Comment accroître la longévité clinique des restaurations postérieures

Lorsque les pertes de substance coronaire des dents postérieures peuvent faire l’objet d’une restauration conservatrice, le praticien se retrouve devant un éventail de choix de matériaux et de techniques de restauration. À côté des matériaux à usage direct et rapide tels que l’amalgame et le composite, il existe des techniques de restauration indirecte à l’aide de matériaux métalliques, résineux et en céramique. Grâce aux progrès survenus dans le domaine de la dentisterie adhésive et esthétique depuis les années 1990, le domaine d’utilisation des matériaux métalliques s’est considérablement réduit au profit de celui des matériaux dits esthétiques.

Toutes ces solutions ne se valent pas du point de vue de la longévité clinique. La durée de vie d’une restauration est une donnée importante pour le patient, le praticien aussi bien que pour les organismes de financement des soins. Les paramètres régissant la durée des restaurations postérieures sont fonction du praticien, du patient, du matériau et de la technique utilisée, parmi lesquels on peut citer l’expérience clinique de l’opérateur, les dimensions et étendues de la cavité ainsi que la dent concernée (molaire ou prémolaire, maxillaire ou mandibulaire), le respect du protocole d’utilisation du matériau, l’existence de défauts de structure des tissus amélo-dentinaires, la présence de pathologies afférentes de type bruxisme ou parafonction, ou encore la maintenance et un bon contrôle de plaque.

Une comparaison directe de la longévité des différents types de restaurations postérieures se heurte à plusieurs problèmes de divergence concernant la conception et l’objectif des études, les matériaux utilisés ou le mode d’inclusion des échantillons et la méthode d’analyse.

Malgré ces limites, il est possible de dégager des tendances entre les différents matériaux et leurs techniques d’utilisation. En se fondant sur une revue de la littérature scientifique, cet article a pour but d’objectiver les limites de chacune des solutions de restauration postérieure envisagées et de proposer des solutions cliniques afin de mieux poser l’indication des restaurations et de prolonger la durée de vie de celles qui existent déjà.

Hickel et Manhart [¹] ainsi que Manhart et al. [²], effectuant une synthèse des résultats issus de nombreuses études cliniques concernant les matériaux utilisés pour la restauration de dents postérieures, révèlent les données suivantes (^fig. 1) :

• la longévité des différentes solutions de restauration coronaire (confrontation de leurs taux d’échecs annuels) est fonction du type de matériau utilisé et de la méthode directe ou indirecte employée ;

• on peut constater que les restaurations en céramique et en or, pour lesquelles les indications sont en général rigoureusement posées, ont tendance à durer plus longtemps que les restaurations directes en amalgame et composite, pour lesquelles les praticiens acceptent plus souvent des situations de compromis ;

• quant au ciment verre ionomère, il est ici utilisé en contre-indication puisqu’il ne doit pas être considéré comme une restauration pérenne sur des zones subissant des charges occlusales.

Restaurations directes

Les matériaux de restauration directe sont utilisés dans de très nombreuses situations de pertes de substance postérieures. Ils ont l’avantage d’une mise en œuvre rapide et pratique. Cependant, les restaurations directes, quelle que soit leur nature, démontrent une durée de vie moindre dans les cas de reconstitutions comportant plusieurs faces (^{tableau 1}).

Il en ressort clairement une influence de l’aspect géométrique de l’obturation (nombre de faces) sur sa durée de vie. D’après plusieurs études [⁴-⁸], la durée de vie moyenne d’un amalgame serait de 10 à 15 ans contre 7 à 8 ans pour un composite.

Limites de l’amalgame

Le consensus actuel reconnaît l’amalgame comme étant un matériau d’utilisation relativement simple ayant le meilleur rapport coût/efficacité dans la restauration des pertes de substance coronaire par méthode directe. Outre son aspect inesthétique qui peut être un facteur limitatif, l’usage de l’amalgame doit être réduit chez la femme enceinte (d’après l’AFSSAPS en 2005) et ne pas être en contact direct avec les métaux nobles, notamment les alliages en or (risque d’électrogalvanisme). Lors de sa dégradation marginale au fil des années, l’amalgame peut entraîner une coloration brunâtre et profonde des tissus durs environnant la restauration, souvent synonyme d’échec esthétique.

Défauts spécifiques au composite

Les composites sont des matériaux sensibles aux facteurs liés à la dent (hyperminéralisation, cément), à la technique (incrémentation), au temps de manipulation et à la dextérité du praticien.

Les variations de température engendrent des contraintes supplémentaires à l’intérieur même des restaurations en composite, notamment multifaces, par rapport aux restaurations en amalgame.

Le comportement micromorphologique est un facteur de vieillissement. Gaengler et al. [⁹] relèvent une modification de l’état de surface à l’échelle ultrastructurale des obturations de classes I et II réalisées au moyen d’un composite hybride : alors que la surface et l’intégrité marginale des restaurations sont au départ homogènes et intactes, au cours des 3 premières années apparaissent des usures, des inhomogénéités de surface autour des points de contact occlusaux, des microfractures marginales, et des zones de micro-infiltrations dont le nombre augmente avec le temps. Hayashi et Wilson [¹⁰] prétendent que la présence de jonctions défectueuses au niveau des composites postérieurs augmente le risque d’échec de ces mêmes restaurations.

Le volume et la situation sur l’arcade influent sur le succès clinique de la restauration composite. Le risque d’échec est accentué dans plusieurs cas :

• lorsque le composite comporte plusieurs faces, le facteur C et les contraintes liées à la complexité géométrique d’une cavité augmentent le stress de polymérisation. Le facteur de configuration C correspond au rapport entre les surfaces collées et les surfaces non collées d’un composite ;

• lorsque le composite est placé sur des dents subissant d’importantes contraintes masticatoires (par exemple une molaire mandibulaire) ;

• lorsqu’il comporte dans sa structure la fosse marginale proximale car c’est une zone de contraintes mécaniques accrues [¹¹].

Les composites postérieurs pâtissent d’un taux d’infiltration plus ou moins important, notamment au niveau des limites cervicales. Malgré les progrès des systèmes adhésifs amélo-dentinaires, la limite marginale étanche et stable dans la durée n’existe pas : elle engendre en effet des récidives de caries, des décolorations marginales et des phénomènes de sensibilité. L’amalgame, bien qu’il soit pourvu d’une moins bonne adaptation marginale initiale, est sujet à moins d’infiltration avec l’âge du fait du relargage des produits de corrosion le long de son interface avec la dent. Le risque de survenue de caries secondaires a été calculé comme étant 3,5 fois supérieur pour les composites postérieurs par rapport aux amalgames dans le même secteur [⁴].

Les restaurations postérieures au composite subissent un taux d’usure de 7 à 12 µm par an, soit une usure de 0,1 à 0,2 mm de plus que l’usure amélaire physiologique au bout de 10 ans [¹²]. Les composites nanochargés contenant une haute teneur en particules de petite dimension montrent néanmoins moins d’usure que les composites hybrides [¹³].

Limites des restaurations directes dans le secteur postérieur

Les données du tableau 1 montrent l’influence négative du volume du matériau de restauration directe sur sa durée de vie. Van Nieuwenhuysen [¹⁴], en se fondant sur le comportement clinique de dents postérieures vitales ou non et présentant des reconstitutions en méthode directe, donne un taux de survie à 10 ans de 60 % pour l’amalgame et de 50 % pour le composite. Les reconstitutions à l’amalgame incluant un recouvrement cuspidien subissent un risque plus élevé de fracture de la dent ou de l’obturation que les autres [¹⁵]. Il est aussi démontré dans de nombreuses études une plus grande longévité des composites proximaux à 2 faces placés sur les prémolaires que sur les molaires [⁵, ¹¹].

Reconstitutions indirectes

Les matériaux utilisés pour des restaurations coronaires indirectes ou semi-directes peuvent être de type résine composite, céramique ou métallique (en alliages précieux ou non). Une variante de la technique indirecte est la technique semi-directe dans laquelle la pièce en composite ou céramique est fabriquée extemporanément. Ces pièces confectionnées hors de la cavité buccale sont fixées à la dent préparée à l’aide d’un agent de liaison à base résineuse.

Une des conséquences de toute préparation cavitaire est l’affaiblissement de la structure dentaire résiduelle. En effet, les tests montent que les cavités mésio-occluso-distales diminuent de 59 à 76 % la résistance à la fracture d’une dent intacte [¹⁶, ¹⁷]. Plusieurs paramètres sont reconnus comme pouvant influer sur la fragilité de la dent, notamment :

• la profondeur de la préparation, facteur essentiel vis-à-vis de la fracture dentaire ;

• la largeur de l’isthme de la préparation ;

• l’épaisseur résiduelle des parois dentinaires autour de la préparation [¹⁵].

Plusieurs auteurs admettent qu’au-delà d’une certaine largeur de l’isthme d’une préparation, la dent est dangereusement fragilisée ; la restauration doit inévitablement impliquer un recouvrement cuspidien au moyen d’une reconstitution indirecte pour contenir les effets de déflexion cuspidienne sous charge.

Les indications pour les restaurations indirectes comprennent plusieurs des critères exposés à la ^{figure 2} [¹⁸].

Inlay-onlays en composite

Les inlay-onlays en composite peuvent être confectionnés au laboratoire (technique indirecte) ou au cours de la séance de soins à côté du patient (technique semi-directe).

Une évaluation clinique sur des composites placés en méthode directe et semi-directe ne révèle pas de différence significative d’un point de vue statistique entre les deux modes de restauration [¹⁹] ; cependant, l’inlay composite prévaudrait sur le composite direct pour chacun des critères morphologiques et biologiques analysés lors de l’expérimentation.

Spreafico et al. [²⁰] concluent également à la supériorité des composites indirects sur les composites directs dans l’adaptation marginale au bout de 3 ans et demi d’observation au microscope électronique à balayage.

Ces résultats s’expliquent par les nombreux avantages que confère le montage du composite en techniques indirecte et semi-directe :

• meilleur rendu de la teinte, de la surface et de la forme anatomique ;

• contacts proximaux et occlusaux améliorés, de même que l’adaptation marginale ;

• élimination des contraintes de polymérisation ;

• diminution des effets toxiques des monomères non polymérisés ;

• diminution du risque de sensibilité postopératoire, due principalement à une meilleure adhésion et à des contraintes amoindries au niveau des interfaces de collage ;

• accroissement du degré de conversion des monomères grâce à la postpolymérisation des pièces fabriquées par un vecteur de chaleur, de pression et/ou de lumière, résultant en une optimisation des propriétés mécaniques et de résistance à l’usure [²¹].

Les avantages incontestables liés au montage indirect du composite doivent être contrebalancés par les considérations suivantes :

• tout inlay nécessite une exérèse très importante de tissus sains pour assurer la dépouille ;

• le joint dent-inlay constitue le maillon faible, en raison principalement des dégradations marginales par usure plus rapide des polymères de collage ou par perte d’étanchéité liée à un collage cémentaire et des sensibilités postopératoires par suite du scellement incomplet de la dentine [¹⁹, ²²].

Hickel et Manhart [¹] retrouvent des taux d’échecs annuels de 0 à 11,8 %. Ils expliquent cet écart important par la moins bonne tenue des inlay-onlays en composite sur les molaires que sur les prémolaires compte tenu des forces occlusales supérieures et de l’accès à l’hygiène plus difficile.

Inlay-onlays en céramique

Les céramiques destinées à la confection de restaurations indirectes sur dents postérieures, qu’elles soient de type pressé ou usiné, ont pour caractéristiques une dureté supérieure à celle de l’émail et une faible résistance à la fracture et à la fatigue, facteurs qui jouent en leur défaveur. Ainsi, les restaurations en céramique peuvent échouer par fractures cohésives, inadaptations marginales et sensibilités postopératoires. Selon les estimations, les taux d’échecs des restaurations en céramique varient de 0 à 7,5 % annuellement [¹], voire à 8 % [²³]. Une lecture des causes des échecs peut donner des pistes pour améliorer leur longévité :

• la sélection des patients régit en partie le succès de ces restaurations. Elle doit exclure les cas de bruxisme, d’hygiène insuffisante et de structure amélo-dentinaire défavorable au collage ;

• la préparation clinique de la cavité et la confection au laboratoire de la céramique sont deux facteurs tout aussi importants. La dent à restaurer doit ménager impérativement une épaisseur minimale de 1,5 mm, les critères de contours et de biseaux devant être par ailleurs respectés. La céramique de la pièce fabriquée ne doit comporter aucun défaut dans sa microstructure. C’est à partir de ces défauts que peuvent survenir ultérieurement des fractures.

Le succès clinique est aussi dépendant de la phase d’assemblage de l’inlay-onlay. Compte tenu des nombreuses variétés de matériaux en céramique, le choix du matériau de collage doit se faire en fonction du type de matériau en céramique utilisé, selon les recommandations du fabricant [¹³, ²⁴]. Il faut garder à l’esprit que la tenue in vivo du matériau de collage influe directement sur la durée de vie de la restauration. Les auteurs accordent une importance particulière à la phase de finition et d’ajustage occlusal car ces deux temps mal effectués peuvent corrompre la qualité du matériau et compromettre son succès clinique.

Certains auteurs considèrent les restaurations inlays en céramique comme étant plus aptes que les inlays en composite à stabiliser des cuspides affaiblies [²⁵, ²⁶]. On notera aussi que les restaurations effectuées à partir des systèmes CAO de type CEREC ont des taux de succès encore plus élevés que leurs homologues en céramique feldspathique pressée.

Inlay-onlays or

Les études cliniques révèlent que les taux de survie des inlay-onlays en or sont supérieurs à ceux des autres types de restaurations directes ou indirectes :

• de 0 à 5,9 % de taux d’échecs annuel selon Hickel et Manhart [¹] ;

• taux de survie à 7 ans de 80 % pour les onlays or collés, selon Jamous et al. [²⁷] ;

• longévité de 48 % pour des inlay-onlays or au bout de 20 ans [²⁸].

Habituellement, les restaurations en or ont été utilisées sur des patients ayant une hygiène bucco-dentaire bien conduite, ce qui influence positivement les résultats de longévité [¹, ²]. Compte tenu de leurs propriétés mécaniques, les pièces en or peuvent être utilisées sur de faibles épaisseurs et le brunissage de leurs bords périphériques permet d’obtenir une étanchéité durable du joint dent-matériau. Ce type de restauration est considéré comme une solution durable pour des délabrements de dents postérieures [²⁹]. Ainsi, pour Jamous et al. [²⁷], la longévité des inlays en or collés est d’autant plus élevée qu’ils sont utilisés dans le secteur postérieur.

Facteur patient

Même lorsqu’un matériau est utilisé de façon idéale selon le meilleur protocole clinique et par un opérateur expérimenté, il n’en demeure pas moins que la longévité de la restauration dépend aussi des facteurs liés au patient tels que l’âge, l’hygiène bucco-dentaire et les parafonctions.

Réalisant une étude ciblant les restaurations in vivo en situation d’échec, Burke et al. [³⁰] notent que la durée des restaurations au moment de leur remplacement augmente avec l’âge du patient. La classe d’âge en général ne semble pas être un facteur défavorable pour la longévité d’une restauration. Cependant, Jamous et al. [²⁷] précisent que la survie des onlays en or est plus précaire chez des patients aux âges extrêmes, aussi bien très jeunes que très âgés.

De nombreux auteurs recommandent d’employer chez des patients non motivés à l’hygiène des matériaux simples à utiliser tels que l’amalgame au détriment de restaurations nécessitant un protocole complexe comme les inlay-onlays en composite et en céramique. Miyamoto et al. [³¹] retrouvent, chez des patients présentant des restaurations dentaires en situation d’échec, un taux accru de Streptococcus mutans et de lactobacilles dans la salive ainsi qu’une capacité tampon de la salive affaiblie.

Parmi les parafonctions, toutes les situations de fonction occlusale excessive ou anormale, telles que le bruxisme, sont connues pour sensiblement écourter la durée de vie des restaurations.

Facteur praticien

L’expérience clinique et la dextérité sont des facteurs influant sur la qualité du travail accompli et, par extension, sur la longévité. D’autres facteurs ayant un lien avec la longévité des restaurations sont cités dans la littérature médicale telle la fréquence de changement de chirurgien-dentiste.

Ce dernier facteur pose la question de l’évaluation clinique rigoureuse de l’état d’une restauration dans le secteur postérieur. Il n’existe pas de consensus sur les critères permettant le diagnostic clinique de l’échec d’une restauration. Si, pour certains auteurs et cliniciens, le défaut esthétique et celui d’état de surface sont suffisants pour objectiver l’échec, d’autres admettront ce dernier lors d’une fracture, de la perte du matériau restaurateur ou d’une récidive carieuse. Ainsi, comme l’indiquent Chadwick et al. [³²], il existe une variabilité intra-individuelle et interindividuelle au sein de la communauté des cliniciens lorsqu’il s’agit de prendre la décision de renouveler une restauration existante.

Attitude clinique

À la lumière des faits exposés, et afin d’assurer aux restaurations postérieures la meilleure chance de longévité, il appartient au praticien de tenir compte de certains critères regroupés au sein du ^{tableau 2}.

Conclusion

Pour traiter les pertes de substance coronaire des dents postérieures, aucune solution n’est pérenne. Les multiples solutions évoquées dans cet article peuvent donner des résultats durables si les indications sont correctement posées. Les moyens de la dentisterie micro-invasive permettent à l’opérateur d’adopter une attitude plus conservatrice ; lors de l’excision des lésions, la préservation de parois amélo-dentinaires, de crêtes marginales et une réduction du volume de la cavité deviennent possibles. Ces effets, combinés aux progrès constants en ce qui concerne les matériaux résineux, ouvrent la voie à l’utilisation de plus en plus étendue et à une longévité prolongée des composites et des autres types de restaurations collées.

Malgré ses lacunes esthétiques, l’amalgame demeure la solution qui présente actuellement le meilleur rapport coût/efficacité. En ce qui concerne les techniques indirectes, les matériaux composites seront à privilégier par rapport aux céramiques pour des raisons mécaniques et de préservation du tissu dentaire sain.

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