Congrès ADF 2011 Notre sélection de conférences

La chirurgie implantaire de A à Z

Dans les années 1970, le concept biologique de l’ostéo-intégration a été appliqué au domaine dentaire et a radicalement changé nos approches thérapeutiques en permettant de compenser des édentements partiels ou totaux à l’aide des prothèses partielles ou complètes fixées à des implants dentaires. Cependant, les implants dentaires – au sens où nous les entendons maintenant, c’est-à-dire correspondant à l’emploi d’implants-vis ostéo-intégrés ayant grossièrement la forme d’une racine dentaire – sont d’un usage relativement récent au regard de l’histoire de la dentisterie.

Ce cours, destiné à couvrir l’essentiel de la thérapeutique implantaire chirurgicale, constitue donc un défi en raison des inconnues qui subsistent et reposera, dans la mesure du possible, sur les preuves de la littérature scientifique. Lorsque celles-ci feront défaut, c’est l’expérience personnelle du praticien qui les remplacera.

La communication sera centrée sur les besoins cliniques des praticiens généralistes et des étudiants, familiers ou non avec les techniques prothétiques implantaires. Ainsi, les techniques chirurgicales qui y seront décrites peuvent être toutes pratiquées sous anesthésie locale. Pour la même raison, les techniques sophistiquées, telles que les implants zygomatiques ou la latéralisation du nerf alvéolaire inférieur, ne seront pas traitées. Nous espérons cependant que le spécialiste en chirurgie orale trouvera là une synthèse utile à la prise de décision.

Le nombre de praticiens plaçant des implants dentaires augmente chaque année. Plus de 1 000 types d’implants sont disponibles dans le monde et sont manufacturés par de nombreuses sociétés. En Europe, 4 sociétés capturent près de 60 % du marché. On comprend alors que ces sociétés implantaires soient investies dans la recherche et le développement et dans la formation continue des patriciens. Ce cours s’efforcera, dans la mesure du possible, d’éviter les pressions commerciales en adhérant aux principes de base de la thérapeutique implantaire en odontologie.

Le traitement des édentements à l’aide d’implants dentaires comprend deux volets : le placement de l’implant et la pose de l’élément prothétique. Le premier volet est chirurgical, le second est la partie visible de l’iceberg, c’est-à-dire le remplacement de la dent absente par une reconstruction artificielle visant à imiter la nature. On peut aujourd’hui affirmer que, dans les cas simples, tout praticien généraliste ou, plus précisément, toute équipe dentaire intégrée peut réaliser, avec un minimum d’entraînement, à la fois le placement chirurgical de l’implant et la prothèse correspondante. Néanmoins, les incroyables progrès en chirurgie implantaire orale ont augmenté la complexité des techniques et considérablement élargi les indications implantaires. L’objet de ce cours sera d’informer sur les limites autorisées par ces nouvelles approches chirurgicales et d’en définir les zones de sécurité dans le cadre d’un exercice quotidien.

Le cours comprendra les items suivants :

• Les bases spécifiques : ostéo-intégration, muqueuse péri-implantaire, anatomie.

• Macrostructure et microstructure des implants dentaires – Quels sont les implants à notre disposition ?

• Échecs et complications implantaires – Un implant est-il posé pour la vie entière ?

• L’équipe dentaire intégrée – Quelle équipe pour les cas simples et les cas complexes ?

• Évaluation du patient – Quels sont les patients à risque d’échec ou de complication ?

• Dossier patient – Quelles informations recueillir pour placer des implants en toute sérénité ?

• Plan de traitement – Quel choix thérapeutique en fonction du type d’édentement et de la demande du patient ?

• Environnement chirurgical et instrumentation – Quel est l’environnement chirurgical suffisant pour pratiquer la chirurgie implantaire ?

• Techniques chirurgicales classiques et avancées (^fig. 1) – Comment extraire ? Quel est le protocole standard ? Comment placer l’implant dans un site après extraction ?

• Techniques d’augmentation osseuse (^fig. 2 à ⁴) – Greffes, membrane, ostéotomies, comblement sinusien, distraction alvéolaire : quelles indications et quels résultats ?

• Techniques d’augmentation muqueuse – Les techniques esthétiques le sont-elles vraiment ?

• Soins postopératoires et prescription – L’implant posé, comment gérer la suite ?

• Complications chirurgicales – De l’hématome à la menace vitale, comment prévenir et traiter ?

La thérapeutique implantaire permet de restaurer la fonction et l’esthétique chez la grande majorité des patients, même si l’esthétique reste encore un des défis les plus significatifs de la prothèse implantoportée. En dehors de quelques rares cas de contre-indication médicale stricte, le traitement par implant dentaire semble être aujourd’hui une approche « sans limite » pour le remplacement des dents absentes. Cependant, bien que les taux de survie implantaire soient estimés à 82-94 %, le praticien doit garder à l’esprit que la longévité des dents chez des patients parodontalement bien maintenus surpasse la longévité des implants au bout de 10 ans.

Enfin, s’il n’y a de véritable progrès que ce qui s’applique à tout le monde, les thérapeutiques implantaires ne constituent pas une réelle avancée car leur coût immédiat reste élevé. Il semble pourtant qu’à long terme, la thérapeutique implantaire soit moins onéreuse que les bridges dentoportés. Enfin, la tendance actuelle à réduire le nombre d’implants posés pour un même endentement autorise un accès plus large à leur usage.

Nous espérons que ce cours aidera les praticiens à mieux comprendre les avantages cliniques et les limites de cette révolution qu’est la thérapeutique implantaire. Nous espérons aussi que le praticien s’imprégnera du fait que toute chirurgie de confort dans le domaine des soins médicaux a pour but l’amélioration de la qualité de vie et doit donc être centrée sur les attentes du patient.

Traitement endodontique : de nouveaux moyens pour un même objectif ?

Nombre de nouveaux matériels ont été mis au point ces dernières années pour l’endodontie. En parallèle, de nouveaux concepts de préparation canalaire avec un instrument unique sont actuellement présentés aux praticiens. Si ces derniers sont conscients de la nécessité d’une ergonomie endodontique plus adaptée à leur pratique, ils sont aussi en droit de se poser les questions suivantes :

– ces nouveaux matériels ou instruments apportent-ils vraiment une amélioration dans la pratique quotidienne de l’endodontie et si oui, quels en sont les arguments ;

– ces nouveaux moyens correspondent-ils à une nécessité thérapeutique biologique ?

Sachant que le traitement endodontique initial ou secondaire est souvent une phase incontournable de la restauration dentaire, le thème de cette séance nous permettra de faire le point sur l’intérêt de ces nouveaux moyens de préparation et d’antisepsie canalaires.

Cette séance est organisée autour de trois conférenciers : Grégory Caron, assistant hospitalo-universitaire à l’université Paris-Diderot, Ludovic Pommel, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier à l’université et au CHU de Marseille, et Serge Bouillaguet, maître d’enseignement et de recherche à la faculté de médecine dentaire de l’université de Genève. Ces trois conférenciers nous feront partager leurs connaissances et leur expérience d’utilisation des nouveaux moyens disponibles pour réaliser un traitement endodontique tout en portant un regard critique sur l’attrait des nouveautés.

L’objectif principal de cette séance est de faire le point sur les nouveautés qui sont apparues récemment dans le domaine de la préparation et de l’antisepsie canalaires, et de les confronter aux méthodes ou aux concepts actuellement en vigueur dans ces domaines. Le praticien pourra ainsi objectivement savoir si ces nouveautés auront un réel intérêt pour sa pratique endodontique et s’il peut dès à présent les utiliser ou s’il convient d’attendre d’autres évolutions.

À la fin de la séance, le praticien sera capable de faire un choix raisonné entre ses habitudes thérapeutiques et les avantages que peuvent procurer les nouvelles techniques endodontiques.

La première conférence permettra de répondre à la question que nous nous posons souvent : « Comment poser le bon diagnostic en endodontie ? » Aussi sophistiqués soient-ils, les matériels ou matériaux sont inefficaces si le diagnostic a été d’emblée mal posé. Grégory Caron envisagera toutes les étapes de la démarche clinique permettant l’établissement d’un diagnostic fiable en endodontie. Le praticien est souvent démuni face aux résultats, par exemple, de tests de sensibilité et il peut parfois omettre certains tests qui, bien que d’usage moins fréquent, sont cependant d’un apport essentiel. Cela peut alors conduire à un diagnostic erroné et à un échec du traitement endodontique.

Après avoir revu l’ensemble des tests et des moyens dont nous disposons, Grégory Caron fera le bilan d’utilité de chaque test et le replacera dans un arbre décisionnel diagnostique. Cet arbre, essentiel dans la pose d’un diagnostic positif et différentiel, permettra au praticien de se réapproprier les différentes étiologies et pathologies endodontiques et de les confronter à d’autres manifestations cliniques similaires.

Dans la deuxième conférence, Ludovic Pommel nous proposera une revue des objectifs biologiques et mécaniques de la préparation canalaire et de leur adaptation en fonction des concepts de préparation : manuelle, rotation continue, rotation alternée. Leur finalité est d’éliminer la dentine pariétale infectée pour permettre aux solutions d’irrigation d’agir au plus près des bactéries inaccessibles aux instruments endodontiques tout en réalisant une mise en forme apte à promouvoir l’étanchéité du matériau d’obturation canalaire.

Face aux éléments anatomiques – calcifications, courbures canalaires, accès limité… –, la mise en forme instrumentale s’accompagne parfois d’erreurs de préparation : butées, fausses routes, déplacement du foramen, voire fractures instrumentales. Depuis les concepts de Roane, l’utilisation d’instruments manuels spécifiques en acier permet de maintenir une trajectoire la plus homothétique possible du canal initial. L’usage d’instruments en nickel-titane en rotation continue a grandement facilité ces manœuvres de mise en forme. Cependant, les praticiens sont parfois confrontés, avec ces derniers instruments, à la fracture lors de flexions ou torsions trop importantes de la lime en rotation.

Peut-on, dès lors, envisager un instrument qui soit moins sujet à la fracture grâce à son profil, sa dynamique et à l’alliage utilisé, tout en maintenant la courbure originelle du canal ? Faut-il évoluer vers une préparation avec un instrument unique dans une « nouvelle » dynamique qui permettrait d’atteindre les objectifs mécaniques de la mise en forme tout en réduisant le nombre d’instruments et, donc, le risque de fracture ?

Outre l’intérêt ergonomique d’une telle innovation dans le concept de la préparation – un seul instrument, à usage unique, donc pas de décontamination, pas de stérilisation, moins de risque de fracture car l’instrument n’a pas subi de contraintes antérieures –, il faut aussi tenir compte des risques de contamination croisée inhérents au nombre d’instruments et à leur manipulation et de la difficulté à décontaminer de façon fiable, avant stérilisation, les instruments réutilisables.

Si ces avantages décrits semblent évidents pour ce qui concerne l’ergonomie et l’usage unique, qu’en est-il réellement dans la réalisation de la mise en forme ?

Ludovic Pommel nous fera part de son expérience de ces nouveaux instruments (Wave One® et RECIPROC®) dans le maintien de l’ensemble des objectifs de la préparation canalaire (^fig. 1 et ²).

La contrepartie à l’emploi de séquences instrumentales de plus en plus réduites, voire de l’instrument unique, est parfois une diminution du temps consacré par le praticien à la phase essentielle de l’irrigation lors du traitement endodontique.

La troisième conférence, présentée par Serge Bouillaguet, permettra au praticien de faire le point sur les techniques actuelles d’irrigation et les nouveautés dans le domaine de l’antisepsie endodontique. Lors d’une infection endodontique, nous sommes confrontés à deux problèmes majeurs : la persistance de bactéries hors d’atteinte des manœuvres instrumentales et l’organisation de bactéries en biofilms qui deviennent alors plus résistantes aux antiseptiques qu’avant. Après avoir indiqué les solutions d’irrigation les plus actives sur les pathogènes endodontiques, Serge Bouillaguet exposera et comparera l’efficacité des nouveaux moyens d’activation disponibles : hydrodynamique, mécanique, sonique (^fig. 3) et ultrasonore, face aux difficultés de nettoyage du réseau canalaire dans la zone apicale et à la présence de biofilms.

Parallèlement à ces techniques, de nouvelles technologies fondées sur des sources laser à longueur d’onde spécifique associées à des colorants photosensibles sont actuellement mises au point pour agir sur les bactéries endodontiques (^fig. 4 et ⁵). Le conférencier nous présentera les travaux en cours dans ce domaine et leurs possibles avantages pour améliorer l’antisepsie canalaire.

Cette séance fournira au praticien les données les plus actuelles, tant scientifiques que cliniques, pour agir efficacement sur l’endodonte infecté et préparer de façon optimale le canal dans le respect des objectifs mécaniques et biologiques.