Congrès ADF 2010
AVANT-PREMIÈRE
Assumer l’héritage et la modernité dans les modalités des traitements du secteur antérieur
→ Yves SAMAMA (Paris) Chirurgien-dentiste, Paris
→ Béatrice WALTER PU-PH, Service de prothèses, Strasbourg
Dans le monde actuel où le maître mot est communication, le visage et, à travers lui, le sourire s’avèrent être un vrai passeport social. Si la denture est un élément essentiel du sourire, force est de reconnaître que si les dents à elles...
Assumer l’héritage et la modernité dans les modalités des traitements du secteur antérieur
→ Yves SAMAMA (Paris) Chirurgien-dentiste, Paris
→ Béatrice WALTER PU-PH, Service de prothèses, Strasbourg
Dans le monde actuel où le maître mot est communication, le visage et, à travers lui, le sourire s’avèrent être un vrai passeport social. Si la denture est un élément essentiel du sourire, force est de reconnaître que si les dents à elles seules ne « font pas » la beauté d’un sourire, encore faut-il qu’elles soient en harmonie avec les lèvres et la gencive. C’est l’interaction de ces trois composants, et de tous les détails qu’ils contiennent, qui parviendra à créer harmonie et équilibre. C’est pourquoi le défaut qui touche le secteur antérieur, quelle qu’en soit la gravité, mais surtout la perception qu’en a le patient méritent observation et plus, à savoir réparation, correction et amélioration. Les restaurations du secteur antérieur et, plus généralement, les modalités des traitements de ce secteur prennent ainsi toute leur importance.
Elle est lointaine l’époque à laquelle, pour restaurer partiellement ou totalement le bloc antérieur, on se limitait « aux dents » avec la réalisation de prothèses fixées. Certes, si dans de nombreux cas, des problèmes d’ordre esthétique, voire fonctionnel, peuvent être résolus uniquement par un traitement limité, très souvent, lorsque le préjudice est de nature plus complexe, la solution passe par un traitement de restauration plus vaste. De l’observation clinique complète doit s’établir un plan de traitement pour la mise en œuvre de moyens simples ou pluridisciplinaires à des fins prothétiques adaptées à la situation clinique et au contexte particulier du secteur antérieur de chaque patient, voire de chaque dent.
L’aboutissement des traitements du secteur antérieur, qu’ils soient simples ou complexes, consiste à réaliser des restaurations prothétiques pérennes dans le respect de la fonction et de l’esthétique. Le matériau qui a fait et fait toujours l’unanimité pour répondre à ces exigences est incontestablement la céramique. Si pendant de très nombreuses années, pour donner satisfaction sur le plan mécanique et fonctionnel, on ne lui connaissait comme seul support probant que l’armature métallique, celle-ci n’a, en revanche, pas toujours assuré la réussite esthétique. Pour pallier cet inconvénient, l’objectif de remplacer ce support métallique par un support en céramique est aujourd’hui atteint. Et pour répondre au désir de la dent jeune et blanche, ont été créées des céramiques aux qualités optiques élevées dues à la translucidité intrinsèque du matériau, que le collage direct sur le substrat dentaire a l’avantage de ne pas contrarier. La facette en est le meilleur exemple.
Aujourd’hui, il n’est pas prétentieux de dire que le tout céramique est en plein essor et, avec lui, les protocoles d’adhésion qui permettent son assemblage au support dentaire. Dans les cabinets dentaires et les laboratoires de prothèses s’installe une certaine confusion en matière d’indications respectives et d’utilisation des différentes variétés de céramique et en ce qui concerne leur mode d’assemblage, surtout si des supports dentaires adjacents sont de qualités différentes (fig. 5 et 6). Une mise au point s’impose quant au choix thérapeutique concernant les systèmes céramo-céramiques qui incarnent la modernité et qui sont le fruit d’une incessante évolution pour toujours mieux satisfaire l’esthétique, tout en optimisant les propriétés mécaniques.
Que choisir ? Comment choisir ? Quand choisir ? Finalement, comment maîtriser le choix d’un matériau céramo-céramique ?
Le Dr Yves Samama, praticien reconnu par tous comme la référence tant en prothèse conventionnelle qu’en prothèse implanto-portée, a été sollicité pour traiter ce thème qui fait la part de l’héritage et celle de la modernité dans les traitements du secteur antérieur. La conjugaison de son acquis, de sa grande expérience et de son immense talent de pédagogue contribuera à la réflexion et à la prise de décisions dans les choix thérapeutiques. Si le Dr Samama a toujours été à l’avant-garde pour suivre l’évolution et la mise au point des matériaux de restauration pour les expérimenter afin de les indiquer avec raison, il a parallèlement suivi et mis en application les concepts de l’implantologie à l’édentement antérieur qui est un autre thème abordé dans cette séance. Pour évoquer les solutions à envisager, nous reprenons simplement les mots d’Yves Samama : « À l’heure actuelle, il existe plusieurs possibilités thérapeutiques pour traiter ce type d’édentement. Le débat est celui du choix possible entre les implants, le bridge collé ou un bridge conventionnel, cette dernière option s’étant révélée probante sous l’angle du long terme. Les facteurs locaux, généraux et l’âge du patient sont les éléments décisionnels majeurs. Aussi, les indications opératoires reposent, comme dans tout domaine médical, sur une évaluation aussi précise que possible des avantages et des risques de chaque solution. »
Reconstruction, remplacement, approches thérapeutiques novatrices, choix de matériaux en céramique et mise en œuvre, choix de protocoles d’assemblage, tels sont les points essentiels qui définiront les axes de réflexion, de communication et de discussion de la conférence d’Yves Samama. En abordant la problématique posée par différentes situations cliniques types du secteur antérieur, le Dr Samama nous apporte la preuve que la rigueur, la réflexion et la sagesse, sur la base inéluctable de la connaissance, nous permettent de répondre avec pragmatisme à l’exigence de chaque cas.
Pour conclure, nous pouvons dire que notre mission est de donner à nos patients des soins adaptés. Toute réalisation prothétique repose sur des fondamentaux, des techniques éprouvées et des techniques novatrices. Pour cela, nous disposons d’un arsenal thérapeutique qui ne cesse de s’enrichir, quel que soit le domaine d’application. Et tous les jours se pose la question de savoir si ce qui était vrai hier l’est encore aujourd’hui et le sera encore demain.
Le cours dispensé par Yves Samama, dans sa forme très didactique et dans son contenu très riche en cas cliniques, va ainsi tenter de répondre à nos questions de cliniciens en clarifiant, d’une part, l’utilisation la mieux appropriée de chaque forme de restauration céramo-céramique et, d’autre part, l’indication de la thérapeutique la mieux adaptée à l’édentement antérieur.
→ 25 novembre, de 15 h 30 à 18 h Cours C77
Les fondamentaux en endodontie
→ Anne CLAISSE-CRINQUETTE MCU-PH, département d’odontologie conservatrice et endodontie, CHRU de Lille
→ Alain GAMBIEZ MCU-PH, département d’odontologie conservatrice et endodontie, CHRU de Lille
→ Dominique MARTIN Chirurgien-dentiste, Paris
→ Frédéric BUKIET MCU-PH, Sous-section odontologique conservatrice-endodontie, Marseille
Pourquoi revenir sur les fondamentaux de l’endodontie ? Chacun pense tout connaître de ces choses élémentaires, enseignées dès les premières années de faculté, et pourtant ces connaissances sont souvent approximatives car oubliées, mal assimilées ou négligées.
C’est pourquoi nous avons souhaité, avec Stéphane Simon, responsable scientifique du programme d’endodontie du congrès ADF 2010, mettre en exergue les étapes essentielles et les points capitaux à respecter lors de la réalisation de la cavité d’accès, de la mise en forme, du nettoyage et de l’obturation canalaire, car les résultats de nos traitements sont conditionnés par leur exécution.
La cavité d’accès est une étape primordiale du traitement endodontique. Elle a pour but de fournir une visibilité parfaite, un accès direct et une insertion libre des instruments, sans pour autant être mutilante. La qualité de sa réalisation conditionne grandement les étapes suivantes et la réussite finale.
Si la cavité d’accès est relativement facile à réaliser sur une dent qui présente une anatomie pulpaire « idéale », elle l’est beaucoup moins sur une dent minéralisée dont la pulpe est réduite, voire inexistante (fig. 7). L’acte devient alors un réel défi car de nombreux pièges sont à éviter au cours de la recherche de la chambre pulpaire et du repérage des entrées canalaires, ainsi que lors la mise en forme cavitaire.
Alain Gambiez montrera, durant cette séance, qu’une approche rationnelle et méthodique de la cavité d’accès doit permettre au praticien de déjouer les différents obstacles qu’il est amené à rencontrer.
Cette approche commence par l’observation. Les examens cliniques et radiographiques préopératoires apportent des indications précieuses sur l’anatomie de la dent (angulation corono-radiculaire, rétrécissement cervical…), sur son angulation par rapport à l’arcade ou encore sur les agressions qu’elle a pu subir ainsi que sur leurs conséquences coronaires et/ou radiculaires. Ces observations ne prennent cependant tout leur sens que si elles sont associées à une bonne connaissance de l’anatomie endodontique propre à chaque dent.
La compréhension des modifications dentino-pulpaires est aussi un atout majeur dans la réussite de la cavité d’accès. L’atrophie pulpaire, les minéralisations intrapulpaires et les phénomènes de sclérose dentinaire obéissent à des règles qu’il convient de connaître et qui seront exposées.
Face à ces difficultés qui nécessitent d’utiliser des fraises et des forets spécifiques ainsi que des inserts ultrasonores endodontiques pour accéder aux canaux, le recours à des aides optiques (loupes ou microscope opératoire) est précieux car il procure la visibilité et permet la précision et la sécurité du geste dans ces zones à risque (fig. 8).
Une ouverture exagérée de la cavité d’accès affaiblit la dent et peut être à l’origine d’une perforation ou d’une fracture secondaire alors qu’une ouverture insuffisante laisse du tissu pulpaire contaminé et des contraintes coronaires qui retentiront sur la qualité de la préparation et de l’obturation canalaires. Il est donc capital de connaître toutes les finesses de son abord.
La mise en forme et le parage canalaire conditionnent aussi grandement la réussite du traitement endodontique. Les objectifs mécaniques et biologiques visent à donner une conicité régulière, à respecter la trajectoire des canaux et à conserver un foramen étroit afin de permettre le nettoyage et la désinfection par les solutions d’irrigation, mais aussi à assurer une obturation tridimensionnelle, biocompatible et étanche qui va maintenir la désinfection dans le temps.
Dominique Martin soulignera cependant que si les objectifs de mise en forme ont été parfaitement codifiés par Schilder, il existe encore de nombreuses controverses quant à la séquence instrumentale à utiliser. L’instrumentation rotative en nickel-titane facilite la mise en forme mais la systématisation d’une séquence instrumentale est inenvisageable face à la complexité et à la diversité de l’anatomie canalaire.
Indépendamment de ce paramètre et du choix instrumental, il est capital de retenir que le premier temps de la mise en forme consiste à perméabiliser le canal jusqu’au foramen à l’aide d’une lime manuelle de petit calibre. En cas de blocage, un préélargissement manuel ou mécanisé, autrement appelé crown-down, libère les instruments des contraintes coronaires, avant d’instrumenter la zone apicale, réduisant ainsi l’effet de vissage et les risques de fractures instrumentales.
Ce concept de préparation corono-apicale est appliqué à toutes les séquences instrumentales, notamment aux séquences rotatives, mais la difficulté est de choisir la mieux adaptée à la situation clinique et de contrôler non seulement le diamètre mais aussi et surtout la conicité apicale.
La conicité apicale finale est importante à considérer car elle détermine la pénétration et la circulation de l’irrigant et, par conséquent, la qualité du nettoyage canalaire. Elle conditionne aussi la fiabilité de l’obturation en permettant un ajustage précis du cône de gutta au niveau du foramen et un compactage sans risque d’extrusion dans le péri-apex car la force de compression appliquée sur la gutta se transforme en une composante verticale et en une composante latérale perpendiculaire à la paroi canalaire qui favorise l’obturation des canaux latéraux (fig. 9).
Dominique Martin démontrera à quel point une méthodologie bien orchestrée permet de réaliser les traitements endodontiques de façon plus sereine, plus sûre et, surtout, plus reproductible.
L’objectif de l’obturation est d’assurer un scellement du réseau endodontique préalablement préparé et nettoyé. Frédéric Bukiet vous montrera que des règles strictes et une approche rigoureuse permettent d’optimiser les résultats obtenus à la suite de la préparation.
Un grand nombre d’études montrent que, quels que soient les protocoles utilisés, il est impossible d’éradiquer la totalité des bactéries au sein du système endodontique durant les étapes de mise en forme.
Mais l’élimination des débris et la suppression d’un maximum d’irritants bactériens associées à une suture apicale correcte vont placer la dent dans un contexte favorable à la cicatrisation et permettre d’éviter la récidive. L’étanchéité de l’obturation canalaire isole les éventuelles bactéries résiduelles et les prive de tout substrat nutritif (fig. 10 et 11).
La restauration coronaire doit, quant à elle, être rapidement mise en place car elle prévient la recontamination bactérienne de l’obturation canalaire.
L’ajustage d’un maître-cône de gutta est un prérequis incontournable de l’obturation canalaire. Les techniques de gutta compactée de préférence à chaud et associée à une quantité minimale de ciment de scellement demeurent la référence. Elles permettent une obturation tridimensionnelle du système endodontique qui inclut les zones instrumentées et non instrumentées (canaux latéraux, isthmes…).
Le but de cette conférence est :
• de garder à l’esprit les objectifs des étapes clés du traitement endodontique ;
• de développer les bases et d’argumenter les temps fondamentaux de l’endodontie ;
• de souligner qu’un canal d’accès limité et mal mis en forme ne pourra pas être nettoyé correctement et sera difficilement obturé ;
• d’évoquer l’ensemble des techniques et des biomatériaux disponibles aujourd’hui en faisant porter l’accent sur la description détaillée des protocoles opératoires de préparation et d’obturation canalaires, dont le respect conditionne le résultat final.
Je remercie le Dr S. Simon de m’avoir confié la responsabilité de cette séance ainsi que les docteurs A. Gambiez, D. Martin et F. Bukiet d’avoir accepté spontanément d’y participer. Outre le fait d’être de remarquables conférenciers, ils sont d’excellents cliniciens. Cette « double casquette » leur permet, pour notre plus grand bonheur, d’illustrer des propos bien structurés par de magnifiques cas cliniques issus d’une pratique quotidienne.
→ 26 novembre, de 9 h à 11 h 30 Conférence D85
L’orthodontie préprothétique en omnipratique
→ Frank POURRAT Orthodontiste, chirurgien-dentiste qualifié en orthopédie dentofaciale
→ Serge DAHAN Ancien interne des hôpitaux de Marseille
→ Michel LE GALL MCU-PH, chef du département d’orthopédie dento-faciale, faculté d’odontologie de Marseille
→ Jean-Philippe RÉ MCU-PH, Odontologie conservatrice-Endodontie, Marseille
→ Jacques-Yves ASSOR Orthodontiste, Paris
Les domaines odontologiques en général, la prothèse et l’orthopédie dento-faciale en particulier ont la nécessité de connaître leurs propres atouts pour satisfaire la demande des patients. Les objectifs thérapeutiques ne sont pas seulement de soigner la cause mais d’apporter une solution au maintien, à l’amélioration et à la restitution des fonctions et de l’esthétique liée à chaque cas clinique. C’est ainsi que le prothésiste ne peut pas toujours atteindre, à lui seul, les impératifs nécessaires à l’amélioration du rapport coût/bénéfice/ sécurité des traitements prescrits à nos patients et que l’aide apportée leur est bénéfique.
L’omnipraticien doit pouvoir apporter des solutions simples à des problèmes apparemment complexes. La complexité résulte du fait que ces problèmes ne sont envisagés que d’un point de vue unique et gérés que par une seule technique alors que la situation clinique se caractérise par différents types de problèmes orthopédiques et médicaux.
Ainsi, les omnipraticiens doivent incorporer dans leur arsenal thérapeutique les éléments concomitants à la prothèse, comme l’orthodontie préprothétique, leur permettant une conception et une réalisation prothétique optimales.
De multiples possibilités de réflexion s’offrent à nous pour synthétiser les contraintes, les indications, les contre-indications de chacune des thérapeutiques de ces deux disciplines. En effet, c’est en évaluant et en systématisant nos actes complémentaires que nous pourrons adapter nos besoins à ceux de nos patients afin de répondre au mieux à leurs attentes.
Ces réflexions peuvent être développées en termes de patient (âge, psychologie, situation sociale, culturelle, financière), de dysmorphose (simple ou complexe, accompagnée ou non d’altération des structures dentaires, parodontale ou osseuse), de thérapeutiques orthodontiques (mouvements orthodontiques à réaliser ou à maintenir), de thérapeutiques prothétiques (visée conventionnelle ou implantaire) et de besoins du praticien (omnipraticien, orthodontiste ou prothésiste).
Si nous raisonnons en termes de « praticien », l’omnipraticien aura besoin :
• soit d’un aménagement intra-arcade, par exemple celui de l’espace interdentaire (fig. 121314 à 15) ou une modification axiale des dents ou bien encore l’égression d’une dent fracturée, pour optimiser l’espace biologique cervical ;
• soit d’un aménagement interarcades, par exemple l’ingression d’une dent pour la réalisation d’une prothèse antagoniste, ou bien la fermeture des espaces incisifs générés par des migrations secondaires, permettant ainsi une amélioration dans la confection du guide antérieur.
Le but de cette séance sera donc de découvrir l’aide de l’orthodontie pour les réalisations prothétiques, qu’elles soient plurales ou unitaires, fixées ou adjointes, conventionnelles ou implanto-portées.
La première partie sera consacrée à la nécessité de connaître les bases de la biomécanique afin de maîtriser les notions d’ancrage et de vecteurs de force. Serge Dahan, par le biais d’un catalogue d’appareils orthodontiques, décrira les mouvements qu’ils induisent mais aussi les effets parasites à ne pas négliger lors de leur utilisation. En effet, les principaux mouvements dans les trois sens de l’espace représentent les changements positionnels des dents qui assureront les fonctions de calage, de centrage et de guidage.
La deuxième partie permettra de voir, au travers d’exemples très cliniques, la pratique orthodontique de l’omnipraticien pour améliorer les conditions de faisabilité et de réussite des divers éléments prothétiques. Jean-Philippe Ré s’appuiera sur la gestion de ses cas pour décrire l’intégration de sa pratique orthodontique préprothétique et nous fera découvrir quelques trucs et astuces.
Enfin la troisième partie traitera à la fois de l’exploitation et de la mise en œuvre du projet prothétique, que ce soit par l’intermédiaire de l’orthodontiste ou de l’omnipraticien lui-même. Jacques-Yves Assor abordera les cas complexes dans leur conception et leur réalisation. L’interdisciplinarité est parfois nécessaire :
• soit pour la planification du projet prothétique ;
• soit pour la maîtrise des mouvements à réaliser par l’orthodontiste. C’est à ce prix que les conditions optimales de réalisation d’une meilleure prothèse conventionnelle ou implantoportée pourront être mieux appréhendées.
Même si l’omnipraticien peut réaliser la plupart des actes de l’orthodontie préprothétique, il ne faut pas négliger les traitements interdisciplinaires qui nécessitent la mise à profit des connaissances de chacune des différentes spécialités. Le même langage et la systématisation des procédures simplifieront les traitements et permettront d’atteindre les objectifs fixés en répondant aux besoins du patient. Pour Birte Melsen, « un patient satisfait est un patient qui ressent que, ce qu’il attendait du traitement, a été complètement obtenu ». Il est donc impératif, avant de commencer un traitement interdisciplinaire, que soient établis les objectifs de traitement répondant aux attentes du patient.
→ 26 novembre, de 12 h 30 à 15 h Conférence D98