Soins dentaires en prison : un droit pour tous

Diplômé en 1979 de la faculté de Nantes et devenu praticien hospitalier, Dominique Orphelin a commencé à travailler auprès de patients détenus en prison en 1996, à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis (3 500 détenus), après 15 années d’exercice libéral. Une expérience et un regard sur un des aspects de la pratique dentaire souvent trop méconnu.

Comment s’est passée votre arrivée à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis ?

D. Orphelin : Il y avait beaucoup de choses à faire car j’ai commencé à prendre en charge les détenus au moment où se mettaient en place les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA). Avant 1994, les soins en prison étaient mal structurés. Il fallait tout reprendre en main et la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis est un gros site : 20 hectares et 3 grosses unités pour les hommes (3 500 personnes), les femmes (400) et les jeunes délinquants (400). En tout, 7 bâtiments dotés chacun d’une infirmerie, d’un cabinet dentaire, d’un bureau de consultation médicale et d’un autre pour les consultations de psychologie ou de psychiatrie, agencés autour d’une salle d’attente. À Fleury, 150 personnes interviennent à l’UCSA : infirmières, médecins, préparateurs en pharmacie, spécialistes…

À quoi ressemble votre salle de soins ?

Il s’agit d’une double cellule, soit 18 m², une belle pièce dont les fenêtres donnent sur l’extérieur. Le matériel, le mobilier et le fauteuil, de la marque Anthos, ont été renouvelés à mon arrivée. Un coin bureau permet de dialoguer avec le patient. Je travaille avec un équipement moderne et mon approche d’omnipraticien auprès d’une population avec des problématiques spécifiques nécessite l’utilisation de beaucoup de consommables, différentes marques de composites, des résines. C’est l’une des difficultés de mon exercice, d’où l’importance de bien gérer, traiter et stériliser le matériel.

Qui sont vos patients ?

Ce sont des personnes qui ont en moyenne 35 ans, qui ont été mises à l’écart, qui vivent dans des espa­ces fermés et qui sont dans l’appréhension du chirurgien-dentiste. Pour la société, les murs sont faits pour protéger, peut-être aussi pour ne pas regar­der ce qui se passe derrière. Quand je dis que j’exerce mon métier dans une prison, cela provoque soit de l’admiration, soit du rejet. Mes ­patients sont comme n’importe quels autres patients mais ils vivent en prison, où il y a beaucoup de ­misère, de précarité, de toxicomanie. La délinquance est en rapport avec cet état de fait. De plus, aujourd’hui, il y a de plus en plus de personnes âgées détenues.

Comment faites-vous pour les radiographies ?

J’envoie les patients dans un bâtiment qui centralise les spécialités médicales, dont un service de radiologie qui abrite une radiographie panoramique. Nous faisons les radiographies quand elles sont nécessaires et indiquées, sans qu’il y ait la moindre discrimination. Nous avons également, dans chaque cabinet dentaire, un appareil permettant de réaliser des clichés rétroalvéolaires et rétrocoronaires.

Les détenus sont-ils pris en charge financièrement ?

Pendant leur temps de détention, ils sont pris en charge par la Sécurité sociale à 70 %. Les 30 % restants sont gérés par l’administration ­pénitentiaire qui « se doit de leur assurer le gîte, le couvert et le soin », c’est la loi.

À quelles difficultés vous confrontez-vous ?

Nous nous devons de faire évoluer le soin pour être capables de proposer le même soin pour tous, alors que nous voyons des gens de passage. Dans une maison d’arrêt, il y a les détenus à peine incarcérés, ceux qui sont en transfert, dont la durée moyenne de présence n’excède pas 6 mois en moyenne, et ceux qui sont en fin d’incarcération. Une maison d’arrêt comme Fleury-Mérogis est un lieu de détention provisoire alors que dans les centres de détention, les détenus peuvent rester de 3 à 5 ans et que dans les maisons centrales, très protégées, comme Poissy, les peines sont très lourdes et peuvent aller jusqu’à la perpétuité. Le plus difficile, c’est la carence éducative et la nécessité de faire comprendre au patient l’intérêt de se faire soigner. Enfin, je n’ai pas d’assistante alors qu’auparavant j’avais une auxiliaire qui faisait le ménage, rangeait, nettoyait. Malheureusement, cette situation ne correspondait plus aux réglementations sanitaires.

Quels soins proposez-vous ?

Le problème est qu’on ne peut donc pas engager de véritable plan de traitement alors que la précarité, les réalités sociologiques, une mauvaise alimentation, le tabagisme, la prise de psychotropes ou de produits toxiques induisent des facteurs d’aggravation du mauvais état bucco-dentaire : bouches dégradées, infections, abcès. J’ai beaucoup de toxicomanes avec d’énormes récessions gingivales, des caries de collet… Je commence par faire face aux situations d’urgence. L’essentiel de mon activité est constitué par les soins de première nécessité, les extractions et les prothèses amovibles en raison des délais d’incarcération. Dans les maisons centrales, en revanche, il est possible de faire des bridges, des implants. Pour les interventions chirurgicales, les patients sont envoyés à l’hôpital de rattachement. Mon projet, ce serait de pouvoir encadrer chaque patient et de lui faire envisager l’avenir.

Comment ?

Ce qu’il faut, c’est éduquer les patients. Avec mes confrères, nous essayons de promouvoir l’éducation à la santé en les informant sur les comportements à adopter pour une meilleure santé bucco-dentaire : hygiène, alimentation, sevrage alcoolo-tabagique… Par ailleurs, ils ont une image caricaturale du chirurgien-dentiste : pour eux c’est quelqu’un qui fait mal. D’où la nécessité de dialoguer.

À quoi ressemble une consultation dans une maison d’arrêt ?

Je commence par essayer de discuter avec le patient. En prison, les détenus sont un peu déconnectés de la réalité, ils rêvent d’exotisme, de se refaire les dents dans une lointaine contrée… J’essaie de leur faire comprendre, de les faire revenir à la réalité pour qu’ils se prennent en charge : c’est un début de cheminement vers la réinsertion. Une fois la révolte passée, et un certain apaisement revenu, on peut échanger et travailler. En prison, se confier, se livrer ou même laisser parler son intimité paraît souvent aussi fondamental que la préserver. Dialoguer permet de préparer psychologiquement le patient et de lui expliquer l’acte.

Comment sont pris les rendez-vous ?

Nous avons une secrétaire qui gère les rendez-vous. Un examen bucco-dentaire est systématique dans 52 % des établissements. Sinon, on demande aux détenus de prendre rendez-vous par le biais de fiches à remplir ; il en existe avec des dessins pour ceux qui ne savent pas lire. On peut aussi nous les adresser lorsque le besoin se fait ressentir ou qu’il y a une urgence. Celle-ci est prise le jour même : les praticiens assurent une couverture sur l’ensemble de la semaine ce qui permet de recevoir les urgences sans délai. Ce sont les demandes de soins courants qui nécessitent des délais d’attente : celle-ci peut aller de 8 jours à plusieurs semaines dans certaines prisons.

Comment êtes-vous organisé pour la stérilisation ?

L’important dans l’environnement carcéral, c’est la rigueur dans l’hygiène, l’asepsie et la stérilisation. Celle-ci est centralisée dans l’hôpital de rattachement, sous la responsabilité d’un pharmacien. Dans un premier temps, je fais tremper tout mon matériel, instruments, turbines, dans de grosses cuves de désinfection à côté de ma salle de soins. Une fois le tout désinfecté, je rince et j’envoie mon matériel vers la stérilisation de l’hôpital. Le traitement est optimal. Tout me revient ensaché.

Quelles seraient les améliorations à apporter pour votre pratique ?

Il faudrait augmenter les moyens humains et matériels. Ce n’est pas le fait qu’il y a un cabinet pour environ 800 patients, mais plutôt d’assurer le turn-over, c’est-à-dire environ 100 nouveaux détenus par mois, d’où une demande importante de primo-consultations. Ce qui serait intéressant aussi, ce ­serait de renforcer les liens avec les autres professionnels de l’UCSA, l’administration pénitentiaire, l’hôpital de rattachement, et de favoriser les échanges, les rencon­tres et les bilans d’expé­riences des praticiens de ­différentes UCSA.

Une anecdote ?

Les détenus sont extrêmement attachés à leur esthétique, à leur aspect physique. Un jour, un détenu vient me voir. Il venait de se faire casser la figure : ses 2 incisives centrales étaient fichues et son terrain parodontal était très mauvais. Il m’a tout de suite demandé si je pouvais lui faire un blanchiment. Leur image, c’est une façon de garder l’estime de soi.

Et une satisfaction ?

Il y en a beaucoup. Je me souviens d’un détenu qui refusait de me voir alors qu’il avait une bouche en très mauvais état. Il a fini par me dire qu’il avait peur et puis il a eu un déclic. J’ai réussi à gagner sa confiance et j’ai pu remettre sa bouche en état d’un bout à l’autre. Il était heureux et le disait autour de lui. Mais, au-delà de cet exemple, la plus grande des satisfactions est ce que m’apporte mon exercice en milieu carcéral d’un côté humain et personnel. On croit que l’on va aider les détenus, mais ce sont eux qui nous permettent d’avoir un autre regard sur l’état de notre société, la réalité du terrain, le fossé avec ce que l’on veut bien nous raconter. La prison, c’est une loupe sur le monde qui nous entoure.

Un mot sur les détenus ?

Ce qu’ils ont perdu, c’est la liberté. Mais il n’y a pas de raison qu’ils perdent leur dignité.