Les extractions pilotées : critères de décision

La technique des extractions pilotées, en série ou programmées, est un procédé qui consiste à extraire certaines dents temporaires avant leur date normale d’exfoliation suivie de la germectomie ou de l’extraction des prémolaires dès (ou juste avant) leur apparition sur l’arcade [¹, ²].

Pour Hotz [³], cette technique est une procédure de guidage des dents permanentes lors de leur éruption dans la cavité buccale. Tweed [⁴] a trouvé que les extractions pilotées, surtout chez les cas de classe I de dysharmonie dento-maxillaire (DDM), améliorent l’alignement et l’environnement parodontal des dents lors de leur éruption dans la cavité buccale.

Si les extractions pilotées reposent sur des critères de décision précis et codifiés, elles peuvent donner d’excellents résultats et offrir de nombreux avantages. En effet, elles réduisent incontestablement la durée et le coût du traitement multi-attaches ainsi que les conséquences cliniques et radiologiques de la dysharmonie dento-maxillaire (ectopie, inclusion, encombrement, rhizalyse…) (^fig. 1 et ²) [⁵].

Elles aboutissent rarement à elles seules à une excellente occlusion. Le plus souvent, le guidage interceptif de l’éruption doit être suivi d’une seconde période de traitement multi-attaches pour parfaire l’occlusion, néanmoins plus courte, durant de 12 à 18 mois [⁶].

Diagnostic précoce de la dysharmonie dento-maxillaire

Signes cliniques

En denture temporaire, les encombrements préfigurent déjà ceux de la future denture permanente.

En denture mixte, les encombrements peuvent être divisés en primaires et secondaires. Les premiers sont d’origine génétique : ce sont les dysharmonies dento-maxillaires lorsque la capacité de l’arcade ne correspond pas à la somme des diamètres mésio-distaux de toutes les dents. Les seconds sont d’origine fonctionnelle : linguo-version des incisives inférieures par succion de la lèvre inférieure ou d’un doigt, perte prématurée ou caries importantes des dents temporaire [⁷].

Signes cliniques de la dysharmonie dento-maxillaire primaire

En denture temporaire, l’absence de diastèmes inter­incisifs et de Bogue à 5 ans, sans être pathognomonique, apporte une forte présomption de dysharmonie dento-maxillaire en denture permanente surtout lorsque des rotations incisives compliquent la situation [⁷]. En denture mixte, on pourra observer différents signes laissant suspecter l’installation d’une dysharmonie dento-maxillaire :

• biproalvéolie sans encombrement accompagnée souvent par une biprochéilie (^fig. 3 et ⁴) ;

• encombrement des incisives ;

• expulsion unilatérale d’une canine temporaire lors de l’évolution des incisives latérales permanentes (provoquant souvent une déviation des milieux) ;

• expulsion spontanée des deux canines temporaires par suite de l’évolution des incisives. L’encombrement n’est pas forcément visible mais il n’y a plus de place pour l’évolution ultérieure des canines définitive qui se positionneront en ectopie ;

• chute de la seconde molaire temporaire lors de l’éruption de la dent de 6 ans ;

• récession gingivale au niveau de l’incisive la plus vestibulaire ;

• bosse canine protubérante due à l’encombrement des secteurs latéraux [⁷].

Signes cliniques de la dysharmonie dento-maxillaire secondaire

Ce type d’encombrement est d’origine fonctionnelle et peut se présenter dans les situations suivantes :

• réduction du périmètre d’arcade causée par des caries interproximales des dents temporaires ou perte par extraction précoce d’une seconde molaire temporaire, entraînant généralement un encombrement de la zone moyenne. L’espace des molaires temporaires peut être perdu partiellement ou complètement. La première molaire permanente aura tendance à migrer mésialement dans l’espace créé par l’extraction ;

• linguo-version des incisives inférieures. Le plus souvent, l’étiologie est fonctionnelle : succion d’un doigt ou de la lèvre inférieure, position de la langue en crochet sur les incisives inférieures ;

• mauvaise séquence de l’exfoliation des dents temporaires qui peut provoquer la déviation des lignes médianes. La correction de la ligne médiane peut se faire par extraction de la dent temporaire controlatérale (la canine le plus souvent), ce qui entraîne une diminution du périmètre d’arcade [⁷].

Signes radiologiques

Il s’agit de :

• la résorption de plusieurs racines temporaires lors de l’évolution d’une seule dent permanente ;

• l’entassement et de la superposition des germes ;

• la vestibulo-version des incisives ;

• l’enclavement ou des inclusions dentaires ;

• la disposition des incisives en éventail (^fig. 5) [⁸].

Calcul précis de la dysharmonie dento-maxillaire :

La technique des extractions pilotées présente beaucoup d’intérêts, notamment la correction spontanée de l’encombrement incisif, l’évolution distale des canines permanentes dans la gencive attachée, la prévention de l’inclusion palatine des canines et la diminution de la convexité du profil [⁵, ⁷].

Cependant, se pose le problème de l’évaluation de l’encombrement en denture mixte qui doit être certaine car elle va aboutir à une procédure irréversible d’extraction. Pour cela, l’évaluation des moulages est importante afin de calculer le manque de place pour toutes les dents permanentes à venir en utilisant la mesure de la différence entre l’espace disponible et l’espace nécessaire :

• l’espace disponible se mesure avec un fil en laiton qui joint la ligne suivant les points de contact et les bords incisifs de la face mésiale d’une molaire permanente d’un côté à celle du côté opposé. Ce fil est ensuite mis à plat sur un double décimètre et la valeur en millimètres trouvée est notée sur une fiche ;

• l’espace nécessaire se mesure à l’aide d’un pied à coulisse. On relève la somme des diamètres mésio-distaux des 4 incisives inférieures. La somme des diamètres des prémolaires et canines permanentes est estimée à l’aide des tables de prévision statistique en fonction des incisives inférieures [⁹, ¹⁰].

Le diagnostic différentiel se fait avec :

• la dysharmonie transitoire, qui est un décalage chronologique entre l’âge osseux et l’âge dentaire. Ces signes peuvent disparaître si la croissance est suffisamment compensatrice ;

• les endo-alvéolies et les vestibulo-versions des incisives.

Tweed [¹¹] a constaté que si les incisives mandibulaires n’étaient pas dans une position stable dans leurs bases osseuses après traitement, l’alignement incisif inférieur obtenu après vestibuloversion peut récidiver. Ainsi, l’analyse de la denture mixte ne prenant en compte que les dents est inappropriée. Il est préférable qu’elle inclue également le visage et incorpore la valeur du repositionnement incisif. En effet, un repositionnement très important peut contre-indiquer les extractions pilotées et faire reporter le traitement jusqu’à l’établissement de la denture permanente qui permettra l’utilisation d’un maximum d’ancrage.

Indications, principes et limites des extractions pilotées

Indications

Cette approche est indiquée pour un nombre limité de cas :

• classe I squelettique ;

• dysharmonie dento-maxillaire avec encombrement supérieur à 7 ou 8 mm ;

• plan terminal à marche mésiale en denture temporaire qui évoluera en classe I occlusale ;

• surplomb et recouvrement peu importants ;

• typologie mésofaciale et dolichofaciale [⁷].

Principes

La méthode des extractions pilotées se fonde sur les principes suivants :

• l’avulsion d’une dent temporaire dont la racine commence à peine sa résorption provoque un retard d’éruption de la dent permanente sous-jacente ;

• l’avulsion d’une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la moitié permet une éruption plus précoce de la dent sous-jacente ;

• l’objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines.

Après éruption de toutes les dents permanentes, un traitement orthodontique finalisera l’occlusion. En effet, l’acte de pilotage doit être considéré comme une étape clinique et non comme une thérapeutique définitive. Rares sont les cas où il n’est pas nécessaire de fermer les espaces résiduels et de corriger quelques malpositions. Tout cela implique une bonne surveillance du cas traité [⁵, ⁷].

Contre-indications et limites

Les extractions pilotées sont contre-indiquées par :

• la typologie brachy-faciale ;

• la birétroalvéolie (sinon le profil s’aggravera) ;

• les classes II squelettiques sévères ;

• la dysharmonie dento-maxillaire sévère (avec bipro­alvéolie), pour laquelle il est préférable de différer le traitement tant que la denture permanente n’est pas en place pour assurer une meilleure gestion de l’ancrage [⁷].

Critères principaux de décision

Origine de la dysharmonie dento-maxillaire

La vraie dysharmonie dento-maxillaire primaire sera traitée avec des extractions et, si elle est interceptée tôt, avec des extractions pilotées. Cependant, l’encombrement résultant de facteurs environnementaux (persistance des dents temporaires, rotation de certaines dents, diminution de la longueur d’arcade du fait de caries proximales…) devrait être traité sans extractions [¹²].

Sévérité de la dysharmonie dento-maxillaire

Dysharmonie dento-maxillaire faible et transitoire

Dans ce cas, l’encombrement est de l’ordre de 2 mm ; il existe en général un décalage entre la maturation dentaire et la croissance alvéolaire. Des meulages proximaux des canines de lait peuvent être préconisés. La correction se fera lors de l’évolution des dents des secteurs latéraux de l’arcade [¹³].

Dysharmonie dento-maxillaire faible et non transitoire

L’encombrement est de l’ordre de 4 mm. Il est préconisé de conserver l’espace lee way et d’empêcher la « dérive mésiale » physiologique des premières molaires permanentes en maintenant leur position par des arcs palatins ou linguaux. Cependant, il faut auparavant avoir examiné les relations antéro-postérieures des faces distales des deuxièmes molaires temporaires appelées « plan terminal de Chapman ». En effet, certaines précautions sont à observer si le plan terminal était droit ou à marche distale, notamment le recul des molaires supérieures, pour retrouver la classe I molaire [¹³].

Dysharmonie dento-maxillaire importante

L’encombrement est supérieur à 7 mm. Les extractions pilotées sont indiquées. Les séquences d’extraction diffèrent selon la méthode choisie : de Hotz (canines temporaires, premières molaires temporaires, premières prémolaires) ou de Tweed (premières molaires temporaires, premières prémolaires, canines temporaires) [¹⁴].

Séquence d’éruption

Au maxillaire, la plupart du temps (90 %), l’éruption de la première prémolaire précède celle de la canine. Cela est favorable aux extractions pilotées et au maintien du recouvrement incisif car les incisives ne sont pas lingualées [¹⁵].

À la mandibule, le plus souvent (80 %), la canine fait son éruption plus tôt que la première prémolaire. Cette séquence d’éruption diminue le recouvrement incisif car elle maintient les incisives dans une position avancée. Cependant, elle n’est pas favorable pour les extractions pilotées, d’où l’intérêt, dans ce cas, d’activer l’éruption de la première prémolaire et même d’effectuer sa germectomie [¹⁵].

Estimation de l’âge dentaire

L’âge dentaire, estimé essentiellement par la longueur radiculaire formée, est une condition essentielle dans la prise de décision d’un programme d’extractions pilotées [¹⁶] (^{tableau 1}). Certains facteurs devraient être pris en considération par le clinicien lors de la prise de décision du temps optimal d’extraction des dents pour guider l’occlusion :

• l’effet des extractions des dents temporaires sur l’éruption des dents permanentes sous-jacentes. Les dents permanentes ne font leur éruption que quand la moitié de la longueur radiculaire est formée. Donc l’orthodontiste ne doit pas prescrire l’extraction de la première molaire temporaire si la dent permanente correspondante a moins de la moitié de sa racine formée, car cela va retarder l’éruption de la prémolaire au lieu de l’accélérer ;

• le stade d’édification radiculaire. Quand on procède à l’extraction des premières molaires temporaires, il est important de considérer la longueur radiculaire des prémolaires car elle constitue un guide pour le début de la procédure. En effet, cette extraction ne peut être réalisée que lorsque la moitié de leur racine a été déjà édifiée en vue d’activer leur éruption [¹²].

Profil

Il existe une idée fausse assez répandue qui est que la procédure des extractions pilotées avec extraction des quatre premières prémolaires aboutit, en fin de traitement, à un profil plat ou rétrusif. Cela n’est pas dû à un défaut de la technique mais plutôt au non-respect de ses indications. En effet, si l’indication des extractions pilotées repose sur des critères de décision précis et codifiés, la technique peut donner d’excellents résultats et améliorer l’équilibre facial [¹²].

Choix des séquences des extractions pilotées

Avec l’expérience clinique, la procédure des extractions pilotées devient de plus en plus précise (^{tableau 1}). En effet, les résultats seront plus satisfaisants si l’orthodontiste ne s’en tient pas qu’à une séquence particulière et qu’il adapte la conduite à tenir en fonction du type de la dysharmonie et de la séquence d’éruption du patient [¹²].

Type de la dysharmonie

Dans le cas de dysharmonie antérieure se manifestant par un encombrement incisif important, la méthode de Hotz est préconisée. L’extraction précoce de la canine temporaire juste après l’éruption des incisives permanentes permet l’alignement spontané des incisives permanentes et le freinage de l’éruption de la canine permanente pour favoriser celle de la première prémolaire. L’extraction ultérieure de la première molaire temporaire, quand au moins la moitié de la racine de la prémolaire est édifiée, permet d’accélérer l’éruption de la première prémolaire. L’extraction de la première prémolaire favorise l’éruption de la canine permanente sur l’arcade [³].

Dans le cas de dysharmonie antérieure se manifestant par une proalvéolie inférieure, la méthode de Tweed est préconisée. On commence par l’extraction de la première molaire temporaire dès l’édification de la moitié de la racine de la première prémolaire, pour accélérer son éruption. Ensuite, l’extraction simultanée de la première prémolaire dès son apparition sur l’arcade et de la canine temporaire permet l’alignement spontané des incisives et la mise en place de la canine permanente sur l’arcade [⁴].

Séquence d’éruption

La séquence d’éruption peut être favorable ou défavorable à la procédure d’extractions pilotées dont l’objectif majeur est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines. En général, la séquence d’éruption est surtout défavorable à la mandibule, rarement au maxillaire.

La germectomie de la première prémolaire peut être envisagée dans le cas où la canine risque de faire son éruption plus tôt que la première prémolaire, en cas de dysharmonie antérieure sévère se manifestant par des rhizalyses prématurées des incisives latérales et des canines temporaires par les canines permanentes. De plus, dans le cas particulier de canine permanente ectopique, celle-ci peut avoir des effets néfastes sur l’incisive latérale allant d’une simple pression à une résorption radiculaire plus ou moins sévère. La germectomie de la première prémolaire va permettre de libérer le trajet pour un redressement spontané ou provoqué de l’axe de la canine. La conservation transitoire des premières molaires temporaires permettra le maintien du capital osseux et jouera le rôle de mainteneur d’espace naturel. Au bout de 1 an, il faut faire une radiographie rétroalvéolaire et extraire la première molaire temporaire, dès que la racine de la canine permanente atteint les deux tiers de son édification, afin d’activer son éruption.

Cas clinique

La procédure des extractions pilotées présente des indications bien précises, toutefois, nous voulons vous présenter un cas clinique limite de classe III squelettique et dentaire que nous avons jugé bon de traiter (en nous fiant aux données cliniques et à l’excellente coopération du patient et de ses parents) avec des extractions en série suivies d’un traitement multi-attaches. Le résultat est très satisfaisant (profil équilibré) et très stable (aucune récidive 3 ans après la fin de la contention). Ce cas réussi nous a poussés à croire qu’à part la contre-indication formelle de la classe II squelettique sévère, toutes les autres contre-indications peuvent être relatives et sont à moduler en fonction de chaque situation clinique.

Diagnostic

Un jeune patient âgé de 10 ans s’est présenté pour consultation orthodontique avec ses parents qui s’inquiétaient de l’évolution des incisives latérales supérieures en palato-position (^fig. 6 à ⁹). L’enfant était en denture mixte, avait une très bonne hygiène bucco-dentaire et était très motivé : il voulait absolument améliorer son sourire.

L’observation clinique a mis en évidence un visage ovalaire et symétrique, un profil légèrement convexe et de divergence normale. De plus, l’enfant se caractérisait par une musculature labio-jugale fortement tonique : il était difficile d’écarter ses joues avec un miroir.

La radiographie panoramique a révélé la présence de toutes les dents, y compris des germes des dents de sagesse, et les signes de la dysharmonie dento-maxillaire : les incisives inférieures étaient en éventail et les canines n’avaient pas assez de place pour évoluer normalement sur l’arcade. La séquence d’éruption était favorable aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule : l’éruption des premières prémolaires précédait celle des canines.

La téléradiographie de profil et l’analyse des modèles ont permis d’établir le diagnostic suivant :

• classe III squelettique normo-divergente ;

• légère proalvéolie supérieure ;

• classe III canine et molaire droite et classe I canine et molaire gauche ;

• bout à bout incisif ;

• déviation des médianes incisives de 3 mm ;

• dysharmonie dento-maxillaire de 12 mm (encombrement = 8 mm, courbe de Spee = 0, repositionnement = 4).

Plan de traitement

Le plan de traitement a compris

• une étape de pilotage orthodontique suivi d’un traitement multi-attaches pour parfaire l’occlusion ;

• la prescription des extractions pilotées en adoptant la séquence d’extraction suivante : III, IV, 4 (^fig. 10 à ¹⁵) ;

• un traitement orthodontique en technique de l’arc plat (edgewise) standard (^fig. 16 à ¹⁹).

La contention a été assurée par un « 3-3 » collé à la mandibule et une plaque de Hawley au maxillaire.

Résultats et discussion

La décision de procéder à des extractions pilotées chez cet enfant a été guidée par :

• l’importance de la dysharmonie dento-maxillaire ;

• la présence d’un parodonte très fin et faible, incitant à guider l’éruption ;

• la classe III squelettique et occlusale, en faveur de la méthode de Hotz [³] choisie. L’extraction des canines temporaires a généré spontanément un repositionnement lingual du secteur incisif inférieur en faveur de la récupération d’une bonne clé incisive, suivie de l’extraction des premières molaires temporaires et enfin de celle des premières prémolaires [¹⁶] ;

• une musculature labio-jugale très forte et tonique, qui a été la garante du maintien de l’occlusion de classe I retrouvée après fin de traitement orthodontique ainsi que de la préservation de la clé incisive malgré la tendance à la classe III squelettique ;

• une bonne coopération de l’enfant et des parents.

Les résultats obtenus sont très satisfaisants, à savoir :

• une amélioration esthétique notable (^fig. 20 à ²⁵) ;

• des rapports occlusaux de classe I canine et molaire et un recouvrement de 2 mm ;

• une stabilité du résultat 3 ans après fin de traitement (^fig. 26 à ³¹) ;

• de légères compensations alvéolaires de classe III, qui ont permis au maxillaire d’accompagner la croissance mandibulaire (^fig. 32).

Conclusion

Les extractions pilotées permettent de guider et d’aligner les dents quand elles font leur éruption dans la cavité buccale, plutôt que de les laisser dans une situation d’encombrement défavorable pendant plusieurs années (en particulier au cours de la phase difficile de l’adolescence). En effet, par une procédure simple et peu onéreuse d’extractions, il est possible d’éviter l’installation ou l’aggravation des malocclusions, de réduire la durée d’un traitement ultérieur et d’obtenir un profil équilibré. Cependant, il faut se limiter à ce qui peut être traité efficacement, tout en étant conscient de l’irréversibilité de la procédure d’extraction et des résultats désastreux sur le profil si son indication ne s’appuie pas sur des critères de décisions objectifs.

Bibliographie

• 1. Bassigny F. Le traitement précoce d’une dysharmonie dento-maxillaire sévère : le guidage de l’éruption des incisives et des canines. Rev Orthop Dento Faciale 1990 ; 24 : 191-218.
• 2. Ghafari J. Traitement précoce des problèmes d’arcades dentaires. II. Méthodologie de l’alignement et de l’occlusion des dents. Quintessence Int 1986 ; 7 : 337-343.
• 3. Hotz R. Guidance of eruption versus serial extraction. Am J Orthod 1970 ; 58 : 1-20.
• 4. Tweed CH. Treatment planning and therapy in the mixed dentition. Am J Orthod 1963 ; 49 : 881-906.
• 5. Nègre JL. Intérêt des extractions pilotées dans le traitement orthodontique. Congrès GADEF 2000 ; 1.
• 6. Attia P. Massoni M, Favott P. Pronostic et plan de traitement en orthopédie dento-faciale en fonction des méthodes employées. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Odontologie Stomatologie 2000 ; 23-498-A-10.
• 7. Patti A, d’Arc GP. Réussir les traitements orthodontiques précoces. Paris : Quintessence International, 2003.
• 8. Chateau M. Orthopédie dento-faciale. Paris : CdP, 1993.
• 9. Tanaka MM, Johston LE. The prediction of the size of unerupted canines and premolars in a contemporary orthodontic population. J Am Dent Assoc 1974 ; 88 : 798-801.
• 10. Regragui S, Aalloula EH, Zaoui F, Bouklouz AA. Étude de la validité des prévisions de Moyers et de Tanaka et Johnson sur les dimensions des dents intermédiaires non évoluées dans une population marocaine. Int Orthodont 2007 ; 5 : 449-461.
• 11. Tweed CH. Clinical orthodontics. Saint-Louis : Mosby, 1966.
• 12. Dale JG, Dale HC. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on diagnosis. In : Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL (eds). Orthodontics : current principles and techniques. Saint-Louis : Elsevier/Mosby, 2005 : 405-489.
• 13. Martinez M, Sampere J. Interceptions des malocclusions dans le cas de la classe I d’Angle. Rev Orthop Dento Faciale 1987 ; 21 : 189-215.
• 14. Attia Y. Les extractions programmées. Les Questions d’Odonto-Stomatologie 1987 ; 12 : 175-192.
• 15. Lo RT, Moyers RE. Studies on the etiology and prevention of malocclusion. I. The sequence of eruption of the permanent dentition. Am J Orthod 1953 ; 39 : 460-467.
• 16. Moorrees CF, Fanning EA, Grøn AM, Lebret L. The timing of orthodontic treatment in relation to tooth formation. Trans Eur Orthod Soc 1962 ; 38 : 1-14.