L’implantologie dentaire est une alternative thérapeutique pour remplacer les dents manquantes chez les patients présentant une édentation partielle ou totale. Le taux de réussite à long terme est satisfaisant autant dans l’os natif que dans un os régénéré [¹].

Très souvent, les réhabilitations implantaires sont conçues dans des crêtes résorbées, ce qui représente une limite pour le clinicien, notamment pour réaliser une réhabilitation implantaire guidée par la prothèse, en respectant les paramètres anatomiques, physiologiques et masticatoires.

L’épaisseur buccale (ou vestibulaire) péri-implantaire (EBP) est un paramètre important à prendre en compte pour la stabilité des tissus durs et mous. Des études récentes ont montré qu’une EBP > 1,5 mm doit être assurée pour minimiser le remodelage des tissus péri-implantaires, à la fois apicalement et horizontalement, tout en offrant une meilleure barrière aux bactéries qui provoquent des péri-implantites [²].

Il a également été observé qu’une EBP < 1,5 mm favorise la migration de la marge gingivale vers l’apex, provoquant une récession gingivale [³]. Cette dernière peut être une cause d’inesthétisme ou d’exposition de la surface de l’implant à l’environnement vestibulaire, entraînant un risque accru de péri-implantite [⁴].

D’autres études ont également observé qu’une épaisseur d’os importante entraîne une plus grande stabilité des tissus péri-implantaires et, dans certains cas, une croissance dans la direction coronaire [⁵].

La littérature actuelle nous aide à comprendre que des volumes corrects autour des implants améliorent le pronostic fonctionnel et esthétique, à long terme, de l’implant et des tissus qui l’entourent.

Par ailleurs, un processus alvéolaire retravaillé ne garantit souvent pas un os vestibulaire adéquat pour l’implant ou ne permet pas une pose d’implant compatible avec la structure prothétique qu’il doit accueillir. Dans ces cas, le volume osseux manquant peut être recréé à l’aide de la technique de régénération osseuse guidée (ROG) [⁶].

La ROG consiste en l’application d’un matériau de greffe osseuse autologue, hétérologue ou synthétique en combinaison avec une barrière, résorbable ou non [⁷].

Cette technique ne permet pas au clinicien de contrôler le volume ni la forme finale et souvent, sous l’action des muscles péribuccaux et des agressions mécaniques, elle se réorganise en direction apicale. Dans ce cas, la capacité à gérer la forme de la régénération n’est pas atteinte, ce qui entraîne des déficiences corono-vestibulaires de la composante crestale. La membrane non résorbable peut, au contraire, être renforcée par du titane. Étant rigide, il ne favorise pas une redistribution du matériau soumis à des forces mécaniques péri-orales et orales, ce qui fait que le processus de régénération est plus contrôlable par le praticien.

Les maillages en titane ne sont pas des membranes, c’est-à-dire qu’elles n’ont pas d’effet de barrière. Leur but est de dissiper les forces qui s’exercent sur elles, en favorisant d’abord le processus néo-angiogénique et, finalement, la régénération osseuse, en ayant le contrôle de sa forme et en améliorant la stabilité du résultat [⁸].

Lorsque l’utilisation de substituts ou de greffons osseux non autologues est envisagée, il est important de prévoir l’utilisation d’une membrane résorbable associée, afin d’éviter l’infiltration fibroblastique de l’armature [⁹].

En revanche, avec l’utilisation d’os autologue, la membrane n’est pas nécessaire. Au contraire, elle inhiberait la formation de vaisseaux sanguins à partir du composant périosté, qui repose sur elle, réduisant finalement la qualité de la régénération [¹⁰].

Un autre facteur important, commun à toutes les techniques régénératives, est la cicatrisation en première intention des lambeaux, une exposition n’étant pas bénéfique à la régénération. Cependant, contrairement à d’autres techniques - telles que les greffes d’apposition à l’aide de blocs osseux, la technique de Khoury et les membranes non résorbables -, une éventuelle exposition ne compromet pas nécessairement le bon résultat de la chirurgie, et cela semble être le principal atout de la technique décrite dans la littérature [¹¹].

Les avantages du maillage en titane de type membrane i-Gen sont les suivants : la possibilité de la stabiliser en utilisant la plateforme de l’implant ; la facilité de mise en place et de dépose ; le soutien de l’augmentation du processus alvéolaire en 3 dimensions [¹²]. L’objectif de ce rapport de cas est de démontrer comment le maillage en titane (i-Gen) aide à l’augmentation du procès alvéolaire antérieur pour soutenir la mise en place et la stabilité de l’implant.

SITUATION CLINIQUE

Une patiente de 45 ans, sans antécédents médicaux, se présente au cabinet pour l’absence de la dent 36, qui la gêne d’un point de vue fonctionnel lors de la mastication et d’un point de vue esthétique. L’analyse clinique et radiographique montre un déficit osseux de la crête alvéolaire dans le sens transversal (^{figure 1}).

Le plan de traitement consiste en une réhabilitation implanto-prothétique de la première molaire inférieure gauche avec régénération osseuse simultanée à l’aide d’une grille en titane, en utilisant spécifiquement le dispositif i-Gen (Megagen, Daegu, Corée).

Un lambeau muco-périosté est levé au niveau de la dent 36 et la préparation osseuse du site de l’implant est réalisée (^{figures 2} et ³). Un implant AnyOne 4 × 10 mm (Megagen) est inséré (^{figure 4}) et un mélange d’os autologue, prélevé sur un site voisin, et d’os hétérologue est ajouté dans la zone du défaut (^{figure 5}). Un couple de 50 N est atteint et une membrane en titane est vissée à la connexion de l’implant grâce à une vis de couverture (^{figure 6}). Il existe également la possibilité d’une sur-correction sagittale au moyen d’un pilier plat interposé, sur lequel vient reposer la membrane i-Gen, pour un gain vertical additionnel. Mais, dans notre cas, seule une régénération horizontale était souhaitée et cette sur-correction n’a donc pas été jugée nécessaire.

La laxité du lambeau est obtenue par des incisions de décharge de Rehrmann suturées avec un fil de PTFE 54.0, sans tension, non résorbable (^{figure 7}).

Un mainteneur d’espace est utilisé pour éviter le déplacement des dents adjacentes et le tissu osseux peut se régénérer (^{figure 8}).

Six mois après la greffe osseuse, la seconde phase chirurgicale est réalisée. Après la réalisation d’un lambeau mini-invasif pour évaluer la qualité de la structure osseuse nouvellement formée, la vis de couverture puis la grille en titane sont retirées (^{figure 9}).

La vis de cicatrisation est mise en place en attendant la réalisation de la restauration prothétique provisoire et le lambeau est repositionné en veillant à assurer une quantité suffisante de muqueuse kératinisée (^{figure 10}).

Lors du suivi à 4 mois, tant sur le plan clinique que radiologique, on constate une stabilité acceptable des pics osseux péri-implantaires et des tissus mous adjacents (^{figure 11}).

Le suivi à 5 ans montre la stabilité des tissus péri-implantaires et des volumes régénérés (^{figure 12}).

DISCUSSION

Après la perte d’une dent, le processus alvéolaire subit un remodelage important dans le sens transversal de la crête osseuse, surtout au niveau vestibulaire [¹³].

La cicatrisation de l’alvéole entraîne donc des difficultés pour l’insertion d’implants de manière guidée par la prothèse car il y a souvent un risque de déhiscence osseuse de l’implant et d’instabilité marginale des tissus.

Par conséquent, un maillage en titane (i-Gen) a été utilisé dans ce rapport de cas. L’avantage de ces grilles est qu’elles sont déjà préformées, avec des angles arrondis afin d’éviter une déhiscence ou de traumatiser les tissus mous et, ainsi, d’altérer la structure d’un remodelage. Cela permet également de réduire considérablement la durée de l’intervention chirurgicale car il n’y a plus de temps à consacrer à la mise en forme de la grille en titane.

L’application de la membrane en titane a eu lieu en même temps que l’insertion de l’implant, sur la plateforme duquel la grille a été fixée au moyen de la vis de couverture.

Cette procédure combinée trouve un soutien dans la littérature où des cas avec des résultats satisfaisants sont décrits [¹⁴].

Dans une revue systématique, Rasia dal Polo et al. ont regroupé les caractéristiques particulières qui rendent l’utilisation des grilles en titane extrêmement avantageuse dans de nombreux cas [¹⁵].

Le titane est un matériau extrêmement biocompatible qui ne provoque pas de réactions immunitaires ou de réactions de corps étrangers. De plus, sa rigidité métallique lui permet de maintenir la forme de la grille et, contrairement aux membranes de collagène, évite de s’affaisser à l’intérieur du défaut.

Les grilles de titane préformées présentent des propriétés mécaniques de rigidité et de résistance à la fatigue supérieures à celles des grilles moulées manuellement. Ainsi, de meilleurs résultats histologiques ont été obtenus en termes de zone de néoformation osseuse, de contact entre l’os et l’implant (COI), de distance entre l’os nouveau et l’os ancien [¹⁶].

La surface de la grille est caractérisée par la présence de perforations qui permettent une meilleure irrigation sanguine du greffon osseux. Un sang riche en oxygène, en nutriments et en cellules immunitaires est nécessaire pour assurer la réussite de l’ostéogenèse [¹⁷].

Il ressort également de la littérature que les produits sanguins tels que la fibrine riche en plaquettes (PRF) et le plasma riche en plaquettes (PRP) sont utilisés pour recouvrir les membranes de titane et améliorer la cicatrisation des tissus mous, augmentant ainsi l’apport de cellules souches, de fibrine, de plaquettes et de leucocytes et favorisant la micro-vascularisation et la migration des cellules épithéliales.

Il a été montré que l’utilisation de ces produits sanguins entraîne moins d’expositions que les maillages en titane seuls [¹⁸].

Les complications les plus fréquentes qui peuvent affecter le résultat chirurgical dans le cas des membranes résorbables et non résorbables consistent en une déhiscence et une exposition qui créent une surinfection ultérieure du site [¹⁹].

En revanche, selon certains auteurs, l’exposition de la grille n’interfère pas avec le succès de la régénération, à tel point que le volume d’os régénéré est maintenu [²⁰].

Dans le cas présent, il n’y a pas eu de complications mais il est toujours de bonne pratique clinique de les prévenir et d’être en mesure d’intercepter tout événement indésirable dont dépend souvent le succès ou l’échec du traitement. En revanche, en cas d’exposition précoce de la structure, le traitement retenu est rarement la dépose mais consiste généralement en une approche hygiénique et de gestion des patients.

CONCLUSION

Le cas présenté montre que la membrane préformée i-Gen est efficace pour restaurer un déficit de crête alvéolaire. La grille a permis une néoformation osseuse d’une épaisseur appropriée pour assurer la stabilité de l’implant et des tissus mous adjacents. Les caractéristiques spécifiques de la grille, telles que le chanfreinage des angles, permettent de ne pas compromettre la régénération en cas d’exposition et favorisent le succès de la pratique chirurgicale. Les formes uniques d’i-Gen permettent des approches plus conservatrices et des temps d’intervention réduits par rapport aux grilles traditionnelles en titane.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare des liens d’intérêts avec Megagen en tant que membre du MegaGen International Network of Education and Clinical research (MINEC).