La restauration corono-radiculaire adhésive : procédure clinique

Depuis son référencement à la nomenclature (SC33), la reconstruction préprothétique de la dent dépulpée par technique directe est mise sur le devant de la scène. Ce type de restauration corono-radiculaire (RCR), aujourd'hui décrite par la Haute Autorité de santé (HAS), a pris le nom savant de reconstitution par matériau inséré en phase plastique (RMIPP). Elle se définit comme l'association d'un matériau plastique, disposé au niveau radiculaire, caméral et coronaire et d'un ancrage prenant la forme d'un tenon intraradiculaire.

C'est un traitement intéressant et accessible à tous. Il est réalisé en une séance, en technique directe, et présente un coût avantageux, pour le patient comme pour le praticien.

Longtemps fondée sur une approche empirique, cette procédure s'est, en quelques années, donné les bases scientifiques d'un concept biomécanique fiable [¹]. Actuellement, ce sont des matériaux composites collés, associés à un tenon fibro-résineux, qui répondent le mieux à cet objectif. La propriété viscoélastique du composite permet de bénéficier d'une injection in situ . La proximité des caractéristiques biomécaniques et de celles de la dentine réduit le différentiel des contraintes sur la dent et assure l'étanchéité des interfaces et la rétention, tout en préservant les structures. Cet ensemble permet d'obtenir un assemblage non métallique dont les propriétés optiques participent à la bonne intégration esthétique de la couronne.

Cet article a pour but de décrire et de justifier la procédure clinique étape par étape, de l'analyse de la situation initiale jusqu'à la phase prothétique. Il souhaite présenter une technique sûre, associée à une organisation clinique facilement applicable au cabinet, dans un temps adapté aux contraintes de travail du praticien.

Étape 1 : analyse décisionnelle

But : valider le choix du traitement par reconstitution directe avec une restauration corono-radiculaire adhésive (^{fig. 1}).

La Haute Autorité de santé n'a pas pu déterminer les indications précises des restaurations corono-radiculaires adhésives selon les données scientifiques actuelles [²]. À défaut, le groupe d'experts a pu identifier les facteurs à prendre en compte lors du choix de la technique et définir ses contre-indications, laissant le praticien responsable du type de reconstitution en fonction de la spécificité de la situation clinique.

La démarche décisionnelle sur le choix de la technique prend en compte les différents critères suivants, de manière ordonnée (^{fig. 2} et ³).

Faisabilité pour le patient et organisation du traitement

L'accès facile à la dent et le maintien d'un site opératoire sec (digue ou coton salivaire) sont des impératifs incontournables. Pour une question de temps, le traitement d'une dent unitaire est une situation mieux adaptée que celle impliquant tout un secteur.

Analyse fonctionnelle

La moindre résistance de l'association des matériaux composant la restauration corono-radiculaire adhésive (composite et tenon fibré) conduit à tenir compte des forces reçues (flexion, compression) par la restauration.

La localisation de la dent sur l'arcade est donc un élément décisionnel. Les dents postérieures, peu délabrées, correspondent le plus souvent à cette indication.

Il est clair que les dents antérieures auraient avantage à bénéficier de ce traitement pour des raisons de similitude des propriétés optiques. Mais elles travaillent beaucoup en flexion, ce qui limite l'indication des restaurations corono-radiculaires adhésives aux situations de faibles pertes de substance et avec un contexte occlusal favorable.

D'une manière générale, les contraintes supplémentaires engendrées par une superstructure (couronne fraisée support de prothèse amovible partielle, moyen d'ancrage de bridge, association à un inter en extension) guideront plutôt vers une reconstitution corono-radiculaire coulée (inlay-core).

Le bruxisme est également un élément défavorable.

Analyse anatomique

L'appréciation de la perte de substance et de l'anatomie résiduelle, après la préparation, doit montrer un ensemble suffisant pour assurer une résistance mécanique propre [³,⁴]. Trois parois persistantes (perte de résistance 50 %) constituent la situation idéale. Deux parois sont acceptables selon les cas. Les conditions indispensables sont :

• une hauteur des parois dentinaires restantes d'au moins 2 mm (conservation d'un sertissage prothétique, surface de collage suffisante) ;

• une épaisseur des parois supérieure à 1,5 mm (résistance en flexion).

La prépréparation périphérique de la dent, sous forme d'une simple mise de dépouille supragingivale, facilite l'analyse.

Seront exclues des indications les dents présentant une perte de substance dont les limites cervicales sont situées à moins de 2 mm de la future limite cervicale de la superstructure prothétique [⁵].

Une analyse clinique et radiographique de la situation permet de préciser le choix du canal à ancrer, en fonction des données anatomiques (le plus large, le plus droit et de section la plus arrondie possible).

Étape 2 : désobturation et préparation coronaire et radiculaire

But : préparation interne de la dent (^{fig. 4} et ⁵).

À partir de cette étape, toute la procédure a intérêt à se faire à l'abri de l'humidité et de la contamination salivaire. La dent doit évidemment être isolée. Toutes les solutions sont possibles, mais c'est bien sûr la digue qui reste le moyen le plus efficace.

La perte de substance de la dent est le facteur le plus important de sa fragilisation [⁶,⁷].

L'élimination des matériaux de reconstitution temporaire doit se faire dans le respect des tissus sains.

Au niveau coronaire, l'intérêt de cette technique directe est caractérisé par l'absence des impératifs de préparation dus à l'insertion d'une pièce prothétique (inlay-core). Comme il n'y a pas de forme spécifique à donner à la dent, toutes les contre-dépouilles peuvent être conservées (« Garde ce que la couronne te laisse ! »).

Cette préservation tissulaire représente un des atouts de la technique : la résistance mécanique de la dent est mieux assurée lorsque les tissus gardent du volume et leur cohésion anatomique.

Au niveau canalaire , c'est la même démarche. Un tenon, qui a le rôle d'un tuteur, s'associe à la restauration composite qui s'étend dans le canal pour augmenter sa surface de collage : il en améliore la résistance mécanique. La création du logement canalaire pour le tenon d'ancrage doit être réalisée en fonction de la mise en forme endodontique existante, pour ne pas trop augmenter le diamètre de préparation et préserver l'épaisseur des parois radiculaires. En effet, il est plus important de conserver la résistance naturelle de la dent que de chercher à donner au tenon une rigidité supérieure en choisissant un diamètre plus grand (« Prend ce que le canal te donne ! ») [⁸,⁹].

Quelques caractéristiques sont à respecter pour le logement de tenon :

• la longueur intraradiculaire doit être supérieure à la hauteur coronaire ;

• l'extrémité du tenon doit être dans une situation plus apicale que le rebord osseux ;

• un bouchon de gutta-percha de 4 à 5 mm doit persister dans le tiers apical pour assurer la conservation d'une étanchéité efficace, assurant le maintien de la stabilité de la guérison biologique [¹⁰]. Cet objectif est d'autant plus facile à atteindre que le tenon peut être court car il n'a pas le même rôle qu'un tenon métallique ajusté.

En général, on choisira les tenons les plus fins disponibles sur le marché pour les dents du secteur postérieur. La désobturation au foret de Gates (n° 3, diamètre de 0,9 mm, ou n° 4, diamètre de 1,1 mm), choisi selon le diamètre de mise en forme du canal, permet d'atteindre cet objectif rapidement et sans risque de surpréparation trop importante (^{fig. 6}). (Les forets aléseurs calibrés proposés dans la plupart des coffrets sont donc déconseillés car généralement trop délabrants.)

Les tenons de diamètre plus important ne trouvent leur place que pour certaines dents antérieures dont le canal est large. Dans ce cas, le module d'élasticité, légèrement supérieur, des tenons de gros diamètres rend leurs caractéristiques mécaniques mieux adaptées pour résister aux forces de flexion qui s'exercent dans ce secteur.

Les repères de longueur sont pris sur la radiographie et reportés sur les instruments.

Après la désobturation, un fouloir endodontique ou un heater est nécessaire pour tasser la gutta-percha et obtenir un fond plat.

Étape 3 : nettoyage physicochimique des parois internes

But : dépollution complète des parois internes pour assurer la désinfection intracanalaire et un collage efficace.

Toutes les traces polluantes doivent être soigneusement supprimées.

Le succès de la conservation d'une dent dépulpée passe par le contrôle et le maintien dans le temps de la décontamination bactérienne de l'endodonte. Dans le cadre de l'utilisation de techniques adhésives, les manoeuvres de nettoyage représentent un objectif essentiel du traitement [¹¹, ¹²et ¹³]. On distingue deux niveaux d'action - mécanique et chimique - qui agissent à des échelles différentes (^{fig. 7} et ⁸).

La finition du logement est réalisée avec un foret Largo (n° 2 , diamètre de 0,9 mm, si utilisation du Gates 3, ou n° 3, diamètre de 1,1 mm ,si utilisation du Gates 4) pour éliminer la gutta-percha résiduelle, par brossage des parois, en agrandissant le moins possible le diamètre de l'élargissement intraradiculaire (^{fig. 6}).

À ce stade, l'utilisation de l'aéroabrasion (projection d'oxyde d'aluminium) permet d'obtenir un nettoyage complet des anfractuosités des surfaces (par exemple, Prep K1, EMS ou Rondoflex, KaVo).

Attention ! L'aéropolissage (projection de bicarbonate de sodium) n'est pas recommandé car il pourrait contrarier le collage sur la dentine [¹⁴].

Le nettoyage fin est parachevé à l'aide d'un insert ultrasonore diamanté, de fine granulométrie (par exemple, RT2 d'EMS, ET18D de Satelec ou SONIflex endo n° 67 de KaVo). Son utilisation est un excellent moyen pour détacher la plus grande partie de la boue dentinaire des parois intraradiculaires.

Ces différents moyens de dépollution des macroparticules peuvent être utilisés individuellement ou en association pour un meilleur résultat. Tous ces efforts d'assainissement des surfaces sont autant de facteurs d'amélioration pour le collage et le succès de l'étanchéité de la restauration [¹⁵].

La surface dentinaire intraradiculaire de la dent dépulpée offre des spécificités : une faible densité tubulaire, des diamètres tubulaires importants, une quantité accrue de dentine péritubulaire, hyperminéralisée, et la persistance des débris organiques et de bactéries dans les tubules.

En vue du collage intracanalaire, plus difficile à contrôler que le collage sur la dentine coronaire, un traitement chimique doit être appliqué pour optimiser la préparation des surfaces pariétales (^{fig. 9} et ¹⁰)[¹⁶,¹⁷].

Un rinçage à l'EDTA liquide, effectué avec frottement à l'aide d'une microbrossette ou d'un goupillon fin, finit d'éliminer la boue dentinaire laissée par les manoeuvres précédentes. La mise à nu de la couche superficielle de dentine dégage les entrées des tubules dentinaires où persistent souvent des résidus bactériens [¹⁸]. Au final, une irrigation abondante, à la chlorhexidine, assure la décontamination interne dans les meilleures conditions [¹⁹].

Étape 4 : choix et réglage du tenon, choix du coffrage

But : sélectionner le tenon et adapter sa longueur. Choisir le type de coffrage nécessaire à la reconstruction de la partie coronaire (^{fig. 11}).

La restauration corono-radiculaire adhésive fait appel à un tenon dont le rôle est celui d'un tuteur de l'extension intraradiculaire longue et étroite de la restauration. Actuellement, le choix du matériau est orienté vers les fibres de verres ou de quartz [²⁰]. En effet, le tenon fibré a deux objectifs essentiels : tout d'abord, il joue un rôle déterminant dans la bonne diffusion des contraintes car il existe une similitude des valeurs entre le module d'élasticité de la restauration (30 GPa) et celui de la dentine radiculaire (27 GPa). Cette harmonie entre les valeurs mécaniques reste le gage d'une longévité accrue de la reconstruction prothétique [²¹]. Ensuite, le tenon fibré accroît la rétention de la restauration par augmentation de la surface de collage au niveau intracanalaire [²²,²³]. Ses fibres ont également l'avantage d'être claires, radio-opaques, et de posséder une trame longitudinale qui permet de guider un foret lors d'une éventuelle réintervention.

Le diamètre du tenon est sélectionné pour occuper le maximum d'espace mais sans qu'il y ait de friction avec les parois canalaires. L'extrémité doit pouvoir venir en contact direct avec le bouchon de gutta-percha persistant dans la zone apicale (essentiel en cas de réintervention endodontique). Sa liberté est testée tactilement en vérifiant qu'il n'offre pas de résistance lors de sa mise en place. La tête du tenon est sectionnée à l'aide d'un disque, à 2 mm sous la surface occlusale afin d'être complètement noyée dans le composite de reconstitution.

Les matériaux composites proposés pour ces restaurations ont une viscosité moyenne. Ils sont bien adaptés pour le comblement interne par injection, mais nécessitent d'être maintenus dans la partie coronaire à restaurer. Le recours à des systèmes de matrice est possible : il est plus souvent pratique de se tourner vers des moules plus ou moins anatomiques, préfigurant la forme de la préparation coronaire (^{fig. 12}). Cette technique permet également une compression du matériau limitant les bulles et laissant la polymérisation s'effectuer à l'abri de l'oxygène.

Étape 5 : préparation des surfaces pour l'adhésion

But : conditionner les surfaces dentaires et celle du tenon en vue de l'assemblage par collage.

L'utilisation d'un adhésif M & R dual apparaît comme une bonne solution pour l'obtention d'une adhésion contrôlée intraradiculaire [¹¹] (^{fig. 13} et ¹⁴). Le mordançage par l'acide orthophosphorique pendant 15 secondes entraîne l'élimination de la boue dentinaire persistante et des traces restantes d'eugénol [¹²]. C'est également un moyen efficace pour détruire les protéines de dégradation intradentinaires qui pourraient avoir une action délétère sur le vieillissement du collage [²⁴]. Après un rinçage abondant de 30 secondes, la fin du séchage se fait par absorption à l'aide de pointes de papier et non par séchage excessif, pour ne pas collapser la couche collagénique de surface et pour obtenir une couche hybride homogène. L'application de l'adhésif est réalisée par frottement sur les parois avec une microbrossette de diamètre suffisamment fin. Les excès sont soigneusement éliminés, d'abord à l'aide de la soufflette puis par absorption avec une pointe de papier : aucun surplus d'adhésif ne doit être laissé au fond du logement du tenon, sous risque de créer un bouchon résineux en amont de l'obturation source de difficultés en cas de réintervention. La photopolymérisation est déclenchée pendant 40 secondes. Un adhésif possédant un mode de réaction dual (photosensible et chimiquement activé) est une sécurité en vue d'une polymérisation complète du produit, même dans la partie profonde, faiblement insolée.

Le tenon fibré, une fois décontaminé et dégraissé dans l'alcool a, par sa nature composite, une aptitude chimique à se lier à l'adhésif. Il est donc enduit par une fine couche d'adhésif qui est polymérisée (^{fig. 15}). Après ce traitement, il est conservé sur une compresse stérile.

Étape 6 : restauration coronoradiculaire par matériau composite injecté

But : réaliser la restauration corono-radiculaire directe en composite avec l'ancrage intracanalaire.

Le matériau composite dévolu aux restaurations corono-radiculaires adhésives est de la famille des microhybrides hautement chargés. Il se présente sous la forme d'un produit de faible viscosité, injectable et à prise duale.

Cette phase du traitement associe trois étapes à réaliser en une action continue :

• injection intraradiculaire du composite ;

• positionnement du tenon dans son logement ;

• injection intracoronaire du composite plus injection dans le moule et recouvrement, le cas échéant.

Pour une intervention facile et sans risque d'erreur, tous les éléments du plateau technique ont été préparés et sont facilement disponibles (accessibilité au site, matériau composite, tenon préparé).

Pour éviter tout risque de bulles, l'embout d'injection (très fin) est amené au fond du logement et l'injection progresse en même temps que l'embout ressort (^{fig. 16}). Le matériau est également disposé au fond de la cavité d'accès endodontique.

Le tenon est amené avec une précelle. Il est inséré jusqu'au fond de son logement dans le matériau composite encore plastique, comprimant celui-ci contre les parois. Par un léger mouvement de pompage, il faut vérifier que le tenon entre en contact direct avec l'obturation canalaire de gutta-percha (^{fig. 17}).

L'injection du matériau composite est complétée au niveau coronaire. Le moule présélectionné est également rempli de matériau et vient coiffer l'ensemble (^{fig. 18}). Cette restauration est photopolymérisée, au travers du moule transparent le cas échéant. La nature autophotopolymérisable du matériau permet d'obtenir un durcissement rapide de la partie coronaire de la restauration tout en assurant une prise complète, plus lente et avec moins de contraintes dans la partie radiculaire.

Le moule en plastique est dégagé, généralement par section au bistouri ou à la fraise (^{fig. 19}). La restauration présente des excès de matériau à éliminer.

Étape 7 : finition de la préparation périphérique et prothèse provisoire

But : réaliser la fin de la préparation périphérique et protéger les structures par une prothèse temporaire.

À ce stade, le champ opératoire est retiré. La finalisation de la préparation périphérique, en vue de la prothèse fixée, peut être réalisée immédiatement. Les instruments rotatifs diamantés conventionnels conviennent parfaitement à cette étape. La dureté du matériau composite est sensiblement égale à celle de la dentine. Une radiographie de contrôle confirme le bon déroulement de l'intervention et l'absence de bulle au sein du composite injecté. Si un défaut est objectivé dans la partie coronaire, une correction peut être apportée par réintervention partielle et apport de matériau supplémentaire sans traitement de surface particulier (^{fig. 20}).

Une prothèse temporaire est réalisée (ou rebasée) sur la préparation (^{fig. 21}). L'isolement préalable par de la glycérine ou de la vaseline est indispensable afin d'éviter une adhésion chimique entre le composite et la résine. Au final, la couronne provisoire est scellée temporairement.

Discussion

La reconstruction corono-radiculaire directe de la dent dépulpée par restauration corono-radiculaire adhésive est un acte d'omnipratique courant. Elle présente un avantage, en termes de temps et de coût, appréciable pour le patient et le praticien : une seule séance, qui peut être organisée et rapide ^{tableau 1}, faisant appel à un plateau technique raisonnable [²⁵]. À ce titre, il est intéressant de réunir le matériel spécifique à cet acte dans un compartiment ( tub ), prêt à être mis à disposition quand le traitement intervient ^{tableau 2}. On notera que les fabricants nous aident dans cette rationalisation en proposant des ensembles de matériaux adaptés à ce traitement ^{tableau 3}. Bien que la procédure soit précisément définie, chaque étape reste très « opérateur dépendante ». Le respect des bonnes pratiques cliniques est un élément essentiel de la réussite de ce traitement.

La restauration corono-radiculaire adhésive est une technique de reconstitution non métallique permettant de conserver et de restaurer la dent dépulpée avec une préservation importante des structures anatomiques.

Les études récentes montrent des taux de survie élevés et très peu de complications [²⁶]. Les résultats sont sensiblement identiques à ceux des inlay-cores [²⁷]. Les décollements (lors du retrait de la dent provisoire) et les fractures de la partie coronaire du composite (surtout quand la fonction est importante) sont les principaux problèmes rencontrés. Des échecs du traitement endodontique ont également été rapportés. Les fractures radiculaires sont rares [²²,²⁸].

Il ressort donc que les éléments les plus significatifs à prendre en compte pour ce traitement sont le choix de l'indication, la qualité du traitement endodontique, la préservation des tissus coronaires et la qualité du collage intraradiculaire.

Dans ces conditions, les risques sont faibles et la réintervention est toujours possible en cas d'échec [²⁹].

Il est possible, voire recommandé, de grouper l'acte endodontique et la restauration dans une même séance, plus longue. Cette solution est idéale pour la dent et permet de rationaliser le temps de travail en réduisant le nombre d'étapes [³⁰].

Remerciements

Nous adressons nos sincères remerciements aux graphistes de la société Ivoclar Vivadent pour leur collaboration dans la réalisation des schémas de cet article.

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