Traitements orthodontiques et dents traumatisées

La patientèle orthodontique est majoritairement composée d’enfants et d’adolescents âgés de 6 à 16 ans, tranche d’âge dans laquelle la prévalence des traumatismes dentaires est la plus importante. Il est très fréquent d’avoir à prendre en charge des patients présentant un passé traumatique, que ce soit sur des dents temporaires ou permanentes.

Différents types de traumatismes peuvent se produire sur les dents permanentes, allant de la simple contusion à la luxation complète d’une ou de plusieurs dents. Bien évidemment, à ces différents tableaux cliniques correspondent de nombreuses attitudes thérapeutiques pouvant impliquer ou non l’orthodontiste. Celui-ci peut intervenir à trois stades :

• en prévention, en réduisant notamment les proalvéolies incisives ;

• en post-traumatique immédiat, pour assurer la contention ou le replacement des dents traumatisées ;

• en post-traumatique différé, pour réaliser des déplacements dentaires sur des dents traumatisées ou régler des problèmes liés à une ankylose ou au remplacement d’une dent expulsée.

Nous nous intéresserons dans un premier temps à la biologie du déplacement dentaire et aux différents types de traumatismes, avec leur impact histologique, pour ensuite passer en revue les possibilités de prise en charge orthodontique. Enfin, nous exposerons quelques recommandations d’ordre général concernant la prévention et la conduite à tenir en orthodontie face aux dents traumatisées.

Le mouvement orthodontique : un déplacement dentaire provoqué

Déplacement physiologique

Tout au long de la vie, les dents se déplacent, décrivant la migration physiologique des dents, permise par le remaniement physiologique de l’os alvéolaire. Ce remaniement explique que les alvéoles dentaires aient en permanence une face en résorption et une face en apposition, comme l’a montré Baron [¹], ce qui permet à la dent de se déplacer. La face en apposition est celle qui est du côté opposé au déplacement. Même si les causes du déplacement ne sont pas parfaitement connues, le mécanisme physiologique est quant à lui bien décrit. Cela se passe principalement au niveau de l’os alvéolaire comme cela a été décrit dans le schéma synthétique de Baron [¹] (^fig. 1). On notera que l’espace ligamentaire reste constant à tous les niveaux lors de ce mouvement.

Déplacement dentaire provoqué

Le déplacement dentaire provoqué résulte de l’application de forces sur une dent et a des effets biologiques immédiats puis à moyen terme.

• Application d’une force sur une dent

L’application d’une force sur une dent permet d’augmenter l’intensité du renouvellement cellulaire. La vitesse de renouvellement de l’os alvéolaire dépend non seulement des conditions mécaniques imposées par le système (rythme et intensité de la force, point d’application sur la dent) mais également des conditions physiologiques liées au patient (âge, typologie faciale, dent concernée…).

• Effets biologiques immédiats

L’application d’une force sur une dent sollicite les capacités de déformation élastique de l’os alvéolaire ainsi que le pneumatisme hydraulique du desmodonte. Les effets immédiats sont :

• une déformation de l’os alvéolaire, ce qui provoque une modification de la pression intracapillaire osseuse ;

• une fuite des fluides ligamentaires de la zone en compression ;

• une compression des tissus ligamentaires avec oblitération des vaisseaux sanguins du côté en compression.

On constatera une arrivée, sur le site, de macrophages avec une production accrue de prostaglandines, médiateurs de l’inflammation. C’est à cette inflammation qu’est dû le remodelage osseux, par des phénomènes d’apposition et de résorption, permettant le déplacement orthodontique.

• Effets biologiques à moyen terme

On distingue une zone de pression et une zone de tension. Dans la zone de pression, le ligament est comprimé, la circulation sanguine s’arrête par endroits et certains éléments cellulaires disparaissent. Une zone hyaline se forme. Puis une résorption indirecte se met en place, avec des foyers d’ostéoclastes au voisinage de cette zone hyaline. La résorption osseuse se produit jusqu’à atteindre cette zone. Dans la zone en tension, on observe l’apparition d’ostéoblastes permettant une apposition osseuse. Il faut ensuite entretenir ces phénomènes par l’application d’un niveau de force suffisant.

Les différents types de traumatismes et leurs séquelles pulpo-parodontales

Pour classer les traumatismes dentaires, un système a été adopté par l’Organisation mondiale de la santé. Les traumatismes dentaires sont classés suivant des considérations étiologiques, anatomiques, pathologiques ou thérapeutiques [²]. On en distingue deux grandes catégories.

Traumatismes des tissus durs et du tissu pulpaire

Ces traumatismes comprennent :

• les fêlures. Ce sont des fractures incomplètes de l’émail sans perte de substance. Elles peuvent être visibles à l’œil nu ou à l’aide de la transillumination avec une lampe à photopolymériser ;

• les fractures de l’émail ;

• les fractures coronaires sans effraction pulpaire. Elles impliquent uniquement l’émail et la dentine, sans exposition pulpaire directe ;

• les fractures corono-radiculaires. Elles concernent l’émail, la dentine et le cément, avec ou sans exposition pulpaire ;

• les fractures radiculaires, qui concernent la dentine, le cément et la pulpe.

À l’exception des fractures corono-radiculaires ou radiculaires, l’implication de l’orthodontiste dans le traitement est inutile et la dent sera considérée comme normale pour le traitement en l’absence de pathologie pulpaire.

Traumatisme des tissus parodontaux et osseux

Les traumatismes des tissus parodontaux et osseux peuvent prendre la forme :

• d’une concussion. C’est un traumatisme mineur du parodonte sans déplacement ni mobilité dentaire ;

• d’une subluxation. Il n’y a pas de déplacement dentaire mais une faible mobilité est décelable. Il n’y a généralement pas de complication pulpaire ;

• d’une intrusion, c’est-à-dire d’un déplacement de la dent en direction apicale, avec écrasement du paquet vasculo-nerveux. Les dégâts au niveau cémentaire et parodontal sont importants ;

• d’une luxation partielle, ou extrusion. La dent se déplace hors de son alvéole. Selon l’importance du déplacement, le paquet vasculo-nerveux peut avoir été sectionné. Il faudra donc envisager l’apparition de complications pulpaires ;

• d’une luxation totale, ou expulsion, soit un déplacement total de la dent hors de son alvéole, avec rupture complète de la vascularisation et de l’innervation pulpaire.

À ces différents tableaux cliniques peuvent s’ajouter des fractures osseuses, surtout présentes en cas d’intrusion ou de luxation partielle ou latérale.

Complications des traumatismes [3]

• Nécrose pulpaire

Face à un traumatisme dentaire, on peut avoir une hémorragie intrapulpaire, une inflammation et une destruction tissulaires. La pulpe peut alors soit récupérer et cicatriser, soit se nécroser. Un traitement à l’hydroxyde de calcium peut alors être mis en place en cas d’immaturité de la dent, afin d’obtenir une apexification. Suivra ensuite l’obturation de la dent à la gutta-percha (^fig. 2 à ⁵).

• Dégénérescence calcique

C’est un dépôt de dentine dans le tissu pulpaire, conduisant à terme à une oblitération totale de la chambre pulpaire (^fig. 6). Les tests de vitalité pulpaire sont généralement négatifs. Des lésions périapicales peuvent apparaître dans 10 % des cas environ.

• Résorption radiculaire interne [⁴]

Le facteur causal semble provenir d’une inflammation pulpaire chronique irréversible. Cela se produit dans 2 % des cas après une luxation. Radiologiquement, on observe une lacune intracanalaire pouvant entrer en communication avec le desmodonte (^fig. 7). Cliniquement, la dent est tout d’abord asymptomatique, puis la couronne dentaire peut prendre une teinte rosée. La dent sera obturée à la gutta-percha, avec obturation d’une éventuelle perforation liée à la résorption par du MTA® (Mineral Trioxyde Aggregate®).

• Résorption radiculaire de surface [⁴]

Ce type de résorption se produit à la suite d’un dégât léger au niveau du cément et de la surface radiculaire. Il s’agit de résorptions lacunaires, limitées au cément, localisées le long de la surface radiculaire (^fig. 8 et ⁹). Elles sont transitoires et autolimitatives.

• Résorption radiculaire externe inflammatoire

Ce type de résorption implique la dentine et le cément (^fig. 10). Elle survient à la suite d’un traumatisme parodontal important auquel s’associe l’infection pulpaire. C’est principalement le cas pour les luxations totales et également, en moindre proportion, pour les intrusions. Cette résorption est évolutive en l’absence d’un traitement pulpaire approprié : l’utilisation d’hydroxyde de calcium intracanalaire pendant plusieurs mois suivie de l’obturation endodontique constitue la thérapeutique de choix pour ce type de résorption.

• Résorption radiculaire de remplacement ou ankylose

L’ankylose se produit lorsqu’on a un contact intime entre l’os alvéolaire et des parties dentinaires dénudées de la racine dentaire (non protégées par du cément). La racine est alors remplacée progressivement par de l’os (^fig. 11 et ¹²), selon un processus évolutif plus ou moins rapide en fonction de l’âge du patient (processus agressif et rapide chez les patients jeunes). La dent est immobile et l’ankylose peut être décelée cliniquement par un test de percussion renvoyant un son « métallique ». Un traitement endodontique n’enraye pas ce phénomène.

Orthodontie et dents fracturées [6, 7]

Fêlures, fractures de l’émail et fractures coronaires sans exposition pulpaire

En l’absence de pathologie pulpaire (aucun signe radiographique et tests de vitalité positifs) 1 mois après le traumatisme, la dent est considérée comme saine et peut être prise en charge par un appareillage orthodontique. Des tests de vitalité et des contrôles radiologiques sont à renouveler au bout de 3 mois puis tous les 6 mois pour dépister des lésions pulpaires ou parodontales.

En cas de fracture coronaire importante, une reconstitution en résine composite peut être nécessaire avant de commencer le traitement afin de permettre le collage d’une attache orthodontique.

Il est important de noter que, même en cas de nécrose pulpaire suivie d’un traitement endodontique, la dent peut toujours être déplacée. En effet, on ne note pas de différence dans le déplacement ou dans la résorption radiculaire entre les dents saines et les dents traitées endodontiquement. Il semblerait même qu’un traitement endodontique hermétique soit un facteur de protection contre les résorptions radiculaires d’origine orthodontique.

Fractures corono-radiculaires et fractures radiculaires du tiers supérieur

Ici, l’objectif est de redonner un accès aux limites dentaires afin de pouvoir réaliser une reconstitution dentaire hermétique par collage ou scellement. Parmi les techniques d’élongation coronaire des dents antérieures, la technique d’égression orthodontique forcée ou d’extrusion orthodontique est particulièrement intéressante (^fig. 13 à ²⁰).

C’est une traction orthodontique qui doit s’effectuer en 4 à 6 semaines afin de « sortir la dent de son parodonte ». Il convient d’appliquer des forces égressives de forte intensité, dans le grand axe de la racine dentaire, en réalisant périodiquement une fibrotomie afin que l’attache épithéliale ne soit pas entraînée dans le mouvement d’égression de la dent. Plusieurs dispositifs peuvent être utilisés pour réaliser cette égression, notamment la mise en place d’un tenon intracanalaire, après avoir réalisé un traitement endodontique comportant à son extrémité un crochet afin d’y accrocher un dispositif élastique de traction. L’ancrage est réalisé grâce à la solidarisation des dents adjacentes, à l’aide d’un fil d’acier rigide, sur lesquelles on viendra prendre appui. Un cache esthétique peut être mis en place durant la durée de cette traction. Il conviendra ensuite de réaliser une contention de ce mouvement, la dent ayant tendance à se réingresser. C’est pourquoi on préconise une surcorrection de 0,5 à 1 mm lorsque c’est possible, suivie d’une contention de 2 mois, avant de réaliser la restauration définitive de la dent.

Les contre-indications à l’égression orthodontique forcée proviennent de facteurs anatomiques locaux tels qu’un rapport couronne/racine défavorable en fin de mouvement, ou encore la présence de racines divergentes dans le cas de prémolaires par exemple.

Orthodontie et dents déplacées [6]

Intrusions dentaires

Le repositionnement de la dent va conditionner le pronostic. Plusieurs possibilités s’offrent au praticien en fonction de la situation clinique : un repositionnement spontané, généralement pour les dents permanentes immatures, un repositionnement orthodontique pour les déplacements de moyenne amplitude ou anciens et un repositionnement chirurgical pour les déplacements importants ou très récents.

Le repositionnement orthodontique d’une dent mature intruse se fait en plusieurs étapes :

• au bout de 1 semaine, on commence l’extrusion orthodontique ;

• au bout de 2 semaines, on réalise si possible un traitement endodontique à l’hydroxyde de calcium associé à une restauration coronaire transitoire étanche ;

• au bout de 1 mois, on met en place la contention si l’extrusion est terminée. Cette contention sera laissée en place pour une durée au moins égale à celle de l’extrusion.

Dès que les conditions sont favorables pendant le traitement, on réalise un traitement endodontique à la gutta-percha avec une restauration coronaire définitive.

Si l’on a affaire à une dent immature, elle présente une probabilité non négligeable d’oblitération canalaire avec maintien de la vitalité. Il ne faut donc pas se précipiter pour réaliser le traitement canalaire.

Dans tous les cas, des radiographies de contrôle sont ensuite réalisées au bout de 3 mois et l’on pourra ensuite reprendre le traitement orthodontique si nécessaire.

Luxations dentaires

• Repositionnement immédiat

En cas d’extrusion partielle ou totale, le repositionnement immédiat de la dent dans son alvéole en bonne position est le geste idéal (^fig. 21 à ²⁵). Une contention semi-rigide est mise en place dans la séance, pour une durée de 15 jours. Ce geste peut être suivi d’un traitement endodontique ultérieur en fonction de la maturation radiculaire, de l’état de vitalité pulpaire et du suivi radiologique. Le risque principal est l’ankylose. Si un traitement orthodontique est nécessaire par la suite, il faudra attendre 3 mois après le traumatisme, en l’absence de signes de résorption.

• Repositionnement orthodontique différé

Si le repositionnement immédiat n’a pu être réalisé, on réalisera au bout de 6 mois une intrusion orthodontique suivie de la mise en place d’une contention souple gardée pendant 1 an. Des contrôles réguliers de la vitalité sont à effectuer et un traitement endodontique peut être nécessaire en cas de nécrose pulpaire avérée. Il est important de noter que l’intrusion d’une dent traumatisée est un mouvement qui présente un risque plus important de résorption radiculaire que celle d’une dent saine. Dans ce cas, un traitement à l’hydroxyde de calcium peut être appliqué si des signes radiologiques de nécrose pulpaire ou de résorption radiculaire apparaissent.

• Non-repositionnement d’une dent expulsée

En cas de luxation totale, si la dent n’a pas été réimplantée (non retrouvée ou fracturée), un traitement orthodontique devra être entrepris pour deux raisons :

• maintenir l’espace lié à la perte de cette dent ;

• restaurer l’esthétique et la fonction du patient par la mise en place d’une fausse dent.

En effet, la perte d’une dent entraîne rapidement la fermeture des espaces par déplacement des dents adjacentes. Il est important de maintenir cet espace orthodontiquement et/ou prothétiquement (^fig. 26 et ²⁷). De plus, le remplacement d’une dent absente chez un enfant est important psychologiquement car, sinon, ce dernier peut faire l’objet de moqueries de la part de ses camarades.

Après le maintien ou la réouverture d’espace à la suite d’une perte dentaire, le patient pourra bénéficier d’une réalisation prothétique définitive quand il aura l’âge voulu. Un implant est la solution de choix lorsque le volume osseux le permet, mais d’autres solutions existent, telles la réalisation d’un bridge collé ou la possibilité de faire une transplantation dentaire. Les prémolaires extraites pour raisons orthodontiques peuvent être transplantées à la place d’incisives centrales ; elles sont alors tournées à 90° pour présenter leur face mésiale ou distale, puis une plastie coronaire est réalisée.

Gestion orthodontique des dents ankylosées [4]

Plusieurs études ont montré que des résorptions sévères pouvaient être induites par un traitement orthodontique sur des dents avulsées et réimplantées. La plupart des résorptions se manifestent pendant l’année qui suit le traumatisme. C’est pourquoi, si aucun signe de résorption n’est présent au bout de 1 an, un traitement orthodontique peut être instauré.

Cependant, on sait que des résorptions évolutives peuvent se manifester soudainement 5 ou 10 ans après un traumatisme, sans signes précurseurs, notamment pour les dents réimplantées ou impactées. L’ankylose évolue alors à un rythme variable selon les individus, même si elle est plus rapide chez les sujets jeunes que chez les sujets adultes. Ces dents sont immobiles, elles ne peuvent être déplacées orthodontiquement. Plusieurs possibilités existent pour les prendre en charge.

Décapitation coronaire ou décoronation

En règle générale, on préfère conserver la dent ankylosée sur l’arcade jusqu’à sa résorption complète pour réaliser un maintien de l’espace mésio-distal et une conservation du volume osseux. Mais la dent peut être mal positionnée, en infraclusion par exemple, provoquant la version des dents voisines. Elle pourra être décoronée afin que la couronne n’interfère pas sur les dents voisines et que la racine restée en place soit résorbée et remplacée progressivement par de l’os. La technique nécessite une anesthésie locale et la réalisation d’un lambeau muco-périosté, afin d’éliminer la couronne et de réduire la portion coronaire de la racine d’environ 2 mm sous la crête osseuse marginale. Tout traitement canalaire présent sera éliminé et on laissera le canal soigneusement nettoyé au sérum physiologique se remplir de sang avant de refermer le site. La couronne dentaire pourra être réutilisée pour réaliser une restauration temporaire.

Rupture de l’ankylose et déplacement orthodontique

Une autre technique est réalisable, lorsque l’on observe une ankylose débutante limitée à un site. Elle consiste à rompre l’ankylose chirurgicalement (mobilisation et luxation de la dent au davier), puis à l’obturer au MTA®. Un traitement endodontique de la dent à la gutta-percha sera également réalisé afin d’assurer l’herméticité canalaire et la prévention de l’infection de la pulpe. La dent sera alors repositionnée dans son site initial et elle pourra être prise en charge par un appareillage orthodontique à l’aide de forces d’intensité légère dès la fin du premier mois suivant cette intervention (^fig. 28 à ³⁵). Une fois qu’elle sera déplacée et positionnée sur le site final, une contention de longue durée sera mise en place et la dent pourra redevenir parfaitement fonctionnelle, sans signe d’ankylose dans 95 % des cas. Cependant, selon la situation où se trouve le point d’ankylose, on pourra observer une poche parodontale, car les fibres desmondontales ne s’attachent pas sur le MTA®. C’est le cas notamment pour les résorptions cervicales.

Attitude préventive de l’orthodontiste [8, 9]

La plupart des études montrent que les enfants de 8 à 9 ans sont les plus sujets aux traumatismes dentaires, avec une proportion de 2 garçons pour 1 fille. Les incisives maxillaires sont le plus fréquemment touchées. La proportion de patients ayant subi un traumatisme dentaire avant un traitement orthodontique varie de 10 à 25 % selon les études.

Deux facteurs de risques principaux ont été établis :

• le surplomb incisif ;

• l’inocclusion labiale.

L’étendue des traumatismes dentaires double lorsque le surplomb passe de 3 à 6 mm et leur sévérité triple avec un surplomb supérieur à 6 mm.

L’incompétence labiale et la vestibulo-version des incisives maxillaires font que les incisives deviennent un pare-chocs proéminent dans la face, au même titre que le nez, et la prévalence des traumatismes dentaires peut être multipliée par 8 chez les patients présentant une vestibulo-version incisive prononcée associée à une inocclusion labiale (^fig. 36 et ³⁷).

Si le rôle, dans l’occlusion, de l’interception orthopédique peut être discuté en fonction des écoles et des courants de pensée orthodontiques, la nécessité de réaliser un traitement interceptif (^fig. 38 à ⁴³) est unanimement reconnue lorsqu’on est en présence d’une vestibulo-version des incisives, et ce, afin de diminuer le surplomb et, donc, de réduire le risque de traumatisme dentaire. La notion de perte de chances pour l’enfant est en jeu si ce traitement n’est pas réalisé précocement. Cependant, si les dents ont déjà subi un traumatisme et ne présentent pas de signes de pathologie pulpo-parodontale, elles peuvent être déplacées orthodontiquement comme des dents saines, avec un suivi radiologique plus poussé.

Conclusion

Les dents traumatisées doivent être évaluées avec précision, cliniquement et radiographiquement, avant de commencer tout traitement orthodontique. En l’absence de signe de résorption active ou de pathologie périapicale, et pour des dents présentant un ligament intact, le pronostic est similaire à celui des dents non traumatisées, même pour les dents dont l’obturation canalaire a été réalisée. Un suivi radiographique plus rapproché que la normale devra alors être mis en place.

Au regard de la prévalence importante des dents traumatisées chez les patients consultant pour un traitement orthodontique, on peut cependant conseiller le traitement précoce chez ceux qui présentent des facteurs de risque de traumatisme important, telles l’inocclusion labiale et la vestibulo-version incisive.

Bibliographie

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