Les complications post-traumatiques des dents permanentes

Les traumatismes dentaires constituent l’urgence la plus fréquente de la pratique quotidienne. Les dents les plus touchées sont les incisives qui sont le plus souvent immatures. Un diagnostic précis de l’importance et de la sévérité du traumatisme, un suivi à long terme et une évaluation des possibles séquelles secondaires sont à la base d’une prise en charge adéquate. Le praticien doit reconnaître le plus tôt possible les complications afin qu’elles ne deviennent pas irréversibles. Ces complications peuvent être pulpaires ou parodontales. Les premières (nécrose, résorption interne, oblitération) nécessitent des prises en charge qui sont bien codifiées de nos jours. Les secondes (résorptions) sont le plus souvent externes. Elles peuvent entraîner la perte de la dent en quelques mois si elles ne sont pas traitées très rapidement.

Complications pulpaires

Nécroses pulpaires

La nécrose pulpaire est la complication pulpaire principale et majeure de toute dent traumatisée. Elles apparaissent pratiquement dans tous les types de traumatismes, dans :

• 1 à 6 % des cas de fracture coronaire simple [¹] ;

• 20 à 44 % des cas de fracture radiculaire [¹, ²] ;

• 4 % des cas de contusion et de subluxation [³] ;

• 15 à 59 % des cas de luxation latérale [⁴] ;

• 64 % des cas d’extrusion [³] ;

• 42 % des cas d’intrusion [²].

Les nécroses pulpaires après un traumatisme dentaire doivent être en principe diagnostiquées et traitées avec rapidité afin d’éviter une infection endodontique et ses conséquences possibles [²].

Dans la majorité des cas, le développement de la nécrose pulpaire demeure complètement asymptomatique. À l’occasion, celle-ci peut se manifester par une douleur soudaine et/ou une sensibilité au contact des dents en occlusion. Au début, le diagnostic de nécrose pulpaire repose essentiellement sur l’observation clinique et radiologique. Au fil des semaines, la dent perd de sa translucidité et se décolore. Cependant, la décision de procéder au traitement endodontique doit être fondée sur plusieurs paramètres : le changement de couleur de la couronne, les tests de sensibilité et les lectures radiographiques, tels une radioclarté périapicale et/ou un arrêt de la formation radiculaire. Lorsque la pulpe est infectée, une décoloration grise accompagnée d’une radio-clarté périapicale pourra être observée 2 à 4 semaines après le traumatisme [⁵].

Dégénérescences calciques

Les dégénérescences calciques sont plus souvent retrouvées dans les cas de dents immatures ayant subi un traumatisme parodontal important (luxation latérale, intrusion), dont la conséquence majeure est un dommage du système neurovasculaire.

La dégénérescence calcique est considérée comme étant un dépôt anarchique de dentine dans le tissu pulpaire, conduisant à terme à une oblitération totale de la chambre pulpaire.

Cliniquement, la couronne présente une coloration jaunâtre. Les tests de vitalité pulpaire sont négatifs ou très faiblement positifs. Radiographiquement, le volume de la chambre pulpaire puis celui du canal radiculaire se réduisent jusqu’à s’oblitérer totalement. L’oblitération peut s’objectiver entre 3 et 12 mois après le traumatisme. Les lésions périapicales surviennent dans 1 à 16 % des cas et sont plus fréquentes dans les situations où cette dégénérescence calcique survient rapidement (dans les 2 ans suivant le traumatisme). Devant le faible pourcentage de ces conséquences secondaires, le traitement endodontique « préventif » n’est plus recommandé. Si nécessaire, la chirurgie endodontique apicale est le traitement de choix [¹].

Résorptions radiculaires internes

Les résorptions radiculaires internes post-traumatiques sont rares. Elles n’affectent que 2 % des dents à la suite d’un traumatisme de type luxation [⁵, ⁶].

La résorption interne est un phénomène au cours duquel, partant de la pulpe, la dentine des parois de la chambre pulpaire est résorbée. Sa découverte radiographique est le plus souvent fortuite.

Elle peut être de type inflammatoire ou de remplacement, transitoire ou progressive [⁵].

Résorption interne de remplacement

Ce processus résorbe la dentine qui sera remplacée par un tissu dur, de type ostéodentine.

Cette résorption demeure asymptomatique jusqu’au moment de la perforation de la racine.

À l’examen radiographique, elle correspond à une cavité pulpaire asymétrique, radio-opaque et irrégulièrement élargie [⁵].

Résorption interne inflammatoire

Ce processus résorbe la dentine qui sera comblée par un tissu de granulation.

La dent est le plus souvent asymptomatique ; en cas de perforation, elle devient symptomatique.

La radiographie révèle une transparence radiologique homogène, ronde à ovale, dont les parois se prolongent sans interruption avec celles du canal radiculaire [⁷].

Le traitement de la résorption interne est endodontique ; seule l’extériorisation induit quelques variantes thérapeutiques :

• en cas de résorption interne non perforante, le traitement canalaire est réalisé classiquement. Une irrigation particulièrement abondante à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % est indispensable ; l’utilisation de limes ultrasonores pour « activer » la solution d’irrigation est une aide non négligeable. Selon la situation clinique, par exemple un saignement peropératoire récalcitrant, l’hydroxyde de calcium est laissé en place dans le canal pendant environ 1 semaine. L’obturation définitive du réseau canalaire par compactage de gutta-percha est ensuite réalisée après élimination de l’hydroxyde de calcium ;

• en cas de résorption interne perforante dans la partie coronaire, l’approche chirurgicale sera complétée par une obturation conventionnelle du canal [⁸, ⁹]. Si la perforation se situe dans les tiers médian et apical, une thérapeutique à l’hydroxyde de calcium à moyen terme est nécessaire pour obtenir une « fermeture relative » de la communication parodontale ; cette approche thérapeutique est similaire aux techniques d’apexification. Le recours au MTA (mineral trioxyde aggregate) peut faciliter la fermeture de la perforation, malgré une mise en place délicate [⁸, ¹⁰]. Si la perforation est étendue, l’abord chirurgical est indispensable, bien que très hasardeux [⁸, ¹¹].

Complications parodontales : résorptions radiculaires externes

Les résorptions radiculaires externes sont des complications tardives d’un traumatisme de type luxation. Elles se diagnostiquent essentiellement à la radiographie. C’est un processus qui prend sa source dans le parodonte et qui atteint le cément et la dentine. Ces résorptions peuvent être de surface, inflammatoires ou de remplacement (ankylose) [⁵].

Résorptions de surface

Les résorptions externes de surface sont des résorptions radiculaires discrètes, superficielles, autolimitatives et de petite taille. Elles se caractérisent par une atteinte légère et superficielle du cément et du desmodonte sous forme d’encoche. Elles sont asymptomatiques et difficilement décelables à la radiographie. Elles sont réversibles et peuvent se réparer spontanément par apposition cémentaire à partir des zones intactes du desmodonte vivant bordant la lésion. Elles ne requièrent donc aucun traitement [¹²].

Résorptions inflammatoires

Ce type de résorption est une complication des luxations et des réimplantations [¹³].

C’est le type de résorption externe le plus couramment rencontré : il affecte aussi bien les faces latérales des racines que l’aire apicale [¹²].

Ces résorptions de type inflammatoire se produisent lorsque, associée à une destruction sévère du cément et du ligament parodontal, l’infection du système canalaire, avec des bactéries qui migrent à l’intérieur des canalicules dentinaires, crée un stimulus pour les cellules de défense de l’organisme, lesquelles vont tenter de contrer les agresseurs. Ce type de résorption peut évoluer extrêmement rapidement et détruire la dent en quelques semaines [¹⁴].

Ces résorptions sont réputées asymptomatiques mais le patient peut toutefois signaler des douleurs spontanées, continues, diffuses et lancinantes. Dans les cas les plus avancés de résorption inflammatoire, la dent est mobile, sensible à la palpation et à la percussion.

À la radiographie, elles se manifestent par une radio-clarté concernant à la fois la racine et l’os alvéolaire contigu ; la surface externe de la dentine est irrégulière, crénelée, mais le canal ne présente pas de modifications morphologiques [¹²]. Dès que la résorption est diagnostiquée, le traitement endodontique doit être mis en place. L’hydroxyde de calcium est une médication de choix : son pH de 12,4 permet une action antibactérienne, et semble tamponner à distance la zone de résorption [¹³].

Résorptions de remplacement et ankyloses dento-alvéolaires

Ces manifestations surviennent lorsque le ligament parodontal a été largement lésé, principalement après des traumatismes violents ayant provoqué des luxations mais aussi après des manœuvres de réimplantation surtout lorsque la dent est restée hors de la bouche assez longtemps.

La résorption de remplacement et l’ankylose sont deux formes d’un même processus clinique : le remplacement d’une racine résorbée par de l’os. Elles diffèrent cependant par leurs mécanismes biologiques [¹²].

Ankylose

L’ankylose est considérée comme un phénomène physiologique, car elle consiste en une fusion de la racine dentaire avec de l’os alvéolaire par disparition de l’espace ligamentaire. Il y a une continuité entre la dent et l’os adjacent car la racine a perdu ses barrières de protection sur une surface importante.

La dent est intégrée au tissu osseux et les tissus radiculaires intéressés par le remodelage osseux sont résorbés par les ostéoclastes et remplacés par une matrice osseuse [¹²].

L’ankylose peut, en général, être diagnostiquée cliniquement par un test à la percussion entre 4 et 8 semaines après le traumatisme. Cependant, il faut en général 1 an pour qu’elle soit mise en évidence radiologiquement [⁵, ¹⁵].

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique [⁵] repose sur les observations suivantes :

• absence de mobilité physiologique ;

• son métallique à la percussion ;

• infraclusion.

Diagnostic radiologique

Le diagnostic radiologique [⁵] repose essentiellement sur l’absence de l’espace parodontal.

À la radiographie, la racine va être graduellement résorbée et remplacée par de l’os pour éventuellement disparaître complètement.

Traitement

À ce jour, il n’existe aucun traitement connu de l’ankylose. La couronne de la dent peut finir par se fracturer au niveau de la gencive marginale au fur et à mesure de la progression de l’ankylose, provoquant un remplacement total de la racine par de l’os [¹⁶, ¹⁷].

Résorption de remplacement

C’est un processus continu par lequel la dent se résorbe progressivement et est remplacée par de l’os. Il diffère de l’ankylose par la présence de tissu conjonctif enflammé intermédiaire [¹⁶, ¹⁷].

En fonction de la surface détruite, l’évolution peut se faire vers une forme transitoire (moins de 20 % de la surface de la racine) ou vers une forme progressive lorsque la surface détruite est supérieure à 20 % [¹²].

Les signes cliniques sont identiques à ceux d’une ankylose. À la radiographie, on note une perte de substance dentinaire avant son remplacement par de l’os, alors que dans l’ankylose, il n’y a pas d’interruption entre l’os et la dentine [¹², ¹⁶].

Malgré des tentatives de traitement, comme la mise en place d’hydroxyde de calcium dans le canal, ce type de résorption progresse en général jusqu’à la disparition complète ou quasi complète de la racine et l’extraction de la dent est alors nécessaire [¹⁶, ¹⁸].

Cas clinique n° 1

Un patient âgé de 30 ans consulte pour une gêne au niveau de la 41. L’anamnèse révèle que cette dent a reçu un choc avec un objet datant de plus de 3 ans.

À l’examen clinique, on note au niveau de la 41 :

• une dent asymptomatique ;

• une décoloration grisâtre ;

• l’absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire (en revanche, les dents voisines répondent normalement) ;

• une légère douleur à la percussion axiale.

La radiographie préopératoire révèle (^fig. 1) :

• un élargissement desmodontal ;

• une image périapicale radioclaire à limites irrégulières appendue à l’apex de la 41.

Le diagnostic de parodontite apicale chronique est posé.

Lors de cette consultation post-traumatique, un traitement endodontique en 3 séances – comportant une phase de désinfection temporaire à l’hydroxyde de calcium, la mise en forme et l’obturation du système canalaire, un blanchiment interne puis l’obturation définitive de la cavité d’accès – est proposé au patient. Malheureusement, ce dernier refuse le blanchiment interne.

Le traitement endodontique de la 41 est alors entrepris. Il comporte :

• la mise en forme physico-chimique du réseau endocanalaire (système HeroShaper(r), Micro-Mega) associée à une irrigation au Clona 2,5 % et à l’EDTA 17 % ;

• le suivi de la mise en place de l’hydroxyde de calcium pendant environ 1 semaine ;

• l’obturation canalaire définitive par compactage vertical à chaud (^fig. 2).

Sept jours plus tard, la restauration définitive de la cavité d’accès est réalisée.

Le contrôle radiologique à 8 mois (^fig. 3) montre une guérison de la lésion périapicale.

Un traitement endodontique bien conduit et une obturation coronaire étanche sont le gage de la cicatrisation apicale.

Cas clinique n° 2

Une patiente âgée de 17 ans consulte en se plaignant d’une dyschromie de la 21 et souhaite en modifier la teinte. L’interrogatoire révèle qu’elle a été victime d’un traumatisme 4 ans auparavant.

L’examen clinique de la 21 révèle :

• une dent asymptomatique ;

• une coloration disgracieuse (^fig. 4) ;

• une réponse négative aux tests de sensibilité pulpaire ;

• une légère douleur à la percussion axiale ;

• la présence d’une poche parodontale du côté distal.

La radiographie préopératoire de la 21 montre (^fig. 5) :

• une grande image ovalaire radioclaire allant de la partie coronaire jusqu’au tiers moyen ;

• une lyse osseuse latéro-radiculaire distale, signe de communication endoparodontale ;

• du côté mésial, une lésion bien séparée de la ligne desmodontale par une fine bande de dentine ;

• au niveau de la partie située entre la lésion et l’apex, la présence d’un petit fragment radio-opaque de gutta-percha et la disparition de la lumière canalaire (la patiente ne se souvient pas d’un traitement antérieur) ;

• la présence d’une image périradiculaire appendue à l’apex de la 21.

Le diagnostic posé est une résorption radiculaire interne perforante liée de toute évidence au traumatisme. Le pronostic de la dent est réservé (perforation étendue et ancienne, perte importante de tissu dentaire, risque accru de fracture et de fausse route dû à la présence de gutta-percha et de calcification).

La décision thérapeutique adéquate est l’extraction et la réalisation d’un bridge collé, qui constitue une solution préférable pour les adolescents. Mais la patiente refuse complètement l’extraction de la dent bien qu’elle ait été informée des risques de fracture et de complications… Son désir intense de conserver sa dent, son âge et l’obstacle financier que représente pour elle la solution proposée incitent à tenter un traitement conservateur.

Finalement, il est décidé de réaliser un retraitement endodontique et de sceller la communication endoparodontale par voie chirurgicale.

Les séquences thérapeutiques par séance sont les suivantes :

• 1^re séance, retraitement endodontique et obturation canalaire transitoire à l’hydroxyde de calcium pour assainir le canal et plus particulièrement la résorption interne ;

• 2^e séance (10 jours après), renouvellement de l’hydroxyde de calcium pendant 1 semaine ;

• 3^e séance, réobturation canalaire à la gutta chaude (système Qwirless(r), Meta Biomed) (^fig. 6) ;

• 4^e séance, restauration coronaire définitive à la résine composite.

Puis la patiente est perdue de vue, mais, au bout de 8 mois, elle se présente à nouveau à la consultation en se plaignant d’une fracture de la 21 visible cliniquement et radiologiquement (^fig. 7 et ⁸). La dent est alors extraite et une prothèse immédiate est réalisée.

Pour consolider la dent, on aurait éventuellement pu obturer la lacune de résorption par du ciment verre ionomère injectable ou, du moins, la partie la plus coronaire en escomptant que l’adhésion à la dentine contribue à augmenter la résistance radiculaire.

Cas clinique n° 3

Un patient âgé de 40 ans consulte pour un éclaircissement au niveau des 11 et 21. L’anamnèse révèle qu’il a été victime d’un traumatisme 5 ans plus tôt et que, à cette époque, seule la 11 a été traitée sans aucun suivi dentaire depuis.

L’examen clinique révèle :

• au niveau de la 11 :

– une dent asymptomatique,

– une coloration grisâtre liée à une nécrose (^fig. 9),

– une réponse négative aux tests de vitalité pulpaire,

– une percussion axiale légèrement douloureuse ;

• au niveau de la 21 :

– une dent asymptomatique,

– une coloration jaunâtre de la 21 qui fait penser à une oblitération canalaire (^fig. 9),

– une réponse négative aux tests de vitalité pulpaire,

– une percussion axiale légèrement douloureuse ;

• au niveau de la 31 :

– une dyschromie (^fig. 9),

– une réponse positive aux tests de vitalité pulpaire,

– une percussion axiale normale.

La radiographie préopératoire (^fig. 10) objective :

• au niveau de la 11 :

– une obturation canalaire insuffisante,

– un léger élargissement desmodontal ;

• au niveau de la 21 :

– une disparition de la lumière canalaire sur le tiers coronaire de la dent ; à la suite du choc, a priori violent, les odontoblastes coronaires ont sécrété une dentine réactionnelle. Cette sécrétion est à l’origine de la disparition de la lumière canalaire devenue invisible sur le cliché radiographique. Cet épaississement dentinaire est directement responsable de la dyschromie dont se plaint le patient ; en effet, il limite le passage de la lumière impliquant une teinte jaunâtre de la dent,

– un léger élargissement desmodontal,

– une lyse osseuse latéro-radiculaire distale.

Le diagnostic de parodontite apicale chronique est posé au niveau de la 21.

Après accord et signature du consentement éclairé du patient, le traitement proposé est :

• un retraitement endodontique de la 11 ;

• un traitement endodontique de la 21 ;

• un éclaircissement interne des 2 dents associé à un éclaircissement externe au fauteuil.

Les séquences thérapeutiques par séance sont les suivantes :

• 1^re séance :

– au niveau de la 21, un traitement endodontique complet en une seule séance ainsi qu’une mise en forme physico-chimique du réseau endocanalaire (système HeroShaper(r), Micro-Mega) associée à une irrigation au Clona 2,5 % et à l’EDTA 17 % et suivie d’une obturation canalaire par la technique de condensation latérale (^fig. 11),

– au niveau de la 11, une désobturation canalaire par le système R-Endo(r) (Micro-Mega) suivie d’une réobturation canalaire par la technique de condensation latérale ;

• 2^e séance (10 jours après), la préparation du site de blanchiment et la mise en place du produit d’éclaircissement (perborate de sodium mélangé à de l’eau distillé) (^fig. 12) ;

• 3^e et 4^e séances, le renouvellement du produit d’éclaircissement à 7 jours d’intervalle ;

• 5^e séance, devant l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant, l’obturation de la chambre pulpaire par de l’hydroxyde de calcium pendant 15 jours afin d’éviter l’installation d’éventuelles résorptions cervicales externes ;

• 6^e séance, l’obturation définitive des cavités d’accès par de la résine composite associée à un éclaircissement externe au fauteuil par le Whiteness HP Maxx(r) (FGM) (^fig. 13).

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