Restauration en résine composite : forme et couleur

L’odontologie restauratrice ­représente une grande partie de l’activité quotidienne d’un chirurgien-dentiste. À partir d’une population de 3 212 patients dont les actes ont été recensés, et sur 1 078 de ces patients examinés, 80,1 % des dents traitées l’ont été par des soins conservateurs [¹]. Le remplacement des pertes de substance tissulaire peut se faire par technique directe ou indirecte. Dans la plupart des pays européens, les matériaux les plus utilisés actuellement pour les restaurations directes postérieures et antérieures sont les résines composites, pour des raisons soit de santé publique soit environnementales [²]. Selon une analyse récente de la littérature médicale, réalisée à partir d’études cliniques faites après 1990 avec un minimum de 2 ans de suivi, les taux annuels de défaillance des résines composites sont actuellement inférieurs à ceux des amalgames ou des verres ionomères [³]. La mise en œuvre par l’opérateur est un des éléments qui nuance ces taux selon l’auteur. L’odontologie restauratrice évolue vers une plus grande utilisation des résines composites car elles correspondent mieux qu’auparavant aux indications cliniques et répondent mieux à la demande esthétique des patients [⁴, ⁵].

Les difficultés de mise en œuvre des résines composites sont essentiellement liées à une bonne connaissance du matériau lui-même et des systèmes adhésifs ainsi qu’à la mise en place systématique d’un champ opératoire [⁶]. Ce dernier représente d’une part une barrière étanche lors de la mise en place du matériau et permet d’autre part de travailler à l’abri des fluides salivaires lors de la mise œuvre du protocole de collage. Cette barrière est également un élément extrêmement important dans la prévention de la réinfection.

Morphologie des restaurations

Pour l’aspect fonctionnel mais également pour la reproduction de l’aspect naturel de la dent, la morphologie de celle-ci est un des éléments d’appréciation de la qualité d’une restauration. Pour les dents postérieures, la bonne réalisation du point de contact, des fossettes, des crêtes et des bombés proximaux est liée à l’emploi systématique d’une matrice sectorielle, de coins interdentaires et de procédés écarteurs.

Pour les restaurations antérieures plus particulièrement, une technique de stratification utilisant plusieurs opacités du matériau a été mise au point [⁷] afin de reproduire l’anatomie originelle et les caractéristiques de couleur de la denture naturelle avec de la résine composite [⁸].

Cette technique propose d’utiliser un guide en silicone afin de reconstituer la paroi linguale. Une fois reconstituée, cette paroi va constituer un berceau facilitant le montage des autres incréments de résine dans leur opacité respective. L’objectif de cette technique est de reproduire les tissus durs de la dent ; l’intérêt de son utilisation est de parvenir à un résultat prévisible.

L’enregistrement de la teinte est essentiel. Il est fondé sur une observation minutieuse de la dent et de ses collatérales et est facilité par l’utilisation de teintiers spécifiques mis au point par les industriels. C’est la combinaison des différentes opacités dans les diverses saturations qui permet, finalement, de reproduire l’aspect initial de la dent. Une bonne connaissance et une utilisation régulière du système choisi par le praticien permettent des résultats reproductibles.

Couleur des dents

Il convient de rappeler que la dent est composée de pulpe, de dentine et d’émail aux propriétés optiques très différentes et que sa couleur dépend de la structure et de l’épaisseur des tissus dont elle est constituée [⁹]. Ces tissus se modifient au cours de la vie, ce qui retentit considérablement sur la couleur des dents. Tout changement, toute transformation ou toute altération d’un de ces tissus, qu’ils soient mécaniques, chimiques ou biologiques, entraînent un changement de couleur de la dent.

Pour décrire celle-ci, on utilise les trois paramètres principaux suivants :

• la couleur ou teinte en soi. L’ensemble des fréquences des ondes lumineuses forme le spectre des teintes. On nomme « teinte » la ou les fréquences engendrant la couleur ;

• la saturation, qui se définit comme le degré d’intensité ou de concentration d’une couleur et son mélange, plus ou moins important, avec du blanc ;

• la luminosité, ou réflexion de la lumière qui détermine le caractère plus ou moins sombre d’une couleur. Le noir a une luminosité nulle et le blanc la luminosité maximale.

On peut ajouter d’autres propriétés optiques de la dent à ce système colorimétrique :

• la translucidité liée à la structure de la dent à travers laquelle passe la lumière mais seulement de manière diffuse ;

• l’opalescence. La dent peut présenter des couleurs variées en fonction de la position dans laquelle on la regarde ;

• la fluorescence. Lorsqu’une dent est exposée à un rayonnement ultraviolet, elle restitue l’énergie absorbée sous forme de lumière. Celle-ci est normalement dans une longueur d’onde plus longue que la lumière UV et se situe généralement dans le spectre visible. Cette lumière est appelée fluorescence.

Systèmes composites actuels

Historiquement, après avoir conçu les silicates et les résines acryliques, les industriels ont fait évoluer les matériaux vers les résines composites pour pallier les insuffisances des deux premiers en améliorant leurs propriétés mécaniques et optiques ainsi que leur vieillissement.

Aujourd’hui, on distingue les composites macrochargés, microchargés, hybrides, microhybrides et enfin, dernière évolution, les microhybrides nanochargés [¹⁰]. Mécaniquement, les microhybrides et les microhybrides nanochargés sont les plus aptes aux restaurations. L’intérêt des nanocharges consiste en une meilleure adsorption des contraintes qui limite la propagation des fissures, facilite le polissage et maintient ce poli grâce à ces mêmes charges, ce qui, au final, améliore le vieillissement des restaurations. Une particularité est à relever cependant dans cette classification : le Filtek™ Supreme XTE (3M ESPE) qui est composé en totalité de nanocharges (libres ou en clusters).

La complexité du système colorimétrique apparaît également aujourd’hui et va dans le sens de systèmes antéro-postérieurs à plusieurs opacités (intermédiaire, dentine et émail) auxquels s’ajoutent des teintes spéciales. Dans le tableau 1, seuls les systèmes de résines composites microhybrides nanochargées ont été recensés. Ils sont conçus pour pouvoir répondre à toutes les situations cliniques.

Par ailleurs, il faut noter que la perception des couleurs varie d’un individu à l’autre. Dans une étude [¹¹] sur la capacité à percevoir de petites nuances de couleur pour des restaurations en résine composite, réalisée à partir de petits disques en résine composite, il est démontré que les patients n’ont pas la même capacité que les professionnels des soins dentaires à identifier les très légères nuances de couleur entre les restaurations en composite et les dents adjacentes. Dans cette étude, parmi les praticiens, assistantes, scientifiques et patients, les assistantes se sont révélées être les plus pertinentes en matière de perception des différences de couleur.

Dans le cas clinique rapporté ici (^{fig. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27} à ²⁸), une fracture de la dent n° 11 a amené un jeune patient à consulter. Le traumatisme est ancien et plusieurs restaurations ont été réalisées dans le passé sans succès (décollement). L’indication d’une prothèse péri­phé­rique ou d’une facette est écartée compte tenu du jeune âge du patient (15 ans) et des possibilités de restauration avec une résine composite par technique directe.

Dans cet exemple de réalisation clinique, la dernière évolution d’une résine composite microhybride nanochargée a été utilisée : le Filtek™ Supreme XTE (3M ESPE). Ce système se présente avec trois opacités (body, dentine et émail) et des teintes spéciales (translucide et incisal).

Étapes de réalisation

1. Une fracture traumatique est responsable de l’importante perte de substance. Ce jeune patient est amené à consulter en raison de l’échec des deux restaurations précédentes (^fig. 1).

2. L’observation détaillée de la dent permet de percevoir un trait de fracture amélo-dentinaire. Néanmoins, malgré l’importante perte de substance, ­aucune sensibilité n’est signalée par le patient (^fig. 2 et ³). Une radiographie préalable (non montrée) permet d’apprécier la rétraction pulpaire. La situation de la zone de fracture influencera le choix du système adhésif.

3. La première étape consiste à choisir la teinte : c’est l’observation détaillée des dents collatérales qui permet de déterminer la teinte de la dent avant la mise en place du champ opératoire (^fig. 4). Le teintier Vita, avec ses correspondances, est d’une grande aide dans cette étape. Un teintier « en roue » plus spécifique est proposé dans ce système, permettant de superposer les opacités et de constater les effets optiques attendus. Une cartographie de la dent adjacente a été établie et servira de guide tout au long de la restauration. Dans le cas présenté ici, la dominante générale de la dent se situe dans la teinte A2 : un noyau dentine A2 a été choisi pour le cœur de la restauration, puis une opacité intermédiaire body A1 pour atténuer l’intensité de la zone dentine et, enfin, une dernière couche émail A2 pour finir la restauration et reproduire les zones translucides du bord libre. Ce choix est réalisé avant la mise en place du champ opératoire. Celui-ci, en déshydratant les dents, entraîne une modification de la couleur. Un croquis sommaire matérialisant les caractéristiques de la dent peut être dessiné et servir de guide pendant la restau­ration.

4. La préparation de la dent est très simplifiée. Un biseau amélaire court est réalisé pour une bonne accroche du système adhésif et de la résine composite. Le polissage de cette zone est effectué avec une pointe montée en pierre d’Arkansas (Komet 661) à vitesse lente (^fig. 5).

D’une manière générale, le polissage du joint est effec­tué pour optimiser les qualités optiques du matériau. Cependant, il a un effet sur l’efficacité du système adhésif. En effet, il a été montré que l’utilisation de fraises à grain fin n’avait pas d’incidence avec l’utilisation d’adhésifs avec mordançage préalable mais en avait, en revanche, lorsqu’on utilise des systèmes adhésifs automordançants. En effet, une plus grande efficacité des systèmes automordançants est obtenue lorsque les préparations sont réalisées avec des fraises à grain fin [¹²].

5. Un champ opératoire, indispensable à la réalisation d’une restauration collée dans de bonnes conditions, est mis en place (^fig. 6). Il isole les 4 incisives (au moins 1 dent de part et d’autre de celle à restaurer). Deux crampons permettant de bloquer la digue en arrière des incisives ont été placés pardessus la digue au niveau des prémolaires. Un cordon élastique Wedjets Hygenic (Coltène Whaledent) est inséré dans les zones interproximales en arrière des dents latérales de façon à obtenir un champ stable et étanche. Deux ligatures sont mises en place autour des 2 incisives centrales de façon à reculer le plus possible la feuille de digue. Les nœuds de ces ligatures sont figés à l’aide d’un composite fluide afin d’éviter tout déplacement des ligatures lors des étapes suivantes.

6. Une vue palatine des dents permet de voir de façon très nette les limites cavitaires (^fig. 7).

7. À partir d’une empreinte enregistrée au préalable, un wax-up est réalisé. Il permettra de réaliser un guide en silicone pour servir de montage à la partie palatine de la restauration (^fig. 8 et ⁹).

8. L’utilisation de l’air-abrasion humide paraît être un complément extrêmement utile pour la prépara­tion cavitaire. La pulvérisation d’oxyde d’alumine et d’eau effectue le nettoyage final de la préparation. L’obtention d’une surface propre va permettre la mise en place d’un système adhésif sur la surface amélo-dentinaire dans des conditions optimales (^fig. 10).

9. Le guide palatin en silicone précédemment réalisé sur le wax-up est ajusté. Sa stabilité est essayée sur les dents (^fig. 11).

10. Le choix d’un système adhésif est complexe et suscite, parmi les spécialistes, de nombreuses discussions. La classification adoptée par la communauté scientifique ordonne ces systèmes en nombre d’étapes et de composants [¹³]. Dans l’hypothèse d’une cavité superficielle avec une quantité d’émail périphérique importante et des sollicitations fonctionnelles également importantes, le choix ira vers les systèmes « mordançage et rinçage » car il est établi que les adhésifs automordançants adhèrent moins bien à l’émail que les autres [¹⁴, ¹⁵]. Dans le cas présenté ici, le choix s’est porté sur un système adhésif avec mordançage préalable à deux étapes cliniques : Adper™ Scotchbond™ 1 XT (3M ESPE) (^fig. 12). L’acide orthophosphorique a été appliqué pendant 30 secondes environ puis rincé abondamment. Enfin, l’adhésif a été appliqué sur l’émail et la dentine puis photopolymérisé afin de réaliser l’hybridation.

11. Le mur palatin est monté sur le guide en silicone avec la teinte émail choisie (émail A2) (^fig. 13). Le composite est soigneusement étiré sur les limites cavitaires avec la microbrossette ayant servi à l’application de l’adhésif. Celle-ci a d’abord été essorée afin d’éviter des modifications des propriétés mécaniques du matériau. La résine composite a ensuite été photopolymérisée.

12. La partie proximale est matricée à l’aide d’une bande de celluloïd bloquée au niveau cervical par un coin interdentaire. Puis le matériau (émail A2) est appliqué de la même façon qu’au niveau palatin. Il est important d’étaler le matériau en une couche très fine. En effet une trop grande épaisseur pourrait avoir un effet de grisé non désiré, préjudiciable au rendu final (^fig. 14 à ¹⁶).

13. Le cœur de la restauration est ensuite monté (^fig. 17). La forme des apports de composite est en relation avec l’anatomie de la dent. D’une façon générale, on reproduit les lobes naturels des incisives. Ce cœur de la restauration doit restituer la chaleur de la teinte. Un noyau dentine A2 a été utilisé.

14. La couche suivante est montée avec une teinte body A1 pour atténuer l’intensité de la zone dentine. Le matériau est étiré avec la même microbrossette. Cet étirement soigneux de la résine évite toute incorporation de porosités (^fig. 18).

15. Il est important, à ce stade de la restauration, d’apprécier le profil d’émergence. Un regard latéral souligne d’éventuels excès et permet d’estimer la quantité résiduelle de matériau à mettre en place. Dans le cas présenté ici, les apports de matériau sont justes en volume et laissent suffisamment de place pour les derniers ajouts (^fig. 19).

16. Un apport supplémentaire de composite dans son opacité intermédiaire (teinte body A1) est mis en place, toujours en respectant la forme déterminée lors de l’enregistrement de la teinte (trilobée en général pour les incisives supérieures) (^fig. 20).

17. Le dernier apport de matériau est effectué en masse puis étiré longuement et soigneusement pour éviter toute incorporation de porosités (^fig. 21). Ces porosités seraient tout à fait préjudiciables au rendu final. Elles ne pourraient être rattrapées que par des apports de composite supplémentaires. Une touche de coloration blanche Tetric Color (Ivoclar ­Vivadent) est apportée sous la dernière couche d’émail pour reproduire les taches de décalcification présentes sur la dent collatérale. Cet apport de résine non chargée, de coloration intense, ressortira au polissage.

18. Pour pallier la non-polymérisation de la couche de surface du composite, inhibée par l’oxygène de l’air, un gel glycériné hydrosoluble est déposé sur la reconstitution avant la polymérisation finale. Il s’agit d’une préparation artisanale obtenue par le mélange d’un gel glycériné utilisé pour les échographies (1/3) et d’eau (2/3) (^fig. 22 et ²³).

19. Après la photopolymérisation finale, la séquence de finition peut être réalisée (^fig. 24 et ²⁵). L’objectif est de réviser et de finir tous les bords de la restauration avec les différents outils mis à la disposition du praticien par les industriels. Cette étape se décompose comme suit :

• élimination des excès latéraux sur les parois proximales de la restauration avec des disques abrasifs Sof-Lex™ (3M ESPE) de granulométrie moyenne puis fine ;

• finition de la face vestibulaire avec des pointes montées sur contre-angle rouge en pierre d’Arkansas blanche (Komet 661) à vitesse réduite en accentuant le relief de surface ;

• polissage des limites proximales à l’aide d’un strip à polir (3M ESPE) de granulométrie moyenne puis fine.

20. L’occlusion est contrôlée à ce stade. Dans cet exemple clinique, aucune retouche n’a été effectuée, le wax-up ayant reproduit parfaitement la partie manquante de la dent. Un contrôle dans les mouvements de propulsion et de latéralité est également fait, la restauration est réglée en fonction des zones imprimées par un papier de couleur.

L’ensemble de la restauration est poli avec une ­pointe montée siliconée (Diatech instrument, Coltène Whaledent) et le brillantage final est donné par une brossette enduite de carbure de silice (Diatech instru­ment, Coltène Whaledent) à vitesse lente (^fig. 26 et ²⁷).

21. Après toutes les étapes de finition, importantes pour le rendu final, on peut observer une bonne intégration de la restauration au bout de 8 jours, et ce d’autant plus que la dent réhydratée a repris son aspect naturel (^fig. 28).

Conclusion

L’utilisation d’une technique pour les restaurations antérieures utilisant plusieurs opacités du matériau a permis de reproduire l’anatomie originelle et les caractéristiques de couleur de la denture naturelle avec de la résine composite.

La forme et l’état de surface apparaissent tout aussi importants que la couleur. Il est donc très important de soigner les finitions pour ce type de reconstruction.

Une bonne connaissance du matériau utilisé – dans ce cas précis, Filtek™ Supreme XTE (3M ESPE) – et son utilisation régulière permettent des résultats prévisibles et reproductibles.

Une bonne connaissance des systèmes adhésifs permet également de choisir, parmi les nombreuses possibilités, la plus adaptée à la situation clinique.

Le rendu esthétique de la réalisation dans son ensemble, et la satisfaction du patient permettent d’apprécier la réussite de cet acte.

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