L’utilisation des techniques microsonores dans les traitements préventifs et curatifs des maladies parodontales et lors de la maintenance parodontale

Les traitements parodontaux actuels consistent à arrêter la progression de l’infection parodontale, à restaurer les structures perdues et à maintenir la santé parodontale dans le temps. Les stratégies thérapeutiques comprennent l’usage à bon escient du contrôle mécanique des dépôts bactériens qu’ils soient supragingivaux ou sous-gingivaux, qu’ils soient libres (non adhérents dans la poche parodontale) ou adhérents à la surface de la racine (^fig. 1 à ⁵).

Cliniquement, le praticien aura pour objectif l’élimination du tartre supragingival ou sous-gingival (il utilisera pour cela un réglage de son appareil générateur d’ultrasons sur une puissance forte avec des inserts de détartrage), mais aussi le débridement ultrasonore des biofilms bactériens et des endotoxines bactériennes fixées sur le cément superficiel (le générateur d’ultrasons sera réglé sur une faible puissance).

L’objectif du clinicien est de réduire la charge bactérienne en dessous d’un certain seuil critique pour favoriser une réponse de l’hôte. On devrait mettre l’accent sur la réponse tissulaire et non sur l’élimination totale des plaques bactériennes comme point final de la thérapie.

C’est Zinner [¹] qui, en 1955, introduit les instruments ultrasonores comme une aide à la thérapeutique parodontale. La société Dentsply avec sa gamme Cavitron® introduit l’unité prophylactique et en met au point le concept en 1958. Depuis, les instruments ultrasononores sont employés fréquemment en parodontologie, en endodontie, en dentisterie restauratrice et en maintenance implantaire (^{tableau 1}).

La fréquence des générateurs ultrasonores magnétostrictifs est stabilisée par la technique SPS™ (sustained-performance system) assurant le maintien de cette fréquence à 30 000 mouvements par seconde (30 000 Hz) quelle que soit la puissance de réglage (^{fig. 6} et ⁷). Le confort du patient est ainsi garanti.

Magnétostriction

Les nouveaux générateurs ultrasonores permettent d’utiliser une gamme de faible fréquence pour un travail plus doux en sous-gingival mais en gardant la possibilité d’une surpuissance temporaire pour les dépôts les plus tenaces. Les générateurs magnétostrictifs induisent un mouvement circulaire ou elliptique (selon la puissance), mouvement stabilisé dans l’espace par la technique SPS™ améliorant considérablement le confort du patient.

La variation de la puissance fera passer de la fonction de détartrage au débridement radiculaire (utilisation de la blue zone). L’amplitude de vibration de l’insert est moindre mais permet de débrider la partie superficielle du cément radiculaire sans totalement l’éliminer. Cette cavitation douce est efficace sur les endotoxines bactériennes à la surface de la racine.

Déjà Dragoo [²] en 1992 montre les nombreux avantages d’utiliser des embouts ultrasonores modifiés (de l’épaisseur d’une sonde parodontale) avec une technique facile à mettre en œuvre, peu fatigante pour l’opérateur et permettant de se rapprocher du fond de la poche en conservant un sens tactile meilleur qu’avec les instruments manuels. L’efficacité en détartrage et débridement radiculaire est plus liée à l’instrument qu’à l’habileté de l’opérateur.

L’évolution des nouveaux « inserts parodontaux » plus allongés et plus fins, très proches du diamètre des sondes parodontales, permet une insertion sans traumatisme dans le sulcus gingival (^fig. 8 à ¹⁰) et améliore l’accès des inserts dans le fond des poches.

Les pointes de gutta permettent de suivre la topographie de la poche parodontale qui est respectée grâce à la finesse des inserts (^fig. 11 et ¹²).

Il est facile de suivre la topographie d’une poche parodontale, de respecter au maximum les tissus mous (paroi externe de la poche parodontale) et de traiter les tissus calcifiés (paroi dentaire). Il faut veiller à garder l’insert le plus parallèle possible à la surface dentinaire, à ne jamais travailler avec l’extrémité de l’insert et à éviter les pressions latérales sur la racine. Lors du mouvement de l’insert induit par la magnétostriction, toutes les surfaces de l’insert sont actives sur 4 mm. On travaille donc avec la partie latérale de l’insert et non sa pointe (^{figure 13} et ¹⁴).

Ces techniques sont appliquées pour les traitements non chirurgicaux en première intention, selon les principes de respect tissulaire évoqués ci-dessus (^fig. 15 et ¹⁶), et en deuxième intention pour les traitements chirurgicaux.

Irrigation lors du traitement des parodontites et des péri-implantites

L’irrigation avec un antimicrobien permettra de délivrer l’antiseptique avec une pénétration optimale directement liée à la profondeur d’accès de l’embout. De nombreux auteurs ont suggéré d’associer des irrigations sous-gingivales pendant la phase de traitement afin de potentialiser les effets du traitement mécanique et de permettre une dispersion du produit sur l’étendue de la poche [³]. Jolkovsky et al. [⁴] ont remarqué que l’irrigation des poches parodontales pouvait éliminer la plaque non adhérente.

L’irrigation sous-gingivale de la poche inférieure ou égale à 6 mm atteint 90 % de la profondeur de la poche sans inconfort pour le patient [⁵]. L’évolution des inserts permet d’augmenter la pénétration de l’irrigation tout en limitant l’effet de dispersion.

Au cours de la maintenance implantaire, on peut utiliser la fonction d’irrigation du générateur sans activer la vibration des inserts pour ne pas abîmer la surface des implants (^fig. 17). Si la surface implantaire doit être débridée par cavitation, on utilisera des inserts spécifiques protégés d’une gaine plastique (^fig. 18 et ¹⁹).

Conclusion

L’évolution des générateurs ultrasonores et des inserts de cavitation permet au clinicien de mieux discerner les traitements en forte puissance, pour le détartrage, des traitements en faible puissance, pour le débridement cémentaire des poches parodontales. La connaissance des mouvements de l’insert permet à l’opérateur d’adapter sa gestuelle pour optimiser l’efficacité de son traitement.

La compréhension des champs d’application de ces nouveaux matériels améliore la qualité des traitements parodontaux et de la maintenance implantaire.

Bibliographie

• 1. Zinner DD. Recent ultrasonic dental studies including periodontia without the use of an abrasive. Journal of Dental Research 1955;34:748-749.
• 2. Dragoo MR. A clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on subgingival debridement : with modified and unmodified ultrasonic inserts. International Journal of Peridodontic and Restorative Dentistery. 1992;12:310-323.
• 3. Nosaal G, Scheidt MJ, O’Neil R, Van Dyke TE. La pénétration de la solution de lavage dans la poche parodontale pendant l’utilisation d’instruments ultrasonores. J Periodontol 1991;62:554-557.
• 4. Jolkovsky D, Waki M, Newman M. Clinical and microbiological effects of subgingival and gingival marginal irrigation with chlorhexidine gluconate. J Periodontol 1990;61:663-669.
• 5. Braun RE, Cianco SG. Application sous-gingivale à l’aide d’un dispositif d’irrigation buccale. J Periodontol 1992;63:469-472.