Congrès ADF 2012 Notre sélection de conférences

La planification préimplantaire : les clés du succès en omnipratique

Pourquoi avoir choisi ce thème ?

L’implantologie s’est incroyablement démocratisée ces dernières années et il ne se passe plus un jour, dans les cabinets d’omnipratique, sans qu’un plan de traitement ne contienne une pose d’implants. Malheureusement, lorsque nous débutons en implantologie, nous avons trop tendance à nous focaliser sur l’implant lui-même, c’est-à-dire la technique d’incision, la séquence des forets… Nous pensons ainsi uniquement à la pose de l’implant et nous mettons de côté l’objectif même de l’implant, qui est de soutenir une prothèse. Le patient n’a que faire d’avoir des implants, ce qu’il désire c’est avoir des dents et, surtout, pour longtemps.

Pour que la restauration soit ­pérenne, il faut que le positionnement des implants soit le plus précis possible, et ce dans des conditions tissulaires optimales. L’implantologie de qualité implique donc des règles à respecter en terme de planification prothétique, chirurgicale et parodontale.

Voilà pourquoi nous avons choisi ce thème, afin de mettre en avant les erreurs à éviter en implantologie, mais également pour faire la lumière sur tout le travail de planification et de raisonnement qui est nécessaire pour proposer des traitements de qualité à nos patients.

Nous allons donc tâcher de donner les règles à respecter pour proposer une implantologie de qualité dans des cabinets d’omnipratique : que devrait être la position idéale des implants en fonction du projet prothétique, quels sont les limites et les risques anatomiques, que pouvons-nous faire pour en améliorer la situation ? Ensuite se posera la question de l’utilité de la gencive attachée en implantologie et, plus généralement, de l’intérêt de la parodontologie dans les traitements implantaires.

Liste des conférenciers intervenant sur ces différents thèmes

Hervé Buatois traitera de la planification pré-implantaire. Il confrontera les aspects prothétiques aux possibilités anatomiques. L’étude du volume osseux sur une coupe de scanner n’est valable que si un guide radiologique montre l’émergence de la future prothèse, en d’autres termes, il est possible d’avoir assez d’os pour placer un implant mais celui-ci sera en inadéquation avec la future restauration prothétique. Ainsi, certaines situations qui peuvent paraître favorables au premier abord ne le sont pas systématiquement, d’où l’intérêt des guides radiologiques. Le Dr Buatois mettra également en évidence les solutions prothétiques que nous pouvons apporter pour compenser les pertes tissulaires importantes.

Stéphan Duffort nous rappellera l’importance de la gestion des tissus mous en implantologie. Trop souvent, les praticiens n’accordent d’importance qu’au volume osseux et négligent la qualité et la quantité des tissus mous péri-implantaires. Ainsi, les implants qui n’ont pas de tissu kératinisé attaché présentent plus de péri-implantites que les autres. Cette présentation aura donc pour but de remettre les tissus mous au cœur de la planification implantaire, ce qui sera synonyme de meilleur résultat à long terme. Le Dr Duffort fera le point sur l’importance de la gencive attachée péri-implantaire et il nous présentera des techniques fiables et simples d’utilisation qui nous permettront de réaliser ces aménagements tissulaires.

Jérôme Surménian aura pour objectif de replacer la parodontologie au cœur du traitement implantaire. Le taux de succès implantaire est largement inférieur chez des patients atteints de parodontite que chez des patients sains. Donc, la réalisation d’un traitement implantaire ne peut s’envisager sans une préparation parodontale préalable. Les différentes approches du traitement parodontal servant à préparer le terrain implantaire seront passées en revue. Enfin, le Dr Surménian nous exposera comment gérer les alvéoles d’extraction : faut-il combler systématiquement ? Quel matériau de substitution osseuse utiliser ? Quelle technique chirurgicale faut-il employer ?

Quel est son intérêt pour le praticien ?

En une séance, les praticiens vont comprendre que l’implantologie ne se limite pas à une succession de forets pour ensuite visser un implant et que toutes les complications implantaires découlent d’une mauvaise planification prothétique et tissulaire. Notre séance va donc mettre le doigt sur les étapes cruciales de la préparation des cas, afin que les praticiens puissent en retirer un arbre décisionnel à la fin de chaque intervention et, surtout, qu’ils puissent l’exporter dans leur pratique quotidienne.

À quelles questions ce thème répond-il et quels sont les différents aspects qui vont être exposés ?

Ce thème répond aux questions suivantes : comment puis-je bien préparer mes cas, comment éviter les erreurs de planification, comment augmenter la prévisibilité de mes chirurgies implantaires, comment faire pour que mes restaurations prothétiques soient pérennes, etc. ?

Tous les aspects vont ainsi être pris en compte dans cette séance où la préparation tissulaire et la planification prothétique seront au cœur de la démarche qualité en implantologie en omnipratique.

Interview du Dr Hélène CITTERIO

Membre du Comité scientifique du Congrès ADF 2012

En charge de la prothèse amovible

Le traitement de l’édentement par prothèse amovible reste l’option thérapeutique la plus fréquemment mise en œuvre. On imagine que la réalisation de prothèses amovibles partielles ou complètes dont le cahier des charges est défini depuis très longtemps ne devrait plus poser aucune difficulté. Cependant, la variabilité presque infinie des situations cliniques, les facteurs environnementaux à ces prothèses (état général du patient, hygiène bucco-dentaire, rapports interarcades, état psychologique, situation financière…) compliquent considérablement la prise de décision dans la stratégie du traitement. Par ailleurs, les nouvelles techniques par CFAO et l’implantologie permettent d’évoluer dans nos concepts de réalisation et soulèvent de nouvelles questions.

La rencontre avec Pierre Santoni (B32) « La prothèse amovible partielle. Elle est toujours d’actualité, elle évolue. Parlons-en ! », résume l’état d’esprit dans lequel les séances de prothèse amovible ont été pensées :

• redécouvrir les fondamentaux de la discipline ;

• faire le point sur les nouvelles possibilités techniques ;

• débattre des problèmes lors des traitements par prothèse amovible ;

• aborder le traitement de l’édentement complet par prothèse amovible versus, prothèse totale fixe implantoportée ;

• enfin, optimiser ces choix pour le patient très âgé ou/et dépendant.

Ainsi, la séance A5 sous la responsabilité d’Olivier Fromentin est-elle organisée dans un format « Les clés de la réussite : pour garder le sourire avec une prothèse amovible esthétique et confortable ». Cette conférence permettra de dépoussiérer la vision des traitements par prothèse amovible. Comment rationaliser le projet prothétique en prothèse amovible partielle ? Quel choix de situation pour des piliers dentaires et implantaires ? Quels attachements en prothèse amovible supra-implantaire ? Quid de l’intérêt et des limites de la CFAO en prothèse amovible partielle et en prothèse combinée ? Toutes les dents prothétiques se valent-elles en prothèse amovible ? Autant d’interrogations modernes auxquelles nos conférenciers répondront.

Une partie de ces questions sera reprise par les équipes de Corinne Taddéi et Marcel Begin au cours de l’atelier de travaux pratiques E126 : « Concevoir les prothèses amovibles partielles : vieilles idées, nouveaux protocoles ».

Ces travaux pratiques permettront aux praticiens d’appréhender les outils récents pour les adapter à leur pratique, notamment la CFAO pour la réalisation des châssis, comprendre l’intérêt des implants en prothèse partielle amovible, choisir des attaches de précision et analyser les nouveaux matériaux. Chaque participant pourra approfondir successivement ces trois thématiques avec, à chaque fois, des démonstrations et des manipulations sur des supports informatiques et des modèles de démonstration tout à fait nouveaux et pédagogiques.

L’édentement total est malheureusement toujours très présent parmi nos patients. Son traitement peut être abordé de différentes manières.

La séance B39 de « Prothèse amovible complète » correspond à un nouveau format qualifié de confrontation.

C’est dans la confrontation « positive » que réside l’originalité de cette séance avec « trois stratèges pour analyser et combattre ses échecs » et un président de séance (Philippe Tramba) un peu provocateur, souvent animateur et toujours à l’écoute des attentes des congressistes et qui a conçu la séance de la façon suivante :

• prenez trois experts cliniciens reconnus dans un domaine clinique particulier : « les édentés complets » ;

• prenez une situation clinique où il ne subsiste que quelques dents. Leur état parodontal est mauvais, certaines sont déjà mobiles. La plupart sont fortement cariées ou restaurées à force de collage et de tenons ;

• que proposer ? ;

• laissez les experts réfléchir, développer une ou plusieurs démarches adaptées mais tributaires des cultures de formation, des points de vue et des façons de faire différentes ;

• laissez-les concevoir leur « temps par temps » qui s’accompagne, d’habitude, de tours de main et de savoir-faire ;

• mettez en avant les différences d’approche, de perception de la situation clinique, d’objectifs et de moyens à mettre en œuvre pour les atteindre ;

• vous devriez obtenir une séance conférence new-look, sans tabou ni contrainte, sans langue de bois ni faux semblant avec des conférenciers de grande expérience prêts à transmettre et à partager avec l’auditoire comme ils ne l’ont encore jamais fait.

La session D99 fait le point sur les différentes approches permettant de restaurer un patient totalement édenté. Paul Mariani a élaboré ce programme pour « retrouver le sourire chez l’édenté total ». Que ce soit avant d’être édenté, pendant la phase de réalisation prothétique ou après le traitement, durant la longue période de suivi et de maintenance, un de nos objectifs majeurs, correspondant à une attente des patients, est de leur rendre la joie de vivre, donc le sourire. Cette session permettra d’avoir une idée globale et précise des conditions du choix optimal pour nos restaurations complètes en faisant le parallèle entre deux options qui s’imposent lors du passage à la prothèse totale. La première est la prothèse amovible totale immédiate à appuis muqueux. La seconde est la prothèse totale fixe immédiate implantoportée. Seule une analyse rigoureuse des impératifs esthétiques et fonctionnels permet de définir des objectifs prothétiques cohérents. Les moyens pour les atteindre sont dépendants de l’occlusion, des ravages de la résorption osseuse et des possibilités de camouflage de la fausse gencive lorsqu’elle est nécessaire. Enfin, la maintenance de ces traitements prothétiques qui vieillissent en même temps que les patients qui en bénéficient est un sujet trop souvent négligé dont les lignes directrices essentielles seront ici présentées.

La séance E129, « Le gradient thérapeutique adapté aux seniors », est consacrée au patient âgé, c’est-à-dire ayant plus de 75 ans, ou plus de 65 ans et polypathologique. Quatre-vingt-cinq pour cent des personnes âgées autonomes et résidant à leur domicile suivent un traitement médical de longue durée. Elles sont particulièrement exposées aux risques infectieux. La prise en charge médico­chirurgicale est sous la contrainte de ces pathologies ou de la perte d’autonomie. La prophylaxie dentaire individualisée reste le premier levier de toute stratégie thérapeutique et il convient de cibler les patients aînés les plus à risque afin d’assurer une maintenance aussi efficace que possible des thérapeutiques mises en œuvre. Le devenir des dents présentes sur l’arcade dans un fréquent contexte de sécheresse buccale est malheureusement souvent compromis. Pour autant, ces dents peuvent-elles être soignées ? Existe-t-il un consensus sur le traitement endodontique ? Peut-on disposer de tout l’arsenal thérapeutique dévolu à la prothèse, notamment les attachements ou les traitements implantaires, pour restaurer ces patients ? La complexité, le nombre et la longueur des rendez-vous nécessaires lors de restaurations complexes doivent être pris en compte et exposés au patient pour l’impliquer lors du choix thérapeutique. La prise en charge des soins bucco-dentaires spécifiques aux personnes âgées dépendantes est une mission de santé publique devenue indispensable, par la spécificité de celle-ci et l’accroissement prévisible des besoins dû à l’allongement de la vie.

Connaissons-nous bien nos obligations médico-légales ? Toutes ces questions seront traitées par des conférenciers habitués aux soins des personnes très âgées dépendantes. Leur expérience véritable sera déterminante dans la qualité de cette séance.

Nous espérons que ce programme scientifique, d’avantage orienté sur le traitement de l’édentement de grande étendue que sur une discipline prothétique spécifique, répondra aux attentes de nos confrères. Nous l’imaginons moderne, pluridisciplinaire avec une réflexion transversale et des présentations interactives laissant une large place au débat pour que chacun garde le sourire !

La chirurgie parodontale régénératrice : quand la mettre en œuvre et comment l’optimiser ?

Une journée de cycle à l’ADF pour parler régénération, c’est une journée pour discuter, débattre de ce thème avec des praticiens expérimentés. C’est l’occasion de faire le point sur un sujet d’actualité encore largement présenté au dernier congrès de l’Europerio à Vienne.

Les maladies parodontales sont responsables de la destruction des tissus de soutien de la dent. Nous savons résoudre le problème étiologique mais régénérer le système d’attache détruit, ne serait-ce pas plus satisfaisant pour la qualité de nos résultats et la stabilité de nos traitements à long terme ?

Une équipe de 10 praticiens spécialisés en parodontologie sera à votre disposition pour vous accompagner tout au long de la journée. Le matin sera consacré aux conférences : les principes généraux, les différents matériaux à notre disposition et les thérapeutiques d’avenir. L’après-midi, les travaux pratiques vous permettront de revoir les techniques opératoires et de manipuler différents matériaux. Enfin, nous pourrons discuter autour de quelques cas cliniques et tester les connaissances.

Olivier Reboul (ancien assistant en parodontologie au CHU de Nantes) exposera les principes généraux de la régénération. Les traitements « classiques » (chirurgicaux ou non) des maladies parodontales aboutissent à une réparation avec la formation d’un long épithélium de jonction qui sert de nouvelle attache. Régénérer le parodonte reste aujourd’hui encore un défi. La restitution ad integrum des tissus de soutien altérés et détruits par la maladie parodontale est un mécanisme délicat qui ne s’improvise pas. Ce processus exigeant, parfois capricieux, répond à un cahier des charges strict et contraignant.

La problématique régénératrice s’articule en effet autour de différents axes cliniques et biologiques : le patient, la dent, la lésion, les protocoles et procédures opératoires, l’emploi de biomatériaux… Les règles de régénération parodontale sont strictes : sélection des indications, gestion des facteurs de risque, respect rigoureux des protocoles et choix des biomatériaux.

Nous détaillerons donc un par un ces différents volets, garants du succès de la thérapeutique régénératrice :

• le patient et la gestion des facteurs de risque comportementaux (tabac…) et acquis (pathologies systémiques, diabète…) ;

• la lésion et l’importance de sa morphologie ;

• la dent et l’incidence de l’état pulpaire, de l’intégrité radiculaire et de la valeur de son ancrage (mobilité…) ;

• les protocoles opératoires, les impératifs chirurgicaux (antibioprophylaxie…) et les procédures minutieuses et parfois praticien dépendantes ;

• l’utilisation des biomatériaux.

La régénération est la conjonction de conditions cliniques précises et de techniques opératoires minutieuses. Le succès intervient dans des indications strictes avec le respect de protocoles rigoureux.

Aurore Blanc (ancienne assistante en parodontologie à Paris Descartes) nous parlera plus spécifiquement de l’utilisation des dérivés de la matrice amélaire. La régénération du système d’attache parodontale altéré ou détruit lors d’une maladie parodontale est caractérisée par la formation d’un nouveau ligament parodontal, d’un nouvel os et de cément associé à l’insertion de fibres de collagène fonctionnelles. La régénération parodontale « induite » est fondée sur le concept suivant : les protéines dérivées de la matrice amélaire ont la compétence d’activer les cellules du ligament parodontal, de réguler l’expression de nombreux facteurs de croissance locaux et l’expression de cellules à phénotypes spécifiques pour la régénération parodontale. Les résultats de méta-analyses ont conclu que cette technique permettait une amélioration des paramètres cliniques significativement supérieure au lambeau d’accès en termes de régénération parodontale. Ses résultats cliniques sont comparables à ceux de la régénération tissulaire guidée à l’aide de membrane et semblent stables dans le temps. Nous verrons les bases biologiques, les facteurs décisionnels, les indications, les traitements combinés à d’autres moyens thérapeutiques et les résultats obtenus. Les dérivés de la matrice amélaire sont une alternative possible en termes de régénération parodontale des lésions intra-osseuses et des lésions interradiculaires de classe II. Il s’agit donc d’un concept actuel !

Corinne Lallam (ancienne assistante en parodontologie à Paris Descartes) argumentera sur l’intérêt de combler les lésions intraosseuses. Dans ce cas, quelle régénération est possible, qu’attendons-nous de ces techniques ? Le comblement des lésions intra-osseuses par des substituts osseux donne de bons résultats en termes de gain osseux et de gain d’attache. Le praticien utilise également ces biomatériaux dans des techniques mixtes et dans le cadre de la régénération osseuse guidée. Les indications, le choix des différents substituts osseux et le protocole opératoire adapté sont des éléments indispensables à maîtriser pour optimiser les résultats attendus.

L’évolution des biomatériaux est directement liée aux nouvelles données sur la cicatrisation parodontale. Après s’être focalisé sur la cicatrisation osseuse, on s’oriente maintenant vers la surface radiculaire et l’immense potentiel du ligament parodontal. D’une approche cellulaire, les techniques de réparation, voire de régénération, des lésions intra-osseuses sont passées à une approche moléculaire et même génétique. L’apport exogène de protéines ou de facteurs de croissance dans une lésion sera-t-il bientôt rendu obsolète devant la possibilité d’administrer des agents thérapeutiques qui potentialisent les facteurs intrinsèques du patient et miment les événements de l’odontogenèse ? L’activation de cascades de gènes appropriés est une solution possible qui fait revoir complètement l’approche clinique.

L’après-midi, Yves Estrabaud (ancien assistant à l’UFR de Nantes, président de la Société française de parodontologie et d’implantologie orale du Val-de-Loire) mènera la séance de travaux pratiques. Le but de cette séance est de détailler les étapes d’une intervention de chirurgie reconstructrice. Chaque étape sera expliquée par une présentation théorique à l’aide de schémas puis de vues cliniques. Chaque séquence sera ensuite réalisée par un démonstrateur sur une tête animale et filmée en direct afin que les participants objectivent le geste technique qu’ils feront à la suite sur leurs propres têtes animales. Chacun pourra aussi manipuler différents matériaux de régénération.

Les congressistes doivent appréhender les principes de base, les difficultés techniques, les écueils possibles, les astuces et tours de main qui permettront de pratiquer ces interventions. L’ensemble sera didactique afin d’être applicable au cabinet dentaire.

Enfin, nous terminerons la journée avec une discussion autour de cas cliniques pour affiner les indications et quelques questions afin de tester ses connaissances.

Cette journée se veut interactive. La matinée de conférences permettra une mise au point des indications, des protocoles, des biomatériaux et des thérapeutiques d’avenir. L’après-midi permettra une mise en pratique afin de pouvoir intégrer ces techniques à son exercice.

Le traitement des maladies parodontales aboutit souvent à une réparation. Aujourd’hui, nous pouvons obtenir une régénération avec la formation d’os, de cément et de ligament. Régénérer les tissus détruits par la maladie parodontale est sans doute ce qui nous permettra de maintenir nos résultats à long terme.

La chirurgie parodontale régénératrice : quand la mettre en œuvre et comment l’optimiser ?

Lectures conseillées

• Baixe S, Etienne O, Kress P, Taddéi C. Apport de la CFAO en prothèse amovible partielle. Cah Prothèse 2010;152:61-71.
• Daas M, Dada K. Spécial implantologie. Paris : Espace ID, 2011.
• Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète. Réalité clinique. Solutions thérapeutiques. Paris : Quintessence International, 2003.
• Postaire M, Pompignoli M. Les dernières dents… Garder ou extraire. Solutions cliniques.. Paris : Espace ID, 2011.
• Pouyssegur V, Mahler P. Odontologie gériatrique : optimiser la prise en charge au cabinet dentaire. Rueil-Malmaison : CdP, 2010.
• Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Rueil-Malmaison : CdP, 2004.
• Taddéi C, Waltmann E. Implants et prothèse partielle amovible. Paris : Quintessence International, 2010.
• Begin M, Fouilloux I. Les attachements en prothèse. Paris : Quintessence International, 2011.