveil face aux nouvelles données scientifiques régulièrement mises à jour. Ce qui est vrai aujourd’hui pourra se révéler faux dans quelques mois. L’erreur serait alors de ne pas changer d’avis à partir du moment où la connaissance nous apporte de nouvelles données valables.

Bibliographie

• 1. Caron G, Nham K, Bronnec F, Machtou P. Effectiveness of different final irrigant activation protocols on smear layer removal in curved canals. J Endod 2010;36:1361-1366.
• 2. Bronnec F, Bouillaguet S, Machtou P. Ex vivo assessment of irrigant penetration and renewal during the final irrigation regimen. Int Endod J 2010;43:663-672.
• 3. Simon S. L’irrigation en endodontie : l’essentiel à connaître à tout prix ! Clinic 2011;32:77-83.
• 4. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Ørstavik D. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005;31:863-866.
• 5. Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ. The effect of calcium hydroxide on solubilisation of bio-active dentine matrix components. Biomaterials 2006;27:2865-2873.
• 6. Simon S, Cooper PR, Berdal A, Machtou P, Smith AJ. Biologie pulpaire : comprendre pour appliquer au quotidien. Rev Odonto Stomatol 2008;37:209-223.