36es Entretiens de Garancière

Un rendez-vous à ne pas manquer les 21, 22, 23 et 24 septembre 2010

→ Patrick MISSIKA Directeur des Entretiens de Garancière 2010

Les Entretiens de Garancière constituent l’événement incontournable de la rentrée pour ceux qui souhaitent actualiser leurs connaissances avec une application clinique immédiate et dans un esprit de convivialité exceptionnel. Les Entretiens de Garancière 2010 vont connaître un changement majeur pour ne pas dire une révolution. En effet, le service hospitalier Garancière Hôtel-Dieu déménage en septembre pour une grande partie vers le nouveau service d’odontologie de l’hôpital Rothschild-Garancière et vers le service de la Pitié-Salpêtrière. Il n’y aura donc plus de soins aux patients sur le site de Garancière. Rassurons cependant les amoureux de Garancière, la partie purement universitaire va rester à Garancière et l’équipe de direction, sous la houlette du doyen Robert Garcia, a des projets extrêmement ambitieux de réaménagement des locaux laissés vacants par le départ du service hospitalier.

Ce bouleversement a eu des répercussions sur l’organisation de la partie clinique des Entretiens de Garancière. En effet, nous avons dû organiser les démonstrations sur patients qui avaient lieu à Garancière dans le nouveau site du service d’odontologie de l’hôpital Rothschild-Garancière.

Le programme 2010 reprend les éléments qui ont fait le succès des éditions précédentes. La séance inaugurale consacrée au traitement des différents types d’édentements devrait séduire les lecteurs et praticiens éclairés de Clinic. Parmi les nouveautés et les séances phares, une séance francophone avec des conférenciers canadiens, belges et français pour 2 séances de prothèse implantaire, de parodontie et de prothèse. Nous avons également reconduit la séance du Kremlin-Bicêtre consacrée aux problèmes liés aux comblements sinusiens en collaboration avec les ORL. Les journées de médecine buccale et de réanimation seront organisées sur le site de la Pitié-Salpêtrière avec un programme riche et renouvelé.

Pour nos congressistes très pointus, nous avons créé des cours intitulés « Carte blanche à… » pour faire un point approfondi en parodontie, en endodontie et en implantologie avec des conférenciers très renommés et expérimentés.

Il est évident que les séances les plus courues comme les entretiens cliniques et les travaux pratiques conservent une place de choix dans le programme puisqu’elles sont la spécificité des Entretiens de Garancière.

Vous retrouverez les exposants fidèles qui ont tous renouvelé leur participation, validant ainsi les choix de la direction scientifique qui s’est mobilisée pour vous offrir le congrès le plus attrayant et le plus convivial possible.

Renseignements et inscriptions sur www.garancière.com

Faciliter la prothèse sur implants : les nouvelles solutions

→ Corinne TOUBOUL (Paris) Les nouvelles solutions pour faciliter la prothèse sur implant, travaux pratiques, vendredi 24 septembre, Garancière (2^e sud)

La prothèse sur implants s’est invitée dans nos traitements prothétiques comme un des éléments incontournables de notre arsenal thérapeutique.

Elle s’inscrit comme l’une des étapes d’un plan de traitement rigoureux élaboré en amont de la mise en place chirurgicale et dans lequel le projet prothétique est le fil conducteur, assurant la réussite du traitement pour peu qu’il soit mis en œuvre dès les toutes premières consultations.

Cela étant acquis, il n’en reste pas moins vrai que certaines étapes de ce traitement demeurent sensibles et requièrent une rigueur toute particulière. C’est pourquoi toutes les innovations qui viendront les faciliter ou les rendre plus fiables seront les bienvenues. Dans le système implantaire MIS, certaines de ces innovations ont retenu notre attention. Il en est ainsi, notamment, de la prise d’empreinte. Deux techniques conventionnelles sont à notre disposition, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients :

• l’empreinte directe, ou empreinte pick-up, dont la caractéristique majeure est d’utiliser un transfert long et rétentif qui reste dans l’empreinte lors de son retrait. L’avantage de cette technique est d’éviter une éventuelle erreur de repositionnement du transfert dans l’empreinte. En revanche, un risque d’erreur persiste lors du repositionnement de l’analogue sur le transfert resté dans l’empreinte. De plus, cette technique requiert la préparation d’un porte-empreinte individuel évidé au niveau du site implantaire ou la préparation spécifique d’un porte-empreinte du commerce, voire pour certains auteurs la solidarisation préalable des transferts, donc d’une manière générale une mise en œuvre préalable plus lourde avec cette technique qu’avec une autre. Par ailleurs, ces transferts longs en interdisent l’utilisation en cas d’ouverture buccale limitée ou dans certaines zones postérieures ;

• l’empreinte indirecte, qui est caractérisée par l’utilisation d’un transfert qui restera en bouche lors de la désinsertion de l’empreinte. Une fois le transfert dévissé, il sera repositionné sur un analogue et l’ensemble sera replacé dans l’empreinte. L’un des inconvénients majeur de cette technique est le risque d’erreur de repositionnement du transfert dans l’empreinte ou l’impossibilité d’utiliser la technique en cas de divergence trop grande des implants.

Il existe aujourd’hui une technique mixte : l’empreinte clipsée ou à friction, qui fait intervenir un transfert vissé dans l’implant. Ce transfert présente un méplat (placé généralement en vestibulaire) et une limite cervicale haute par rapport au col de l’implant (^fig. 1). Sur ce transfert s’adapte par friction un capuchon en acryl qui présente lui aussi dans sa partie interne un méplat qui sera placé en regard du méplat du transfert (^fig. 2).

Pour matérialiser ce méplat, une encoche est placée dans la partie occlusale du capuchon afin d’en faciliter le positionnement. La limite cervicale du transfert est supragingivale et permet de contrôler visuellement la parfaite mise en place et adaptation du capuchon (^fig. 3 et ⁴). Cela a une importance capitale car le capuchon n’est pas radio-opaque et un contrôle radiographique n’est pas possible. (Dans certains systèmes qui utilisent un capuchon, la friction se fait au niveau du col de l’implant. Celui-ci est quelquefois très sous-gingival et si l’adaptation n’est pas parfaite, il n’y aura aucun moyen de s’en apercevoir.)

Par ailleurs, la couleur du transfert correspond au diamètre de l’implant utilisé, ce qui améliore l’ergonomie du système.

Lorsque l’empreinte est désinsérée, le capuchon très rétentif reste dans l’empreinte. Le transfert est alors dévissé, replacé sur un analogue et l’ensemble est replacé dans le capuchon (^fig. 5). Grâce au méplat et à la friction, l’erreur de repositionnement est quasi impossible.

Cette technique ne nécessite aucune mise en œuvre préalable, elle peut être utilisée avec un porte-empreinte du commerce et limite considérablement les erreurs de repositionnement.

À un stade plus avancé de la reconstruction prothétique se pose la question du choix du pilier le plus adapté en fonction du cas. Le choix est grand parmi les piliers proposés par les industriels et force est d’admettre qu’il n’est pas possible de tous les posséder pour pouvoir choisir le meilleur. C’est pourquoi il existe un kit de planification qui permet d’avoir aujourd’hui à disposition toutes les formes de piliers, toutes les angulations et toutes les hauteurs transgingivales disponibles dans le système, et ce, en diamètre standard ou large (^fig. 6).

Par ailleurs, dans les secteurs prémolaire-molaire, il arrive très fréquemment que l’implant soit placé parfaitement dans le couloir prothétique sans aucune nécessité de rattrapage d’axe. Il existe, pour ces cas, des kits qui associent un pilier droit, un analogue de pilier, un capuchon de repositionnement et des préformes pour réaliser une armature parfaitement adaptée (^fig. 7). Le pilier sélectionné ne pourra pas être retouché. Il faudra choisir la hauteur transgingivale du pilier en fonction de l’épaisseur gingivale et la hauteur de pilier en fonction de la dimension verticale disponible du cas traité. Là encore, le kit de planification sera utile pour choisir le pilier adapté. Il existe 4 hauteurs transgingivales et, dans chacune d’elles, 3 hauteurs de piliers possibles. Une fois le pilier idéal mis en place, il ne sera plus dévissé, ce qui évite les vissages-dévissages trop fréquents qui seraient susceptibles d’induire une perte aux niveaux crestal et gingival.

Grâce au capuchon, une empreinte par friction est réalisée sur le principe expliqué précédemment. L’analogue est repositionné dans le capuchon avec un très faible risque d’erreur de repositionnement. Le laboratoire utilisera une préforme pour la réalisation de la chape. La préforme rouge est antirotationnelle, utilisée pour les reconstructions unitaires. La préforme blanche, non antirotationnelle, est utilisée dans les reconstructions plurales.

Le kit fournit également une protection qui peut être scellée sur le pilier et le protéger et permettre d’éviter que le patient ne se blesse en attendant la réalisation de la prothèse définitive. Cette protection peut être rebasée avec une dent provisoire, ce qui permet de réaliser une temporisation très bien adaptée immédiatement lors de la mise en place de ce pilier.

Ce système évite l’usinage du pilier prothétique et permet donc une réalisation de grande précision tant au niveau de l’empreinte que de la précision d’adaptation de la couronne définitive, tout en réduisant le coût de fabrication au laboratoire.

Enfin, pour stabiliser une prothèse amovible, on dispose, et ce dans tous les systèmes implantaires, du système Locator qui, là aussi, est un outil très intéressant à connaître pour faciliter la réalisation prothétique.

Un pilier est vissé au niveau implantaire. Il présente, au centre, une partie femelle qui rappelle le principe du bouton-pression et, à la périphérie, un renflement en contre-dépouille (^fig. 8). Dans l’intrados de l’appareil sera placée une capsule métallique dans laquelle une chape en nylon est insérée par friction. Cette chape présente une partie mâle qui s’insère dans la partie femelle du pilier implantaire et un bord arrondi qui vient se clipser sur le renflement périphérique du pilier.

Cet attachement est donc à la fois mâle et femelle, de type bouton-pression en son centre et friction en périphérie. Il a pour avantage de présenter une très faible hauteur (3,17 mm), il est non rigide car la capsule autorise un certain degré de rotation de la chape en nylon, ce qui permettra de tolérer jusqu’à 40° de divergence entre les implants, et permet d’absorber les chocs.

Le positionnement de la capsule dans l’intrados de la prothèse peut se faire de deux différentes façons :

• soit directement en bouche. La capsule est alors équipée d’une chape en nylon noir très peu rétentive. Après avoir protégé le pilier avec un petit anneau permettant d’éviter les fusées de résine, la capsule ainsi équipée est placée sur le pilier. L’intrados de la prothèse est évidé en regard de la zone qui devra recevoir la capsule. Il faudra s’assurer qu’il n’interfère pas avec la capsule en utilisant un silicone et en meulant de proche en proche toutes les zones de pression. Puis une résine fluide est placée dans cette zone évidée et l’appareil est replacé sur la capsule. Après polymérisation, l’appareil ainsi muni de la capsule est retiré et les excès de résine sont délicatement ébarbés pour ne pas abîmer la capsule ;

• soit indirectement, en prenant une empreinte du pilier implantaire à l’aide d’un transfert rétentif inséré par friction douce et présentant des rétentions qui permettront au transfert de rester dans l’empreinte lors de son retrait (^fig. 8). Un analogue de pilier Locator est placé sur le transfert et l’empreinte sera coulée au laboratoire (^fig. 9). La capsule sera placée au laboratoire selon les mêmes principes que ceux décrits pour la technique directe.

Une fois la capsule positionnée, il s’agira de choisir la chape en nylon rétentive la mieux adaptée. Il existe, en effet, des degrés de rétention variables indiqués par la couleur de la capsule.

Voilà donc quelques nouveautés qui seront présentées lors de ces travaux pratiques dans le cadre des Entretiens de Garancière 2010 et que les participants pourront manipuler afin de mieux appréhender leur utilisation.