Le mineral trioxyde aggregate : alternative à l'hydroxyde de calcium ?

Le mineral trioxyde aggregate (MTA^®), initialement mis au point en tant que matériau d'obturation a retro en chirurgie endodontique, voit ses indications s'élargir pour inclure le traitement d'apexification, la réparation de perforations et de résorptions, ainsi que le coiffage pulpaire direct [¹].

Du fait de ses propriétés intéressantes, notamment son étanchéité et sa biocompatibilité ainsi que la courte durée du traitement par rapport à l'hydroxyde de calcium, le MTA^® pourrait être un matériau idéal pour certaines procédures endodontiques, permettant l'élimination des symptômes cliniques et, secondairement, une régénération cémentaire et osseuse [¹].

Cependant, un traitement préalable du canal à l'hydroxyde de calcium est recommandé avant la mise en place du bouchon de MTA^®, afin de compléter l'assainissement canalaire chimio-mécanique, ce qui rend ces deux matériaux complémentaires et indissociables [²].

Présentation, composition, préparation

Hydroxyde de calcium

Présentation

L'hydroxyde de calcium se présente soit sous forme pure en poudre pour préparation magistrale commercialisé par Prolabo et Omega medic LTD, soit sous forme de préparations prêtes à l'emploi conditionnées en tube, en seringue ou en carpules : Pulpdent^® (Bona Dent), Hydropulpe^® (Zizine), Calcipulpe^® (Septodont) (^{fig. 1}) [³,⁴].

Composition

De formule Ca(OH)2, encore appelé chaux hydratée ou chaux éteinte, l'hydroxyde de calcium provient du mélange d'une poudre cristalline blanche d'oxyde de calcium appelée chaux vive de formule CaO, à 75,68 % (composée de Ca : 54,08% ; O2 : 21,60 %), et d'un liquide qui peut être soit de l'eau distillée, soit du sérum physiologique, à 24,32 % [³].

Préparation

L'hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparations magistrales ou commerciales.

En préparation magistrale, la poudre est mélangée au liquide en vue d'une insertion par injection ou par condensation [³,⁴].

L'insertion par injection s'effectue en cas de canaux courbes ou de racines fines : elle s'effectue avec un bourre-pâte de Lentulo ; la consistance de la pâte doit être crémeuse.

L'insertion par condensation s'effectue dans le cas de canaux rectilignes et larges : elle s'effectue à l'aide d'un fouloir vertical après la mise en place du matériau le plus loin possible dans l'espace caméral ; la consistance de la pâte doit être compacte ; cette dernière est introduite avec un porte-amalgame réservé à cet usage (^{fig. 2} à ⁵) [³].

MTA^®

Présentation

Commercialisé par le laboratoire Dentsply-Maillefer sous le nom de ProRoot MTA^®, il se présente sous la forme d'une poudre grise à l'origine, qui existe maintenant de couleur blanche de formule identique mais sans fer, ce qui évite les colorations secondaires classiques des sulfates ferriques [¹,²].

Il est conditionné en sachets prédosés de poudre avec des unités d'eau stérile dont la quantité est calculée afin d'obtenir la bonne consistance pour la manipulation (^{fig. 6}).

Une boite de MTA^® contient 2 ou 5 sachets de 1 g de MTA^® et 3 ou 6 réserves d'eau stérile de 0,35 g [²,⁵].

Un sachet est suffisant lors de l'utilisation du MTA^®. Dans le cas où la lésion est de petite taille, on peut conserver la portion non utilisée dans un emballage stérile et à l'abri de l'humidité.

Composition

Il s'agit d'une poudre constituée de fines particules hydrophiles d'oxydes minéraux qui durcit en présence d'humidité [⁶, ⁷et ⁸]. Les principales particules sont des silicates tricalciques, des aluminates tricalciques, des oxydes tricalciques et des oxydes de silicates. Il y a en plus une petite quantité d'autres minéraux oxydés [²,⁵].

Les valeurs moyennes de composition du cristal sont de 87 % de calcium et 2,47 % de silice, le reste étant de l'oxygène.

De la poudre d'oxyde de bismuth a été ajoutée afin de rendre le MTA^® radio-opaque [⁷].

Quand la poudre est hydratée, elle donne un gel colloïdal de consistance sableuse qui durcit en 3 à 4 heures [²,⁵].

Préparation

Le MTA^® doit être préparé immédiatement avant son utilisation. La poudre doit être mélangée avec de l'eau stérile dans un rapport de 1/3 sur une plaque en verre ou du papier glacé avec une spatule en plastique ou métallique (^{fig. 7} à ⁹) [²,⁶]. Le MTA^® durcit lentement : il faut donc le mélanger lentement afin de le rendre facile à mettre en place.

L'excès d'humidité peut être éliminé avec une compresse sèche si le site d'application est très humide. Par contre, dans le cas de mélange sec, il est possible de rajouter 1 à 2 gouttes d'une ampoule supplémentaire ou de l'eau stérilisée pour obtenir une pâte épaisse de consistance crémeuse [⁶].

Le MTA^® a besoin d'humidité : le fait de le laisser sur un support de verre ou de papier glacé provoque une déshydratation du matériau qui prend une consistance de sable sec. Pour éviter toute évaporation, il faut couvrir le mélange avec une compresse de gaze humide. Après son utilisation, le mélange s'élimine du support sous un filet d'eau courante [⁶].

Bien que la prise du MTA^® soit lente (elle se fait en 4 à 5 heures), le praticien ne dispose que d'environ 5 minutes pour sa mise en place [¹].

Propriétés

Le MTA^® présente une résistance mécanique finale proche de celle de la dentine ; son pH basique le rend bactéricide (il a un effet bactéricide sur les bactéries anaérobies facultatives, mais aucun sur les bactéries anaérobies strictes). Après prise, son étanchéité est très supérieure à celle de l'amalgame et égale à celle de l'IRM et du super EBA. Histologiquement, une cémentogenèse et l'adhésion de cellules à ce matériau ont été plusieurs fois mises en évidence, témoignant de son excellente biocompatibilité ^{tableau 1} [¹,²].

Indications

Le MTA^® et l'hydroxyde de calcium ont pratiquement les mêmes indications si ce n'est que l'hydroxyde de calcium est un matériau provisoire qui doit être renouvelé en permanence, le MTA^® étant en revanche un matériau définitif ^{tableau 2}.

Contre-indications

L'hydroxyde de calcium est contre-indiqué dans les cas extrêmes de fractures, de perforations et de lésions périapicales au pronostic très réservé, alors que le MTA^® ne présente aucune contre-indication connue ^{tableau 3}.

Inconvénients de l'hydroxyde de calcium

En matière d'apexification, si l'hydroxyde de calcium possède de nombreuses propriétés et donne d'excellents résultats, quelques inconvénients sont cependant à déplorer. D'une part, la longueur du traitement qui nécessite de nombreuses séances réparties sur une longue période (de 3 à 24 mois) implique une coopération et une motivation importantes du patient et pose des problèmes de réinfection pendant la durée de l'apexification en raison du manque d'étanchéité d'une obturation temporaire prolongée. D'autre part, des études rétrospectives ont montré l'existence d'un risque accru de fractures radiculaires secondaires qui seraient liées, non seulement à la largeur importante du canal et à la fragilité des parois, mais aussi à des modifications ultrastructurales de la dentine induites par l'hydroxyde de calcium [¹⁶,¹⁷].

En coiffage pulpaire direct, même si l'hydroxyde de calcium a fait ses preuves en tant que matériau idéal par sa biocompatibilité, son action bactéricide ainsi que sa propension à induire une dentinogenèse de réparation, il présente l'inconvénient majeur de ne pas être étanche. En outre, les travaux histologiques ont montré que le pont dentinaire formé sous l'hydroxyde de calcium est irrégulier, d'épaisseur inconstante, et présente des défauts « tunnel », permettant la conduction de toxines jusqu'au contact de la pulpe. De plus, de nombreux polynucléaires persistent au niveau de la zone lésée, signant une inflammation pulpaire superficielle au niveau de la pulpe résiduelle. Or, une étude de Pitt Ford et al. [¹⁵] comparant le MTA^® à l'hydroxyde de calcium montre, dans tous les cas traités au MTA^®, l'absence systématique d'inflammation pulpaire au contact du matériau ainsi que la formation d'un pont de dentine tubulaire, sans défaut, en continuité avec la dentine adjacente et plus épais qu'avec l'hydroxyde de calcium [¹].

En résumé, l'hydroxyde de calcium reste à ce jour le matériau de référence en termes d'apexification et de coiffage pulpaire direct. Cependant, vu ses inconvénients, la recherche d'une alternative est justifiée.

Complémentarité de l'hydroxyde de calcium et du MTA^®

Si l'induction de l'élaboration de tissus calcifiés est l'une des plus anciennes propriétés reconnues de l'hydroxyde de calcium, une autre, essentielle pour justifier sa place dans la thérapeutique endodontique, est son effet antibactérien. Sjögren [¹⁸] montre que, dans 100 % des cas, une semaine de mise en place d'hydroxyde de calcium élimine toute trace bactérienne. De plus, l'hydroxyde de calcium présente des propriétés hémostatiques et antiseptiques dues respectivement au cation Ca++ et à l'anion OH- [³,¹⁸].

Un traitement préalable du canal à l'hydroxyde de calcium pendant 1 semaine est recommandé avant la mise en place du bouchon de MTA^® afin de compléter l'assainissement obtenu par mise en forme corono-apicale et irrigation à l'hypochlorite de sodium et d'obtenir un périapex sans exsudat, asymptomatique, avec un tissu conjonctif dense, de façon à limiter les risques d'extrusion du MTA^® [¹⁹].

MTA^® et hydroxyde de calcium sont donc, à l'heure actuelle, deux matériaux complémentaires et indissociables dans le traitement des traumatismes dentaires et de leurs séquelles [²].

Cas cliniques

À travers quelques cas cliniques, nous allons illustrer le protocole opératoire d'utilisation du MTA^® dans la réparation de perforations radiculaires iatrogènes et l'apexification, précédée d'un assainissement canalaire complémentaire à l'hydroxyde de calcium.

Cas clinique n° 1. Réparation d'une perforation radiculaire iatrogène à l'aide du MTA^®

Il s'agit d'une patiente âgée de 60 ans présentant une allergie à la pénicilline, qui s'est présentée au service d'odontologie conservatrice avec un abcès parodontal en regard de la 46 drainé au niveau du sillon gingivo-dentaire lingual.

L'inspection clinique montre une tuméfaction vestibulaire et linguale à mi-hauteur de la racine de la 46 support d'une couronne céramo-métallique défectueuse avec du pus qui sort à travers le sulcus lingual (^{fig. 10} et ¹¹).

Le test au froid est négatif, la percussion et la palpation sont sensibles. La profondeur de sondage parodontal est normale en vestibulaire, mésial et distal avec un trajet fistuleux localisé en lingual.

La radiographie rétroalvéolaire montre, au niveau du canal mésial, une obturation canalaire insuffisante, non étanche avec réaction périapicale, un tenon au niveau de la racine distale, le reste du canal distal étant obturé de manière inhermétique, et une radioclarté interradiculaire en regard de la paroi interne de la racine distale qui signe la présence d'une perforation radiculaire à ce niveau, probablement survenue lors de la préparation du logement du tenon (^{fig. 12}).

Le diagnostic de lésion endoparodontale d'origine endodontique suite à un traitement endodontique et prothétique iatrogène avec perforation de la paroi interne de la racine distale a été posé.

Le traitement consiste à réaliser le retraitement endodontique de la 46 avec réparation de la perforation de la paroi interne de la racine distale au MTA^®. Simultanément, un détartrage et un surfaçage radiculaire d'urgence ainsi qu'une éducation à l'hygiène bucco-dentaire doivent être effectués.

Après dépose de la couronne céramo-métallique, nettoyage de carie et rectification de la cavité d'accès, la désobturation canalaire a été réalisée, suivie de la détermination de la longueur de travail et de la localisation de l'endroit de la perforation radiculaire en vue de sa réparation au MTA^® (^{fig. 13}).

La préparation canalaire sous irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 % est effectuée, suivie de la mise en place de l'hydroxyde de calcium à l'aide d'un bourre-pâte de Lentulo pour compléter la désinfection canalaire pendant 1 semaine. La séance d'après, le canal est asséché avec des cônes en papier absorbant après irrigation abondante à l'hypochlorite de sodium et instrumentation canalaire pour éliminer l'hydroxyde de calcium (^{fig. 14}). Une pointe de gutta-percha est introduite dans le canal en direction apicale par rapport au niveau de la perforation afin de garder libre le trajet canalaire après l'insertion du MTA^® ; ce dernier est appliqué sur le site de la perforation à l'aide d'un porte-amalgame et condensé latéralement avec précaution à l'aide d'un fouloir latéral (^{fig. 15}).

Un contrôle radiographique s'avère nécessaire afin de vérifier si le site de la perforation a été obturé de façon adéquate (^{fig. 16}). Si celui-ci est bien obturé, comme dans notre cas, une boulette de coton humide doit être placée à l'entrée du canal (la prise du MTA^® se fait en effet en milieu humide) suivie d'une restauration provisoire étanche de la cavité d'accès. Sinon, on rince abondamment à l'hypochlorite de sodium pour éliminer le MTA^® et on refait la même procédure.

Quarante-huit heures plus tard, l'obturation provisoire et le coton sont déposés et la prise du MTA^® est vérifiée. Une obturation canalaire à la gutta-percha est réalisée par la technique de condensation latérale à froid (^{fig. 17}) : la dent sera restaurée par inlay-core et couronne céramo-métallique (^{fig. 18}).

Pour le suivi, un contrôle clinique et radiologique après 1 mois, 6 mois et 1 an sont indispensables.

À 6 mois, une disparition complète de la symptomatologie clinique a été constatée. La radiographie de contrôle a montré un début de réparation de la lésion parodontale secondaire (^{fig. 19} et ²⁰). À 1 an, la radiographie de contrôle montre une bonne guérison de la lésion (^{fig. 21}).

Cas clinique n° 2. Réparation d'une perforation radiculaire iatrogène au MTA^®

Il s'agit d'un patient qui nous a été adressé par un confrère suite à une hémorragie intracanalaire importante avec douleur au cours de la mise en forme du canal mésio-vestibulaire (en deçà de la longueur de travail).

Une radiographie rétro-alvéolaire prise avec une lime 15 introduite dans la zone douloureuse révèle la présence d'une perforation de la paroi interne du canal mésio-vestibulaire (^{fig. 22}). Cette perforation est probablement survenue lors de l'élimination des interférences au niveau du 1/3 externe du canal mésio-vestibulaire par passage des forets de Gates, et ceci en s'appuyant sur la paroi interne au lieu de la paroi externe de sécurité.

Après détermination de la longueur de travail et mise en forme canalaire, une médication temporaire à base d'hydroxyde de calcium est laissée dans les canaux pendant 1 semaine. Le protocole opératoire est le même que celui décrit dans le premier cas clinique (^{fig. 23} à ²⁵).

La radiographie de contrôle à 1 mois montre une bonne réparation de la lésion (^{fig. 26}).

Cas clinique n° 3. Apexification au MTA^®

Il s'agit d'une patiente âgée de 23 ans en bon état de santé général, qui s'est présentée dans notre service pour traiter les deux incisives centrales maxillaires présentant des résorptions externes inflammatoires apicales. La patiente suit un traitement orthodontique multibagues : elle a déjà subi une chirurgie orthognatique.

L'interrogatoire révèle un antécédent de traumatisme à l'âge de 12 ans sur les 11 et 21 qui se sont nécrosées par la suite (^{fig. 27}). Elles présentent un apex béant suite aux résorptions externes inflammatoires apicales d'origine orthodontique.

Le traitement de la résorption externe inflammatoire apicale a pour objectif de supprimer le facteur étiologique afin d'arrêter le processus de résorption et de stimuler les processus de réparation [²⁰]. Il dépend de l'étiologie de la résorption. Si le traitement orthodontique est le seul facteur étiologique, le fait de supprimer la pression due au mouvement orthodontique arrêtera la résorption. Néanmoins, le traitement endodontique s'impose en cas de nécrose pulpaire associée [²¹].

Dans notre cas, le traitement consiste à inactiver provisoirement l'appareillage orthodontique et à réaliser le traitement endodontique de la 11 et de la 21, associé à une thérapeutique d'apexification au MTA^®, avant l'obturation canalaire définitive en condensation verticale à chaud de la gutta-percha.

Une médication temporaire à l'hydroxyde de calcium pendant 1 à 2 semaines est recommandée afin d'optimiser l'assainissement canalaire, de remédier aux sérosités périapicales souvent présentes dans de telles situations cliniques, et d'alcaliniser le pH tissulaire.

La thérapeutique d'apexification au MTA^® consiste à réaliser une couche de 3 à 5 mm avec le MTA^® et, après la prise de celui-ci, à obturer le reste de l'espace canalaire avec de la gutta-percha. Le MTA^® reste ainsi dans le canal de manière définitive.

Après rectification de la cavité d'accès et détermination de la longueur de travail en se référant à la paroi canalaire la plus courte (^{fig. 28}), la mise en forme canalaire est réalisée sous irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 % et une médication temporaire à l'hydroxyde de calcium est laissée dans les canaux pendant 1 semaine (^{fig. 29}). Après ce délai, l'hydroxyde de calcium est éliminé sous irrigation abondante à l'hypochlorite de sodium et instrumentation canalaire. Puis les canaux sont séchés à l'aide de pointes en papier.

Le fouloir vertical est sélectionné de façon à ce que son introduction dans le canal se fasse sans friction sur les parois canalaires jusqu'à la longueur souhaitée (longueur de travail moins 4 mm, ces 4 mm correspondant à l'épaisseur souhaitée du bouchon apical de MTA^®). Ensuite, le MTA^® est mélangé avec de l'eau stérile et déposé à l'entrée canalaire à l'aide d'un instrument adéquat (de préférence le Messing Root Canal Gun, Miltex, comportant plusieurs embouts d'injection ou, à défaut, un porte-amalgame muni d'un embout téflon). L'excédent d'humidité est absorbé à l'aide d'une pointe de papier (calibre épais) utilisée à l'envers. La carotte de MTA^® est ensuite condensée à l'aide du fouloir vertical sélectionné en direction de l'extrémité apicale de la racine (^{fig. 30}). Un bouchon apical de 3 à 5 mm est ainsi créé et le résultat est évalué par une radiographie de contrôle (^{fig. 31}). Si celle-ci montre que le bouchon de MTA^® est inhomogène ou que l'apex n'est pas suffisamment obturé, il est possible d'éliminer le MTA^® par rinçage à l'eau stérile. Si la radiographie de contrôle montre une obturation adéquate, il convient de placer une pointe de papier stérile humidifiée dans le canal au contact du MTA^®, et la cavité d'accès est obturée provisoirement par un pansement étanche (Cavit ou CVI).

L'obturation canalaire peut être réalisée dès la prise complète du MTA^®, en théorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, lors d'un second rendez-vous : l'obturation coronaire provisoire est déposée, la prise du MTA^® est vérifiée puis l'obturation canalaire à la gutta-percha est réalisée par la technique de condensation verticale à chaud et une restauration coronaire définitive est réalisée immédiatement au verre ionomère-composite (^{fig. 32.})

La radiographie de contrôle à 1 an montre une stabilisation des résorptions avec réparation de la lésion apicale (^{fig. 33}). La patiente a repris son traitement orthodontique 1 an après le contrôle (soit 2 ans après traitement endodontique). La radiographie de contrôle après 3 ans montre une stabilisation de la résorption avec formation d'une barrière cémentaire (^{fig. 34}).

Conclusion

Étant non toxique, biocompatible, non résorbable, radio-opaque, bactériostatique, et ayant d'excellentes propriétés de scellement et d'élaboration de tissus calcifiés, le MTA^® est considéré comme étant un matériau idéal de réparation des perforations radiculaires, des résorptions perforantes, d'apexification et de coiffage pulpaire direct.

Les données histologiques chez l'animal ainsi que les résultats cliniques obtenus chez l'homme confirment le caractère prometteur de ce matériau biologique récent.

Cependant, le recul clinique du MTA^® reste inférieur à celui de l'hydroxyde de calcium, d'où la nécessité d'études cliniques comparatives entre ces deux matériaux.

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