Le système EndoExpress®

Présentation et protocoles cliniques

Le système EndoExpress^® est principalement constitué par une lime spécifique, la lime SafeSider^® conçue par les Dr Allan Deutsch et Barry Lee Musikant afin de simplifier et de rendre l'acte endodontique plus sûr.

La lime SafeSider^® est une broche en acier de conicité 2 % : elle existe du diamètre 15/100^e au diamètre 40/100^e. Elle présente un méplat sur toute la longueur active (^{fig. 1}).

Elle s'utilise avec un contre-angle de type Giromatic^® (Micro-Mega) : rotation alternée de 1/12^e de tour.

Ce petit mouvement alternatif, éliminant tout risque de vissage dans le canal, est proche d'un mouvement manuel. En faisant varier à la demande la vitesse du moteur, on se rapproche à la fois d'un mouvement de cathétérisme et d'un mouvement de préparation canalaire adaptable aux contraintes pariétales.

Le méplat crée 2 ciseaux actifs sur l'ensemble de la partie travaillante, permettant ainsi d'exercer une pression très douce au niveau des surfaces pariétales ; les cannelures de la lime participent aussi à la mise en forme.

Le méplat libère un espace théorique en demi-lune au niveau du canal (^{fig. 2}), permettant une évacuation très importante des débris. Cela évite un bourrage à l'extrémité de l'instrument : les débris sont à la fois évacués au niveau des cannelures de la lime et du méplat. La boue dentinaire ainsi créée par le SafeSider^® est très fine et peu adhérente, permettant d'obtenir des surfaces pariétales extrêmement propres avec un protocole d'irrigation classique (ClONa à 3,3 % pendant toute la mise en forme canalaire, passage pendant 1 min d'EDTA à 17 % puis neutralisation en final de l'EDTA par le ClONa) (^{fig. 3}). Il n'est pas utile d'associer des techniques vibratoires (instruments sonores par exemple) avec l'EndoExpress^® pour obtenir des surfaces parfaitement nettoyées [¹].

Ce dernier point est ce qui différencie cette technique de la rotation continue en plus de l'absence de toute possibilité de vissage. La boue dentinaire créée par les instruments en nickel-titane (NiTi )en rotation continue est très importante en raison du mode d'action de ce type d'instrument [², ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷et ¹⁸] (^{fig. 4}).

Le point important est de bien comprendre que le méplat permet un passage aisé dans le canal puisque les contraintes pariétales sont diminuées de façon importante et que la souplesse de cette broche modifiée est supérieure à celle d'un instrument classique. Le risque de fracture est donc presque nul.

De plus, l'extrémité de la pointe n'étant pas travaillante, cet instrument ne peut pénétrer dans un coude anguleux à moins d'avoir été précourbé. La lime SafeSider^® ne passera pas au risque de se coincer sans créer de butée comme une lime de type K car l'instrument ne pousse aucun débris devant lui.

Cet instrument se déspiralise comme une lime K ou une broche lorsque les contraintes pariétales (rétrécissement, minéralisation excessive, etc.) sont trop fortes. Le risque de fracture devient donc prévisible.

Comme dans toutes les techniques d'endodontie, le système EndoExpress^® comporte un instrument d'évasement du tiers occlusal du canal. Il s'agit d'un foret de type Largo^® légèrement conique à pointe mousse appelé Pleeser^® (^{fig. 5}). On l'utilisera après le SafeSider^® 20 ou 25 afin de redresser la partie coronaire du canal (^{fig. 6}) et permettre ainsi une pénétration plus aisée des instruments de plus fort diamètre dans le cas de courbure.

La pénétration maximale de cet instrument est la longueur de travail moins 6 mm. De plus, la partie travaillante étant très active, on évitera de travailler vers la furcation des molaires.

La séquence de base la plus fréquemment utilisée est donc la suivante :

• cathétérisme et début de préparation du canal, broche 8 et 10 puis SafeSider^® 15 et 20 à longueur de travail (^{fig. 7}) ;

• préparation coronaire du canal, foret Pleeser^® à longueur maximale de travail moins 6 mm (^{fig. 8});

• finition de la préparation, SafeSider^® 25, 30, 35 et 40 à longueur de travail (^{fig. 9}).

C'est la situation clinique qui déterminera le diamètre du dernier SafeSider^® utilisé et la longueur d'utilisation du foret (forme, courbure et diamètre initial du canal).

Dans un canal droit ou moyennement courbé, toutes les limes seront passées à la longueur de travail et, dans les cas de forte courbure, on réalisera tout simplement un step-back sans avoir besoin de faire une récapitulation puisque les SafeSider^® ne poussent aucun débris devant eux.

Un canal fin présentant une courbure terminale sera préparé à longueur de travail avec la lime 20/100^e ou la lime 25/100^e. Les instruments suivants serviront à réaliser la continuité entre les préparations coronaires et apicales.

Dans les cas de courbures très importantes, de double courbure ou s'il faut s'adapter à la technique d'obturation, il est nécessaire d'évaser la préparation même si le SafeSider^® peut être préformé puisqu'il est en acier.

Dans ce but, le coffret comporte 3 instruments en NiTi (30/100^e en 4 %, 25/100^e en 6 % et 25/100^e en 8 %) s'utilisant en mouvement alternatif et présentant aussi un méplat. Ces limes servent à augmenter la conicité de la préparation canalaire (^{fig. 10}).

On pourra utiliser 1, 2 ou 3 de ces instruments, l'important étant de respecter l'ordre de passage suivant :

• NiTi 30/04 à longueur de travail, entre le SafeSider^® 30 et 35 (^{fig. 11}) ;

• NiTi 25/06 à longueur de travail, après le SafeSider^® 40 (^{fig. 11}) ;

• NiTi 25/08 à longueur de travail - 2 mm, après le NiTi 25/06 (^{fig. 12}).

Ce système est donc très adaptable en fonction du cas clinique.

La séquence de base (limes SafeSider^® + foret) permet de traiter rapidement avec efficacité la plupart des cas (^{fig. 13}).

Dans les cas plus complexes de doubles courbures et de fortes courbures, l'apport des instruments NiTi du système permet de gérer le soin en toute sécurité.

Ces limes permettront aussi d'adapter la forme du canal dans les cas où la technique d'obturation nécessite une conicité de préparation plus importante.

Interrogations les plus courantes au sujet du système EndoExpress^®

Une assez bonne synthèse des questions et des interrogations au sujet du système EndoExpress ^® a été réalisée, après quelques essais, par Marc Apap dans la rubrique « Ce que j'en pense » de Clinic (novembre 2009, vol. 30, p. 575-576).

Nous reprendrons les interrogations ou les affirmations posées par l'auteur de cet article afin d'y apporter les réponses adéquates, fruit de notre travail et de notre expérience du système.

1. « On peut utiliser les instruments à la main en cas de difficulté de progression. »

Cela n'est pas exact, les doigts ne peuvent réaliser correctement le mouvement alternatif qui est au maximum de 2 400 cycles par minute avec le contre-angle. En cas de difficulté, on pourra faire un premier passage manuellement pour débrider et atteindre la longueur de travail en réalisant de petits mouvements alternatifs avec les doigts, ensuite on travaille normalement avec le contre-angle à moyenne ou grande vitesse sans mouvement de va-et-vient puis à vitesse lente accompagnée de petits mouvements de va-et-vient. Une autre solution dans les cas de très grande difficulté est de placer manuellement le SafeSider^® à la longueur de travail puis de placer la tête du contre-angle sur le manche en bouche. On travaille d'abord à petite vitesse sans va-et-vient puis on accélère progressivement en rajoutant les mouvements d'appui pariétal.

2. « Afin d'obtenir rapidement une préparation conforme aux standards actuels, ces instruments sont complétés par d'autres en NiTi. »

Outre le fait que l'on peut considérer la tendance actuelle à mettre en forme avec des conicités de plus en plus importantes comme étant générateur de fractures radiculaires, on peut aussi considérer que la forme finale du canal dépend surtout de l'état initial de l'endodonte et de la forme radiculaire.

Le seul point avec lequel nous sommes d'accord avec l'auteur est de tendre vers une conicité permettant de réaliser une obturation plus sûre. En revanche, nous essayerons d'être le plus économe possible en tissu dentinaire. Les instruments NiTi de l'EndoExpress^® ne seront utilisés qu'en cas de courbure importante afin de permettre le passage des instruments de plus gros diamètre ou pour adapter la forme du canal à la technique d'obturation. La technique Thermafill^®, par exemple, nécessitera une préparation en 6 % minimum puisque cet obturateur a une conicité de 5 %. L'utilisation du Pleeser^® avec les SafeSider^® permet sans risque d'avoir une conicité suffisante pour bon nombre de techniques d'obturation (^{fig. 13}).

3. « La séquence préconisée est la suivante : exploration avec des broches 8 et 10 montées sur le contre-angle [...] »

Les broches 8 et 10 du système ne possédant pas de méplat, nous ne conseillons cette technique qu'après avoir acquis une bonne expérience du contre-angle.

4. « Passage du foret, puis instrument 25 et mise en forme apicale avec les NiTi 06 et 08. »

Il existe effectivement une séquence rapide, différente de celle plus classique présentée plus haut. Après avoir passé le foret puis la lime 25/2 % à longueur de travail, on passera le NiTi 30/4 % à longueur de travail moins 1 mm puis le NiTi 25/6 % à longueur de travail.

Le passage direct du NiTi 25/6 % immédiatement après la lime 25/2 % peut être cause de fracture.

5. « [...] on se prend à appuyer très fort ou à faire tourner le moteur à fond sans la moindre appréhension. Malheureusement, cette façon de procéder n'est pas recommandable. »

Cette affirmation est fausse pour plusieurs raisons.

Premièrement, la lime SafeSider^® est plus active à grande vitesse, c'est-à-dire à 2 400 cycles par minute. Les ciseaux créés par le méplat sont très actifs et la lime travaille toujours avec beaucoup de douceur quel que soit le nombre de cycles.

Deuxièmement, il ne faut pas confondre pression sur le contre-angle et vitesse du mouvement alternatif, la pression sur l'instrument sera toujours douce sauf en cas de contrainte pariétale où l'on ralentira pour mieux sentir et gérer la pression sur le contre-angle. Il ne faut pas oublier qu'avec ce système, on retrouve les sensations de la lime manuelle.

Troisièmement, il faut comprendre que cet instrument travaille comme un rabot de menuisier et use plutôt qu'il ne coupe : on jouera sur l'importance du va-et-vient dans le sens axial et non sur la vitesse du moteur. Dans les cas extrêmes, on utilise la vitesse maximale recommandée à longueur de travail sans faire de mouvement axial, la rotation alternée fera son travail par simple pression. Une fois l'instrument « à l'aise » dans le canal, on réalise les mouvements de va-et-vient en pression pariétale.

6. « À partir du numéro 20, l'acier n'est plus très souple. Si bien qu'à plusieurs reprises, j'ai perdu de la longueur. »

Dans les cas de canaux droits ou avec courbure de faible et moyenne amplitudes, il n'est pas possible de perdre de la longueur de travail à partir des limes 20 en raison d'une perte de souplesse de l'instrument car le méplat augmente d'une manière significative la souplesse.

Le SafeSider^® est beaucoup plus souple que les limes K puisqu'il s'agit d'une broche.

La broche est constituée de 16 spires contre 24 pour la lime K qui est donc plus rigide. De plus, le méplat augmente encore cette souplesse qui tend à se rapprocher de celle du NiTi.

Dans les cas de courbure importante, on pourra perdre effectivement de la longueur de travail à partir des limes 25 ou 30. Soit on utilisera les instruments NiTi afin de permettre le passage des instruments de gros diamètre, soit on précourbera les limes puisque ces instruments possèdent une mémoire de forme du fait de la nature du métal.

Il est très important aussi de comprendre que le profil de l'instrument empêche toute création de bouchon dentinaire. Le SafeSider^® ne pousse aucun débris devant lui en raison du méplat, qui permet une élimination très importante des débris, et de la pointe non travaillante à son extrémité. Ainsi, dans les cas de courbure excessivement importante, l'EndoExpress^® permet de réaliser un step-back assisté sans création de bouchon dentinaire.

7. « Mais attention : malgré leur conicité bien étudiée (foret), une perforation latérale et une butée restent toujours possibles ! »

En ce qui concerne la perforation latérale, on retrouve ici le même problème qu'avec les forets Largo^®, les forets de Gates^® ou tous les forets de préparation de logement de tenon.

On évitera simplement d'aller faire travailler le foret vers la furcation dans le cas des dents pluriradiculées et on se méfiera des concavités externes de la racine sur certaines dents comme les prémolaires.

En ce qui concerne la création de butée par le Pleeser^®, c'est une erreur d'appréciation par manque d'expérience du système. En effet, dans le cas de canaux étroits et courbés, si l'on passe le foret après le SafeSider^® 20, la différence de diamètre entre le logement réalisé et le canal sous-jacent est très importante, d'où une difficulté à retrouver le canal avec le SafeSider^® 25. Il suffit de reprendre un SafeSider^® 15 ou 20, de le précourber et on retrouve le canal.

En ce qui concerne ce terme de « butée », nous pensons qu'il y a une confusion entre le système EndoExpress^® et la technique step-back avec les limes K manuelles qui ont tendance à pousser des débris vers l'apex. Dans ce dernier cas, il est nécessaire de réaliser une récapitulation avec une lime de petit diamètre afin d'éliminer le bouchon créé. Dans le cas du SafeSider^®, aucun bouchon n'est créé, il s'agit d'un rétrécissement lorsque l'instrument ne « désire pas » aller à la longueur de travail pour différentes raisons anatomiques (courbure angulaire, minéralisation brusque, crochet apical, paquet pulpaire fibreux dense, etc.). Il ne faut pas oublier que l'extrémité de l'instrument est mousse.

8. « Sans doute n'est-il pas aussi facile à employer qu'il le donne à penser, car j'ai obtenu des résultats inconstants. »

Avec le Dr Sultan, nous utilisons dans nos cabinets respectifs le système EndoExpress^® depuis 2005. Le Dr Sultan, qui exerce en omnipratique, a une expérience d'environ 1 000 dents traitées. En raison de mon exercice en endodontie exclusive, j'ai traité 2 883 dents, soit très exactement 7 098 canaux avec ce système. Nous n'avons pas eu de résultats inconstants. Actuellement, en France, il y a environ 2 000 omnipraticiens qui utilisent ce système. Le retour d'information est excellent (98 % d'impressions positives et de réassorts d'instruments, données C'Dentaire). Comme tous les systèmes, il demande un temps d'apprentissage qui, dans ce cas, est assez rapide étant donné que le praticien retrouve les sensations de la lime manuelle.

L'utilisation par les omnipraticiens de l'EndoExpress^® est au contraire très simple, il suffit de voir les résultats obtenus par les confrères utilisant le système EndoExpress^® (^{fig. 14} à ¹⁶).

9. « Je comprends mal comment le mouvement de la lime, qui n'est qu'une amorce de rotation, lui permet de retirer suffisamment de matière pour progresser jusqu'à l'apex. »

En préambule, l'ensemble des utilisateurs n'a pas rencontré de problème de progression y compris dans les canaux fins plus ou moins minéralisés ou fibreux.

Premièrement, le SafeSider^® travaille à la fois grâce aux bords du méplat et aux spires (comme n'importe quelle broche). Les ciseaux créés par le méplat agiront comme un rabot, les débris créés par le mouvement alternatif ne sont pas des copeaux mais de la poudre qui s'élimine très facilement. Il n'existe donc aucun bourrage possible de débris.

Deuxièmement, le positionnement du méplat se fait de manière aléatoire, la partie la plus active travaillera statistiquement sur l'ensemble des axes radiculaires comme nous l'avons montré en examinant au microscope électronique à balayage les faces opposées des canaux analysés [¹,¹⁷].

10. « Devant la difficulté pour atteindre la longueur de travail [...]. »

Le sentiment des utilisateurs de la technique, y compris en début d'apprentissage, est la facilité qu'ont les instruments à progresser dans les canaux.

L'une des raisons réside dans le nombre peu important de points de contact des flûtes avec les parois du canal. Un SafeSider^® a 2 points de contact par flûte puisque sa section est un triangle tronqué, soit 32 points de contact pour toute la partie travaillante. Par comparaison, une broche présente 3 points de contact par flûte puisque sa section est triangulaire, soit 48 points pour toute la partie travaillante. Une lime K présente 4 points de contact par flûte puisque sa section est carrée, soit 96 points de contact au total. La broche étant plus efficace que la lime K [¹⁹], la pénétration est plus aisée. Une autre raison est que les spires des broches sont larges, l'évacuation des débris se fait efficacement, améliorant ainsi le rendement [²⁰]. Tous ces éléments sont accentués par le méplat.

Le SafeSider^® est un instrument qui ne s'engaine pas en raison du méplat et ne se coince pas en raison de son mouvement alternatif de petite amplitude et de son excellent pouvoir de nettoyage des surfaces pariétales.

11. « Cela n'a d'autre conséquence que de redresser les courbures, voire de créer des butées. »

Dans les canaux simples ou normalement courbés, la souplesse des SafeSider^® et le travail du Pleeser^® permettent de préparer les canaux d'une manière homothétique. Il faut bien comprendre que la lime ne s'engaine pas, il faut abandonner cette façon de penser en termes de rotation continue ou d'utilisation des limes K. Dans les cas de grande courbure, l'utilisation des NiTi permet d'arriver au même résultat.

12. « La progression ne me paraît possible que si le canal est déjà assez large au départ. »

Nous ferons ici les mêmes réponses que pour les affirmations 8, 10 et 11.

De plus, il est inconcevable qu'un système d'endodontie ne soit conçu que pour les cas de canaux larges ; il est bon de ne pas oublier le rôle du cathétérisme.

Dans certains cas où les canaux sont très fins, minéralisés ou très fibreux, nous conseillons de réaliser une première mise en forme en alternant les broches et les racleurs de 08 à 15 (sous EDTA pour les canaux minéralisés ou ClONa, voir association EDTA-peroxyde d'urée pour les canaux fibreux).

13. « Les limes [...] n'agissent que pour lisser les parois et les mettre en forme. »

Il y a ici une contradiction, un instrument qui lisse ne peut pas mettre en forme. Pour mettre en forme, il faut retirer de la structure dentinaire. À moins de faire comme les instruments NiTi en rotation continue, couper et écraser une partie des débris sur les parois (^{fig. 4}). De plus, le deuxième élément est l'expérience clinique des utilisateurs de ce système et, selon les résultats au microscope électronique à balayage que nous avons obtenus, il ne s'agit pas d'un lissage mais bien d'une mise en forme des canaux avec nettoyage complet des surfaces pariétales (^{fig. 17}).

14. « Cela confirme la faible efficacité de l'EndoExpress ^® dans les reprises de traitement. »

Cet instrument n'a pas été pensé pour les reprises de traitement ; en revanche, il peut être utilisé pour commencer la reprise de traitement lorsque les forets de Gates^® ne peuvent pénétrer certains matériaux. On réalise un petit puits à l'entrée du canal avec une fraise LN^®, on place un solvant et l'on fait travailler à grande vitesse le SafeSider^® 20 qui, malgré sa pointe non travaillante, arrive à désorganiser souvent le ciment. On utilise alors le SafeSider^® 15 qui passe un peu plus, puis on monte des limes K 15, 10 puis 08 sur la pièce à main de l'EndoExpress^® en les utilisant à moyenne vitesse (^{fig. 18} et ¹⁹).

Conclusion

Le système EndoExpress^®, simple et efficace, est particulièrement bien adapté à l'omnipratique.

Les résultats obtenus par des confrères semblent conforter les nôtres, à la fois cliniques et de recherche appliquée. La difficulté est de s'affranchir des habitudes prises avec des techniques plus compliquées pour revenir à des notions plus simples et moins « intellectualisées ».

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