Stratégies d’exploration radiologique des traumatismes dento-maxillo-faciaux

L’examen d’imagerie, habituellement dit complémentaire, intervenant après un interrogatoire médical, une anamnèse et un examen clinique, s’avère être dans ce cas indispensable, dicté par des nécessités non seulement diagnostiques, de planification thérapeutique et de suivi mais également médicolégales. Il tient une place prépondérante aussi bien lors de la consultation initiale que lors du suivi individualisé. Pour traiter ce sujet transversal, nous avons choisi d’utiliser préférentiellement l’expression traumatologie dento-maxillo-faciale car ce terme a le mérite de regrouper les traumatismes dento-alvéolaires et maxillo-faciaux sans omettre les éventuelles incidences osseuses à distance provoquées par les premiers, ni les sous-évaluations des conséquences dentaires découlant des seconds.

D’un point de vue épidémiologique, les études montrent que la traumatologie orale est la plus fréquente durant les 10 premières années de la vie, ce taux se réduisant ensuite pour devenir plus rare après 30 ans. En denture temporaire comme en denture permanente, les incisives centrales et latérales maxillaires sont les plus fréquemment impliquées. Les données concernant le sexe féminin, 2 fois moins touché que le sexe masculin, tendent à augmenter sensiblement [¹].

De manière générale, les examens d’imagerie peuvent être classés en deux catégories :

• d’une part, les examens de première intention, relativement peu irradiants, permettant d’obtenir des clichés en 2 dimensions, le plus souvent avec superposition des structures anatomiques ;

• d’autre part, les examens de seconde intention, tridimensionnels ou 3D, sectionnels, moins négligeables d’un point de vue dosimétrique, complétant éventuellement l’information fournie par les précédents.

Cette gradation dans la réalisation des examens doit être respectée, même si les « performances » dosimétriques de certains appareils laissent peut-être augurer d’un avenir différent.

La réflexion orientant le choix de l’examen doit prendre en compte :

• la nécessité d’informations complémentaires à la suite de l’examen clinique pour poser le diagnostic, conduire la thérapeutique ou organiser la planification opératoire ;

• l’obtention d’informations sur la situation initiale, et ce, de manière à pouvoir suivre l’évolution clinique dans le temps ;

• les conséquences pouvant être liées au traumatisme ;

• le point de vue médico-légal par la rédaction attentive du certificat médical initial ;

• les informations dosimétriques relatives aux appareils utilisés.

Concernant ce dernier point, il est impossible de faire l’impasse sur les notions de radioprotection sachant que plus le sujet est jeune, plus il est vulnérable vis-à-vis des rayonnements ionisants. Le choix des examens d’imagerie doit donc également se fonder sur une réflexion liée à la dosimétrie cumulée pour l’obtention des clichés nécessaires.

L’imagerie médicale, indispensable en traumatologie dento-maxillo-faciale, sera utilisée lors des différentes étapes du suivi du patient :

• initialement, associée à l’examen clinique, elle permettra non seulement d’orienter ou de confirmer un diagnostic, d’évaluer l’étendue du traumatisme, d’anticiper ses conséquences éventuelles, de planifier un geste thérapeutique, mais également de conserver des données cliniques de la consultation initiale au même titre que les photographies, et ce, pour satisfaire aux nécessités médico-légales ;

• lors des phases thérapeutiques, elle pourra être utilisée pour conduire et mener à bien les actes nécessaires ;

• lors des séances de contrôle, elle permettra de suivre l’évolution des lésions, la réussite du traitement ou la survenue d’éventuelles complications. Au niveau alvéolo-dentaire, ces complications peuvent être pulpaires (nécrose, dégénérescence calcique, résorption interne), ou parodontales (résorption de surface, résorption externe de type inflammatoire, ankylose, résorption de remplacement).

L’examen d’imagerie s’inscrira systématiquement à la suite des examens cliniques exobuccaux et endobuccaux. Il est globalement standardisé à l’image de l’examen clinique du patient traumatisé et suit un schéma directeur pouvant être adapté en fonction des données de l’anamnèse et du contexte clinique.

Recommandations et analyse de la littérature médicale

Des recommandations sont régulièrement publiées et mises à jour dans les diverses disciplines de l’odontologie. Elles sont rédigées à la suite de réunions visant à établir un consensus entre différents chercheurs et experts du domaine étudié, à partir d’une analyse détaillée de la littérature scientifique sélectionnée en fonction des niveaux de preuve. Elles permettent de guider le praticien dans une prise en charge efficace du patient. Elles sont régulièrement mises à jour et évoluent en fonction des travaux de recherche et des évolutions techniques.

Les spécificités de l’examen d’imagerie en traumatologie sont très peu développées dans les recommandations de l’Association américaine d’odontologie (American Dental Association, ADA) et de l’European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) concernant l’imagerie en odontologie [²³-⁴]. Les recommandations les plus récentes sur la traumatologie alvéolo-dentaire des dents permanentes, publiées en 2007 par l’International Association of Dental Traumatology (IADT), fournissent un schéma standard idéal pour l’examen radiographique [⁵, ⁶]. Trois clichés intraoraux de base sont proposés, pouvant être ensuite complétés par d’autres incidences spécifiques en fonction de la nature du traumatisme. Cette indication est proche de celle proposée par Andreasen et Andreasen [⁷] ainsi que par Naulin-Ifi [⁸] qui préconisent un cliché rétroalvéolaire supplémentaire en incidence excentrée, alors qu’Horner et al. [⁹] ne sélectionnent, au final, que deux incidences intra-orales. Les recommandations en imagerie odontostomatologique d’un groupe d’experts français privilégient l’utilisation de clichés rétroalvéolaires associés, le cas échéant, à des clichés occlusaux pour les cas de traumatismes dentaires et alvéolaires simples [¹⁰]. Cependant, il faut noter que la littérature médicale offre parfois des modèles de prise en charge relativement différents. D’après Cavézian et Pasquet [¹¹], l’orthopantomogramme est le « pivot » de l’examen radiographique du patient traumatisé, pouvant être complété par des incidences intraorales plus précises. Pasler [¹²] suit ce point de vue préconisant l’orthopantomogramme comme cliché de base, même dans les cas les plus anodins chez l’enfant ou lors de traumatismes dentaires minimes. Teman et al. [¹³] conseillent la réalisation d’un examen scanner en cas de traumatisme sur une dent chaque fois que cela est possible, pour éliminer le diagnostic de fracture des maxillaires et du massif facial dans son ensemble. Ce sont a priori des considérations médico-légales et le souhait de ne pas passer à côté d’une lésion à distance qui semblent dicter le choix de ces derniers auteurs, non odontologistes. Enfin, dans le cas particulier du patient polytraumatisé, où le pronostic vital peut parfois être mis en jeu, les lésions dentaires ne seront évaluées que dans un second temps [¹¹].

Au-delà de ces recommandations, somme toute variées, les données relatives à l’accident, l’état du patient, son âge ou sa coopération vont également guider les choix du praticien lors de la consultation. Chaque prescription d’examen radiologique doit se faire en fonction des caractéristiques individuelles du patient, des bénéfices pouvant être attendus et de la situation clinique [², ¹⁴]. Toutes les dents de la région traumatisée doivent être radiographiées, même sans lésion cliniquement observable [⁷, ⁸]. Des radiographies complémentaires peuvent être réalisées en cas de doute.

Outre la gestion nécessaire de l’urgence, le traumatisme peut entraîner des conséquences à plus ou moins long terme (^fig. 12345 à ⁶). Le praticien doit suivre dans le temps l’évolution clinique des structures traumatisées. Le suivi post-traumatologique doit être à la fois clinique et radiologique [⁵, ⁶, ¹⁵]. Par conséquent, la standardisation des clichés et des différentes incidences (mêmes orientations, mêmes paramètres d’exposition) revêt ici un intérêt prépondérant [⁷, ⁹]. La reproductibilité des examens d’imagerie autorisera une comparaison objective entre les images lors des consultations de suivi, permettant d’intervenir, le cas échéant, en temps utile. En radiologie intraorale, l’utilisation d’angulateurs est indispensable pour assurer cette reproductibilité. Les aspects techniques inhérents au matériel ou liés aux protocoles de réalisation influent également sur la qualité de l’image obtenue [⁹].

L’exploitation des clichés produits doit également se faire dans de bonnes conditions de lecture. La connaissance de l’anatomie radiologique normale et de ses variations est un prérequis incontournable pour pouvoir identifier les atteintes pathologiques. La lecture doit être méthodique et systématisée pour ne pas omettre d’informations et pour minimiser les risques d’erreurs, des variations intraobservateurs et interobservateurs pouvant intervenir [², ⁹]. En effet, si l’on met de côté le cas particulier de l’imagerie tridimensionnelle, les radiographies sont des images en 2 dimensions d’une réalité en 3 dimensions et les superpositions peuvent parfois entraîner des difficultés d’appréciation du diagnostic [¹⁵].

Enfin, l’imagerie numérique devenant aujourd’hui prépondérante dans les structures médicales, il faut noter que si la majeure partie des clichés intraoraux sont réalisables avec des films argentiques ou certains écrans radioluminescents à mémoire (ERLM), ce n’est pas le cas avec les capteurs radiovisiographiques (RVG). Le moindre coût des films et des ERLM par rapport aux systèmes RVG autorise un choix plus large de dimensions disponibles pour le praticien. Le capteur RVG standard étant de dimensions légèrement plus réduites qu’un film rétroalvéolaire adulte, il faudra parfois adapter l’examen radiographique recommandé et s’affranchir de l’utilisation de champs plus larges, possible avec les films occlusaux par exemple, même si l’incidence occlusale demeure, elle, toujours réalisable mais sur un champ d’exploration plus réduit.

Quel examen d’imagerie en traumatologie dento-maxillo-faciale ?

Face à la nécessité de réaliser un examen radiographique du patient traumatisé, le praticien se heurte à plusieurs interrogations. Faut-il systématiser cet examen ? Doit-on préférer l’orthopantomogramme aux incidences intraorales en première intention ou ne réserver celui-ci qu’aux cas de traumatismes étendus ? Quels peuvent être les apports de l’imagerie sectionnelle ? La tomographie volumique à faisceau conique peut-elle être indiquée en première intention ? Si certaines règles sont primordiales (utilisation de plusieurs incidences, clichés reproductibles, analyse du rapport bénéfice/risque, mise en place d’un suivi clinique et radiologique, prise en compte de l’aspect médico-légal…), le choix des clichés à réaliser, variables selon les écoles, doit être dicté par une démarche raisonnée et l’application d’un schéma directeur simple adapté aux données de l’anamnèse, du patient, de l’observation et du contexte cliniques.

Les lésions dento-maxillo-faciales consécutives à un traumatisme peuvent concerner trois types de tissus : les tissus mous périphériques (gencives, lèvres…), les organes dentaires (luxations, fractures) ou les tissus osseux. Même si un examen standard est conseillé en fonction du traumatisme, ce sont les données de l’anamnèse et de l’examen clinique qui vont conditionner le choix des examens radiographiques.

Lors d’une consultation d’urgence, les images radiologiques doivent permettre d’évaluer :

• d’une manière générale, l’état des lésions ;

• le stade physiologique des dents temporaires ;

• les rapports avec le germe permanent en denture temporaire ;

• le stade de développement radiculaire pour les dents permanentes immatures ;

• les rapports entre les fractures coronaires ou corono-radiculaires et le tissu pulpaire ;

• l’éventuelle présence d’une fracture radiculaire et sa situation ;

• les déplacements dentaires lors des luxations ;

• les éventuelles lésions à distance selon le type d’accident.

Lors des consultations différées, ou lors des contrôles, les radiographies peuvent mettre en évidence, entre autres :

• la présence d’une image radioclaire périapicale, conséquence d’une nécrose pulpaire ;

• la présence d’images radioclaires en relation avec des résorptions internes ou externes ;

• la disparition de l’espace desmodontal lors d’un processus d’ankylose.

Exploration initiale et suivi des dents en denture temporaire

L’âge du patient peut conditionner le choix des examens radiographiques. Un examen panoramique est délicat à réaliser avant l’âge de 4 ans [¹¹]. La radiographie rétroalvéolaire (à l’aide d’un film de dimension type, soit 31 × 41 mm) est le cliché de choix en denture déciduale [¹⁶]. Elle procure la meilleure précision pour la zone explorée. Un cliché extraoral latéral à l’aide d’un film rétroalvéolaire adulte peut compléter l’examen lors des intrusions pour identifier les rapports entre les incisives temporaires et les germes permanents [¹⁷]. Le récepteur doit être positionné perpendiculairement au plan occlusal et parallèlement au grand axe de la dent en intrusion, le faisceau primaire étant orienté à 90° par rapport au film. Cependant, cet examen semble utile uniquement dans les cas d’intrusion totale d’une dent unique lorsque la couronne a totalement disparu et que les données cliniques nécessitent d’être complétées [¹⁶].

Dans le cas des luxations latérales, la couronne est souvent déplacée en direction palatine. La radiographie en incidence occlusale est alors plus indiquée pour mettre en évidence un espacement au niveau du parodonte apical. Ce cliché est complété par une radiographie extraorale latérale pour identifier le déplacement des apex [¹⁶].

Dans le cadre du suivi clinique et radiologique, un contrôle doit être effectué au cours de la première semaine. Ensuite, la fréquence des contrôles sera fonction de l’âge du patient et du type de traumatisme, les cas nécessitant le plus de suivi étant les intrusions, les extrusions ou les avulsions avant l’âge de 2 ans. Dans cet article, nous utiliserons les abréviations suivantes : S pour semaine ; M pour mois ; A pour année ; A ! pour annuellement sans évolution clinique. Ces abréviations seront associées le plus souvent à un chiffre désignant le nombre d’unités temporelles décomptées à partir du jour de l’accident (^{tableau 1}).

Exploration initiale et suivi des dents en denture permanente

Selon Flores et al. [⁵, ⁶], pour les dents permanentes, l’examen de base en traumatologie alvéolo-dentaire doit comporter :

• une radiographie rétroalvéolaire en incidence orthogonale, le faisceau primaire traversant la dent s’orientant à 90° par rapport au récepteur ;

• un cliché occlusal ;

• une incidence latérale mésiale ou distale par rapport à la dent concernée (^fig. 78910 à ¹¹).

Les dents antérieures sont le plus souvent concernées par les traumatismes dento-maxillo-faciaux [¹], or la région incisive est fréquemment mal identifiée par le biais des radiographies panoramiques. Lors de la prise du cliché, une langue appliquée contre le plancher buccal au lieu d’être positionnée contre le palais entraînera une zone mal définie en regard des incisives. De plus, le plan de coupe de l’orthopantomogramme ne permet pas de visualiser les dents qui auraient été déplacées en dehors de l’arcade, en particulier chez l’enfant. L’orthopantomogramme devrait être plutôt réservé aux chocs frontaux mandibulaires (risque de fractures des articulations temporo-mandibulaires), aux traumatismes de plus grande étendue et aux cas de suspicion de fractures osseuses.

Le détail des examens recommandés et les signes radiologiques à observer sont synthétisés dans les ^{tableaux 2} et ³.

Dans les cas de fractures radiculaires, l’observation de 2 lignes de discontinuité correspond en fait à la présence du même trait de fracture sur la paroi vestibulaire et sur la paroi linguale radiculaire [⁸]. En denture mixte, le choix des examens se fera en fonction des dents traumatisées qui seront le plus souvent des dents permanentes.

Exploration des tissus mous

L’exploration radiologique des tissus mous (lèvres en général) s’avère nécessaire lorsque l’on suspecte la présence de corps étrangers et/ou de fragments dentaires. Il y aura nécessairement une lacération, une contusion, voire une abrasion des tissus. Au même titre que l’observation clinique, les informations relatives à l’accident seront prépondérantes (lieu, circonstances du choc…) pour orienter le praticien vers cet examen. Lors des fractures coronaires et corono-radiculaires, cet examen doit être systématisé.

La recherche de fragments dentaires ou de corps étrangers au sein des tissus mous peut se faire par l’intermédiaire d’un cliché extraoral latéral, avec un faisceau primaire traversant transversalement la région labiale, orienté orthogonalement par rapport à un film rétroalvéolaire (enfant jeune) ou occlusal maintenu contre la joue (^fig. 11). Une autre technique consiste à réaliser un cliché à l’aide d’un récepteur maintenu dans le fond du vestibule, à 90° par rapport au rayonnement primaire extraoral qui va alors traverser les lèvres.

Dans ces cas, les paramètres d’exposition seront réduits en fonction des indications : réduction de 1/3 par rapport aux valeurs usuelles si l’on souhaite observer préférentiellement les tissus osseux et de 1/10 pour l’observation des parties molles [¹²].

Exploration du tissu osseux

Face à un traumatisme facial complexe, la stratégie d’exploration radiologique peut varier, privilégiant les clichés fournissant une information élargie sur les structures dento-alvéolaires mais également et surtout osseuses. La tomodensitométrie sera fréquemment prescrite dans les cas de patients polytraumatisés dans les services spécialisés. La radiographie panoramique nécessitant un patient en position debout ne sera réalisée que dans un second temps. Il faut noter que bien souvent, dans ces cas, les lésions dento-maxillo-faciales sont négligées.

En cas de fracture alvéolaire en denture temporaire, un cliché rétroalvéolaire initial complétera l’examen clinique et sera répété à S1, S3-S4 (entre la 3^e et la 4^e semaine), S6-S8 (entre la 6^e et la 8^e semaine), M6 (au 6e mois), A1 (à 1 an). En denture permanente, les trois incidences intraorales de base et/ou un cliché panoramique seront réalisés afin de déterminer la localisation et le trajet des lignes de fracture. La fréquence du suivi clinique et radiologique sera la même qu’en denture temporaire [⁵]. Sur ce point précis, se pose le problème des lésions pouvant ne pas être diagnostiquées. Au moindre doute sur l’extension éventuelle des lésions, une imagerie 3D sera prescrite, en s’orientant préférentiellement vers la tomographie volumétrique numérisée à faisceau conique (irradiation moindre pour certains appareils, plus faible susceptibilité aux artefacts métalliques).

Pour les traumatismes concernant l’os mandibulaire, l’orthopantomogramme sera indiqué en première intention en cas de suspicion de fracture de la région condylienne ou de l’os mandibulaire, éventuellement complété en seconde intention par une imagerie sectionnelle. L’anamnèse indiquant un choc frontal sur l’os mandibulaire au niveau du menton doit faire rechercher systématiquement des fractures des condyles mandibulaires. Dans ce cas, l’os mandibulaire vient buter contre la base du crâne qui constitue un obstacle rigide ; si l’énergie cinétique liée au choc n’a pas été totalement absorbée, les condyles, structures fragiles, seront lésés préférentiellement [¹¹]. En revanche, l’orthopantomogramme n’apporte que peu de bénéfices dans la localisation des lésions des maxillaires ou des os avoisinants.

Des incidences conventionnelles cranio-faciales sont décrites dans la littérature médicale : l’incidence face basse-bouche ouverte (front-nez-plaque) pour la région condylienne, les ramus, la région de l’angle mandibulaire, les incidences de Blondeau et de Waters pour les processus coronoïdes et le bord basilaire mandibulaire [¹⁸]. En seconde intention, l’imagerie 3D, par l’intermédiaire de la tomodensitométrie ou de la tomographie volumique numérisée, est proposée par ces auteurs pour compléter l’information. Aujourd’hui, ces options de première intention se révèlent obsolètes en traumatologie. Elles sont trop peu contributives selon le rapport de la Haute Autorité de santé sur les indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial (février 2008) et sont remplacées avantageusement par l’imagerie 3D.

Imagerie 3D et traumatologie dento-maxillo-faciale

L’imagerie tridimensionnelle, encore nommée imagerie 3D ou imagerie sectionnelle, est représentée essentiellement par le scanner (CT) et la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) en traumatologie. Contrairement à ce que certains fournisseurs peuvent parfois présenter, ce sont encore aujourd’hui des examens de seconde intention. Ils sont prescrits lorsqu’une information complémentaire est souhaitée après des clichés conventionnels. Cependant, l’arrivée de la tomographie à faisceau conique est une véritable révolution en imagerie dento-maxillo-faciale et les possibilités de cette technique, en constante progression, laissent augurer un avenir en 3D, sous réserve d’une dosimétrie encore plus réduite…

Les appareils de tomographie volumique numérisée vont différer en fonction de différents critères déterminant les résolutions spatiales et en densité [¹⁹] :

• le système de détection comprenant soit un capteur plan, soit un amplificateur de brillance ;

• les dimensions du champ d’exploration qui peuvent aller de 4 à 30 cm par côté ;

• l’association à un appareil panoramique et/ou téléradiographique ;

• la durée d’acquisition des images déterminant la fréquence des artefacts cinétiques ;

• la position du patient lors de l’examen (debout, allongé, assis) ;

• les dimensions des voxels obtenus, l’épaisseur des reconstructions primaires, les échelles de gris disponibles ;

• la susceptibilité aux artefacts métalliques.

La résolution spatiale de ces appareils est meilleure par rapport au scanner mais leur résolution en densité est plus faible, ce qui explique le faible impact diagnostic sur les tissus mous. Le choix d’un format est toujours un compromis entre trois contraintes antagonistes : les dimensions du champ, la dose délivrée et la résolution spatiale de l’image. Les CBCT à champ large ou moyen permettront de rechercher d’éventuelles fractures du massif facial [²⁰] (^fig. 1213 à ¹⁴). Ils constituent une bonne solution de remplacement au scanner. Mais, la diffusion de ce type d’appareils dans des structures dentaires pose le problème d’une responsabilité accrue du chirurgien-dentiste vis-à-vis des images qu’il va obtenir. Le praticien aura pour devoir de faire un compte rendu de l’ensemble de la zone explorée [²⁰]. Les CBCT à champ réduit ont ouvert de nouveaux horizons. Ils permettront des explorations précises de régions plus limitées, comme les régions alvéolo-dentaires antérieures. La sommation de plusieurs champs réduits peut permettre de faire une exploration de type champ large par stitching, mais au prix d’une irradiation multipliée par le nombre de vues réalisés (^fig. 10 et ¹¹). Le plus important est d’utiliser un appareil dont le champ et la définition soient adaptés à l’activité du praticien [²¹]. L’apport de la tomographie volumique numérisée de haute définition sur champ réduit peut se mesurer à travers le cas des fractures radiculaires traumatiques [²²] (^fig. 15). Les limites des examens conventionnels 2D sont liées au fait que pour visualiser le trait de fracture, le faisceau primaire doit passer à travers la ligne de fracture, cela pouvant entraîner une multiplication des clichés pour l’observer ou pouvant conduire a contrario à une absence d’identification [²³, ²⁴]. Aujourd’hui, l’avenir semble être en faveur des tomographes volumiques multichamps permettant d’adapter les dimensions de la fenêtre à son activité ou à ses besoins diagnostiques.

L’exploration tomodensitométrique est considérée comme l’examen dento-maxillo-facial le plus irradiant. Un éclairage semble toutefois nécessaire. Aujourd’hui, un scanner utilisé selon des procédures optimisées (scanner low doses ou ultra-low doses) réduira significativement l’irradiation reçue, au détriment d’une augmentation du bruit, sans que cela nuise forcément au diagnostic. Par ailleurs, les études de dosimétrie concernant les appareils de tomographie volumique numérisée montrent une fourchette de résultats très large [²⁵]. Certains appareils de tomographie vont donc s’avérer être plus irradiants que des scanners à protocole optimisé. Le problème est qu’aujourd’hui, pour ces derniers, les paramètres ne sont pas systématiquement réajustés en fonction de l’âge des patients qui vont se succéder. Par ailleurs, en France, si une prise en charge existe pour l’examen tomodensitométrique, ce n’est pas le cas pour le CBCT qui est un acte non remboursable, ce qui conduit parfois à réaliser un scanner, plus irradiant, pour des motifs économiques, chez un enfant alors qu’une possibilité de CBCT était disponible…

Principes de justification et d’optimisation

La radioprotection en odontologie est un thème très actuel. La protection vis-à-vis des rayonnements ionisants a en partie pour objectif de limiter, chez les patients, les risques d’apparition d’effets pathologiques stochastiques (effets héréditaires, effets néoplasiques). Aujourd’hui, si ces effets existent, ils n’ont jamais été démontrés aux faibles doses utilisées par les praticiens. C’est un principe de précaution.

Les enfants et les adolescents sont les groupes les plus concernés par la traumatologie dentoalvéolaire [¹, ⁷]. Or, ce sont avec ces populations que l’on doit prendre le plus de précautions lors des examens d’imagerie. Il persiste donc un dilemme entre multiplier des incidences pour avoir une couverture radiologique suffisante du traumatisme et limiter les doses de rayons X… La réflexion portant sur la dosimétrie des examens d’imagerie est d’autant plus importante que l’enfant est jeune. La radiosensibilité est 10 fois plus élevée chez un enfant que chez un adulte d’âge moyen [²⁶].

Nous attirons l’attention du lecteur (et des concepteurs) sur les efforts nécessaires pour adapter les appareils d’imagerie aux jeunes patients [²⁷]. Si la tomographie volumique numérisée peut permettre d’exercer un contrôle automatique de l’exposition en fonction de la densité des tissus traversés, certains appareils panoramiques ne proposent pas des fenêtres adaptées aux patients les plus jeunes… Par ailleurs, si des procédures « low dose » existent, en particulier en tomodensitométrie, sont-elles systématiquement appliquées [²⁸] ?

L’enfant est le plus concerné par les risques liés aux rayonnements ionisants dépendants du radiodiagnostic en raison de trois types de paramètres [²⁶] :

• paramètres anatomiques. La surface corporelle de l’enfant étant plus réduite, la surface irradiée et, donc, le volume irradié seront proportionnellement plus élevés que chez l’adulte dans le cas d’appareils ne permettant pas de réglage en fonction de l’âge (cône radiogène dentaire ou appareil panoramique ne permettant pas systématiquement les réductions du champ d’exploration) ;

• paramètres physiologiques. L’organisme de l’enfant est en pleine croissance, avec de nombreuses multiplications cellulaires, phase très radio-sensible ;

• l’espérance de vie de l’enfant, plus longue que celle de l’adulte, le rend plus vulnérable dans le temps car les effets des rayonnements ionisants sont cumulatifs et le risque potentiel d’apparition des effets stochastiques est tardif (plusieurs années après).

Deux grands principes fondamentaux de radioprotection sont donc à respecter : la justification des actes, qui revient à poser l’indication correcte d’un examen, et l’optimisation des procédures permettant de réaliser des clichés apportant une information suffisante pour une irradiation la plus réduite possible. Cela correspond au principe ALARA, acronyme de l’anglais as low as reasonably achievable.

Une véritable stratégie d’exploration radiologique est indispensable de manière à obtenir l’information nécessaire en limitant au maximum l’irradiation. Le recueil des examens déjà réalisés est l’une des premières mesures à mettre en application…

Aspects médico-légaux

La prévalence des traumatismes dentaires ou alvéolaires est souvent sous-évaluée. Les conséquences de ces traumatismes sont parfois sous-estimées par négligence de la part des patients, de leurs parents ou de leur entourage, en particulier lorsqu’ils interviennent en denture temporaire. Des complications peuvent survenir à plus ou moins long terme, parfois de manière non prévisible. Il est donc important de réunir toutes les informations liées aux traumatismes dans un document, le certificat médical initial, qui doit être transmis à la compagnie d’assurances. Ce certificat est rédigé par le praticien lors de la consultation suivant l’accident. La description et les conclusions de l’examen radiographique doivent y figurer. Les suivis clinique et radiographique envisagés doivent y être mentionnés. Outre les clichés radiographiques, des documents photographiques peuvent permettre de compléter le dossier et d’amener un surcroît d’informations. La comparaison à d’éventuelles radiographies antérieures au traumatisme permet de fournir une information objective sur les conséquences exactement liées à l’accident.

Les conséquences immédiates et les éventuelles complications futures liées à un traumatisme ne sont pas à négliger. Les signes de gravité sont à apprécier au départ mais le pronostic doit être réservé, l’évolution ne pouvant être totalement prévisible [²⁹].

Pour satisfaire au besoin médico-légal, il semble a priori difficile de choisir entre une imagerie panoramique, explorant une zone élargie mais peu précise, et une imagerie intraorale risquant d’omettre certaines lésions à distance. C’est la prise en compte des données de l’anamnèse, de la symptomatologie, du patient et des recommandations sur le sujet qui doivent guider le praticien dans ses choix.

Conclusion

L’examen habituellement complémentaire d’imagerie médicale est, en traumatologie, indispensable au regard des nécessités diagnostiques, thérapeutiques, de suivi et médico-légales. Une systématisation des étapes de cet examen existe par le biais des recommandations nationales et internationales. Cependant, ces dernières peuvent être adaptées en fonction du contexte de l’accident, de la situation clinique et des caractéristiques du patient. Si les radiographies intraorales conventionnelles fournissent une information souvent suffisante en première intention, la tomographie volumique numérisée donne accès à une imagerie 3D avec une dosimétrie pouvant être réduite par rapport à la tomodensitométrie pour certains types d’appareils, en particulier pour ceux multichamps ou à champs réduits. Il est possible que l’arrivée de cette technique, encore en pleine évolution, révolutionne dans un futur proche la prise en charge de la traumatologie dento-maxillo-faciale et que les protocoles actuels en soient profondément modifiés. La reconstruction sectionnelle multiplanaire en haute résolution s’affranchit de tous les problèmes de superposition et d’incidences tangentielles. Les champs de dimensions variables permettent de s’adapter à la clinique pour la recherche d’éventuelles lésions à distance.

À ce jour, dans le cas de traumatismes dento-alvéolaires limités, les incidences intraorales sont indiquées en première intention. Dans le cas de traumatismes dento-maxillo-faciaux plus étendus, se pose aujourd’hui la question, à juste titre, de l’utilisation de la tomographie volumique en première intention [³⁰], en particulier pour les appareils les plus performants d’un point de vue dosimétrique… Quoi qu’il en soit, les principes fondamentaux de justification des actes et d’optimisation des procédures doivent systématiquement être appliqués, les traumatismes dento-maxillo-faciaux affectant principalement les jeunes catégories de la population, catégories les plus concernées par les mesures de radioprotection car les plus vulnérables vis-à-vis des rayonnements ionisants.

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