Congrès ADF 2009

Vous êtes responsable, au sein du Comité scientifique du prochain congrès de l'ADF, des séances d'endodontie. Comment avez-vous conçu et construit votre programme d'endodontie ?

E. Deveaux : Une idée directrice : mettre en place un programme d'endodontie qui couvre l'ensemble de la discipline. Une autre idée directrice : s'approcher au mieux des préoccupations quotidiennes des dentistes en omnipratique.

Répondre aux problématiques de chaque étape de l'endodontie, c'est aborder :

- le traitement endodontique initial, avec :

• les principes généraux des voies d'accès aux entrées canalaires,

• les différents concepts de préparation canalaire,

• les diverses techniques d'obturation,

• les spécificités des dents immatures, des dents résorbées, des dents hyperminéralisées, des urgences, des actes en une ou plusieurs séances ;

- le retraitement endodontique, soit par voie coronaire orthograde, soit par voie apicale chirurgicale, avec la présentation et la résolution des différents pièges de ces concepts et de ces techniques qui permettent, rappelons-le, de sauver les dents « implants naturels ».

Un autre cheminement, pour l'élaboration du programme, a été de permettre à un praticien, qui décide de venir au congrès de l'ADF en novembre prochain, d'envisager de suivre un enchaînement logique dans le domaine de l'endodontie.

Ainsi, il va pouvoir choisir, s'il souhaite s'orienter assidûment sur l'endodontie :

- pour se faire une opinion, d'assister au grand cours et de participer à « la guerre du NiTi » (A1) avec Ove Peters (États-Unis) dès le mardi matin (^{fig. 1} ), et de continuer par une conférence sur la gestion des dents infectées (Fabienne Perez, A16 ) (^{fig. 2} ) ;

- pour comprendre, d'enchaîner par une session de cours sur le retraitement endodontique (Étienne Médioni) le mercredi (B40) ;

- pour observer, d'assister à plusieurs méthodes de préparation canalaire en démonstration en direct sur patients le jeudi matin avec Willy Pertot, Jean-Philippe Mallet et Bertrand Khayat (C63) ;

- pour appliquer, de s'inscrire aux travaux pratiques de préparation canalaire (Franck Diemer) du jeudi (C80) ;

- pour débattre et donner son avis, de vivre activement dans les séances interactives le jeudi sur les traitements des apex ouverts (Catherine Ricci, C88 ), le vendredi sur le choix endo/implant (Frédéric Bukiet, D107 ) ou le samedi sur les urgences (Anne Dautel, E127 ) ;

- pour synthétiser, de trouver une place à la séance de la Société française d'endodontie le vendredi après-midi (D117) ;

- pour approfondir, de venir écouter les solutions de traitement en une séance avec Pierre Machtou le jeudi (C74) et de terminer par les séances du samedi et tout savoir sur les perforations, les résorptions et les minéralisations (Ludovic Pommel, E136 ).

Si notre praticien préfère s'intéresser plus spécifiquement aux retraitements endodontiques, il sélectionnera une séance interactive le mardi (Jean-Pierre Siquet, A23 ) et une séance de conférence le mercredi (Etienne Médioni, B40 ). S'il veut perfectionner ses méthodes d'obturation, c'est à l'atelier de travaux pratiques (Jean-François Péli, D114 ) qu'il va s'inscrire le vendredi après-midi.

Et s'il ne souhaite que remettre à jour ses connaissances et sa pratique sur le champ opératoire, la digue, il viendra écouter la conférence d'Olivier Laboux (B32) et mettre en application lors des travaux pratiques avec Michel Ardouin (B47) le mercredi.

Bref, chacun va pouvoir se déterminer selon ses souhaits et ses besoins : en 2009, c'est véritablement un programme endodontique « à la carte ».

L'objectif principal du programme 2009, c'est de donner le goût d'une pratique aisée et de qualité à celles et ceux qui doutent en endodontie, et de redonner le goût aux autres d'être en accord avec les données acquises de la science. À bientôt... en endo... !

L'endodontie bénéficie toujours d'une forte demande d'inscriptions de la part des congressistes. Comment analysez-vous cette demande ?

E. Deveaux : Savoir, comprendre, appliquer : ces trois verbes expliquent d'une façon synthétique qu'en pratique odontologique en général et en endodontie en particulier, il est toujours nécessaire de passer par ces trois étapes pour aller vers le succès.

Si, voici plusieurs décennies, le praticien pouvait exercer jusqu'à sa retraite avec son seul diplôme, sans quitter son cabinet, actuellement, ce n'est plus le cas.

Il y a eu plusieurs évolutions et plusieurs révolutions en endodontie : naissance de la radiographie numérique en 1980, amélioration des molécules d'anesthésie après 1983, apparition du nickel-titane, de la rotation continue et du concept de « crown-down » en 1993, essor des aides visuelles (loupes et microscopes opératoires) dès 1992, mise au point du MTA (mineral trioxide aggregate) dans les années 1990, application des ultrasons depuis 1998, amélioration des localisateurs électroniques de foramen, connaissances accrues dans le domaine de la biologie des tissus dentaires et pulpaires et de la microbiologie.

En une génération d'activité professionnelle, il est aisé de se rendre compte du retard que peut prendre un praticien dans son exercice en endodontie s'il reste endormi sur ses lauriers. Sans formation continue, il risque rapidement de ne plus arriver à exercer ses actes « selon les données acquises de la science ».

Et les révolutions qui s'annoncent sont tout aussi importantes : radiographie 3D spécifique à l'endodontie, endodontie non mécanisée, régénération tissulaire pulpaire, diagnostic assisté, laser et autres avancées.

Voilà, à mon sens, ce qui explique la fréquentation régulière et assidue des formations en endodontie.

L'endodontie n'est pas une discipline facile et ne pas savoir, ne pas comprendre, c'est appliquer sans raisonner, c'est mettre en péril l'avenir dentaire de ses patients.

Vous êtes également président de la Société française d'endodontie (SFE). Cette discipline souffre d'un déficit de prise en charge par la Sécurité sociale et les assurances complémentaires. N'est-ce pas un handicap quand on veut mettre en place un programme de formation continue pour les omnipraticiens ?

E. Deveaux : La SFE, fondée en 1981 par des passionnés d'endodontie (Jean-Marie Laurichesse, François Maestroni, Jacques Breillat, Michel Lacazedieu, Anne Claisse...) s'est attelée à cette question dès le départ.

Malheureusement, le bilan de ses actions menées par les divers présidents en exercice est bien maigre et bien décevant. Même les syndicats n'ont pas voulu ou pas réussi à faire bouger les mentalités. Il s'agit véritablement d'une non-assistance à discipline en péril. Le problème n'est pas seulement un problème technique, il est politique.

Il est nécessaire et urgent que les caisses d'Assurance maladie, les assurances complémentaires, le Conseil de l'Ordre, la Haute Autorité de Santé, l'ADF, les syndicats professionnels, la SFE ainsi que les autorités ministérielles de la santé, de l'éducation nationale et de la recherche se décident à se mettre autour d'une table.

Il a été prouvé qu'un chirurgien-dentiste qui pratique un traitement endodontique initial sur une dent « simple » rentre à peine dans ses frais après facturation au tarif conventionné. Ne parlons même pas des cas complexes ! Que fait-il alors ? Il ne lui reste plus qu'à se « rattraper » avec la prothèse.

Ce schéma traditionnel perdure et pourtant, curieusement, les programmes nationaux de formation continue de la SFE, réputés (^{fig. 3}), et les programmes des 12 délégations régionales ne désemplissent pas. Cela prouve bien que ce n'est pas la discipline qui rebute. Au contraire, techniquement parlant, elle continue d'intéresser et de plaire aux chirurgiens-dentistes (^{fig. 4}).

Plusieurs solutions peuvent être proposées par la SFE :

- créer un SCE (E pour endodontie) à 15 €, ce qui fera un traitement endodontique initial d'incisive à 210 € ou de molaire à 510 €. En contrepartie, il faudra accepter des contrôles qualité (digue, etc.) et postopératoires ;

- mettre à jour la nomenclature et/ou appliquer la classification commune des actes médicaux (CCAM, qui existe et qui dort dans un tiroir) ;

- appliquer ces mesures :

• soit à l'ensemble des praticiens, avec un engagement de diminution des dépassements d'honoraires sur la prothèse,

• soit, avec des honoraires libres, à un certain nombre de praticiens retenus sur des critères à définir (plateau technique et formations spécifiques qualifiantes comme le diplôme interuniversitaire d'endodontie, des masters de recherche ou professionnels, membre titulaire de la SFE, un certain nombre d'années d'exercice). En contrepartie, une validation quinquennale des compétences et un compte- rendu des activités endodontiques seraient installés avec des organismes multipartites à définir. Ces praticiens seraient « certifiés en endodontie » et leur répartition géographique correspondrait aux besoins de santé publique ;

- créer une « spécialité » accessible soit par un internat qualifiant, soit par un véritable enseignement de spécialité en 3 années à temps plein.

La SFE interviendra alors au travers d'un « bureau de certification », avec validation du praticien à la fin de sa formation de spécialité et avant son insertion professionnelle en spécialité. La SFE est en train de mettre en place ce « bureau de certification ». Elle sera prête pour les évolutions de la profession à venir.

Encore une fois, et comme souvent, seule une volonté politique permettra d'aboutir à des solutions justes, équilibrées et raisonnables pour le patient, le praticien et les organismes publics.

Quelles sont les réflexions qui ont présidé à l'élaboration des programmes de vos séances ?

M. Brient et F. Trévelo : Il y a un an et demi, avec Sandrine Dahan et David Nisand, nous avons créé « Continuum », un réseau d'une centaine de jeunes praticiens dont l'objectif est de proposer des soirées de formation continue dont les clés de voûte sont la pluridisciplinarité et l'interactivité. Aussi, quand Gil Tirlet nous a proposé la responsabilité d'intervenir au congrès de l'ADF, il nous a semblé naturel de concevoir des séances pluridisciplinaires sur le fond et interactives dans la forme. Le traitement d'un édentement unitaire antérieur (^{fig. 5} à ¹¹), par la multiplicité des objectifs biologiques, mécaniques, fonctionnels et esthétiques qu'il doit respecter, s'inscrit évidemment dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire. Cette multiplicité des objectifs requiert la collecte d'une multitude d'informations (esthétiques, fonctionnelles, anatomiques...) en amont de la décision thérapeutique. Notre objectif est, lors de la conférence C61 , de commencer par familiariser les praticiens à ces situations cliniques, puis de leur permettre de mettre en pratique ces connaissances dans le cadre d'un entretien clinique (C82) . L'objectif de la conférence sera donc d'apporter aux congressistes le maximum d'informations permettant de saisir tous les enjeux des traitements d'un édentement unitaire antérieur puis, pour ceux qui souhaiteront aller plus loin, d'assister à un entretien clinique interactif qui permettra de se mettre réellement en situation.

Comment avez-vous choisi les intervenants de votre séance ?

M. Brient et F. Trévelo : En fait, nous avons choisi d'organiser la conférence selon le déroulement habituel de la prise en charge d'un patient dans le cadre du traitement d'un édentement unitaire antérieur. Avec Magali Mujagic, orthodontiste spécialisée dans le traitement des adultes, nous nous intéresserons à l'analyse occluso-fonctionnelle et esthétique. Nous verrons comment, dans de nombreuses situations, l'orthodontie peut considérablement simplifier le traitement prothétique et en améliorer le résultat. À l'issue de cette première étape, nous envisagerons les solutions thérapeutiques en respectant le principe du gradient thérapeutique. David Nisand et Franck Renouard traiteront de l'importance de l'analyse préimplantaire dans le secteur antérieur. Ils nous informeront des possibilités et des limites des solutions implanto-portées dans le traitement des édentements unitaires antérieurs. Enfin, du haut de son immense expérience clinique et de sa parfaite connaissance des possibilités offertes par la prothèse collée, Yves Samama nous livrera un exposé complet des différentes solutions prothétiques disponibles.

Nous tenions particulièrement à associer l'orthodontie adulte, troisième révolution de l'odontologie moderne après le collage et l'implantologie, dont Franck Renouard et Yves Samama sont assurément les meilleurs représentants.

Les praticiens et praticiennes qui participent au congrès veulent des réponses claires exploitables en cabinet. Votre séance s'inscrit-elle dans ce cadre ?

M. Brient et F. Trévelo : Nous sommes tous les deux omnipraticiens et nous passons ensemble 5 jours par semaine au cabinet. Nous avons la conviction que tous les traitements sont pluridisciplinaires. En effet, ce qui caractérise la pluridisciplinarité, ce n'est pas le nombre d'intervenants au cours d'un traitement mais c'est la constitution d'une équipe thérapeutique cohérente (prothésiste de laboratoire, orthodontiste, paro-implantologiste, endodontiste...) autour de l'omnipraticien. À lui ensuite de savoir à quel moment les limites de ses connaissances et/ou de ses capacités nécessitent la sollicitation d'un ou de plusieurs membres de cette équipe. Ces interventions peuvent survenir très tôt dans le traitement, et même fréquemment en amont de la décision thérapeutique.

L'idée clé de ces séances, c'est de sensibiliser les praticiens à cette conception de la pluridisciplinarité en choisissant une thématique concrète et difficile, l'édentement unitaire antérieur. En fait, dans cette situation, peut-on vraiment considérer aujourd'hui que la réalisation d'une couronne implanto-portée est toujours et à tous les points de vue la meilleure solution ? Quelle place accorder à l'orthodontie ou à la prothèse dento-portée ? Comment faire bénéficier le patient de l'intérêt de chacune de ces thérapeutiques ?

Dans cette optique, la conférence du matin permettra aux praticiens de se familiariser avec les possibilités thérapeutiques et de comprendre les principales difficultés qu'ils pourront rencontrer au cours de ces traitements. Ensuite, pendant l'entretien clinique de l'après-midi, ils seront invités à réfléchir par groupes sur des situations cliniques réelles d'édentements unitaires antérieurs. Chacun des groupes sera encadré par un omnipraticien. Par ailleurs, quatre spécialistes (un prothésiste de laboratoire, une orthodontiste, un paro-implantologiste, et une endodontiste) seront également présents dans la salle et le groupe pourra les solliciter chaque fois que se présentera à lui une difficulté qu'il ne pourra résoudre, exactement comme le praticien l'aurait fait dans son exercice au cabinet.

Nous avons exactement conçu nos séances pour une utilisation des informations par les congressistes dès le lendemain dans leurs cabinets.

Pourquoi une séance consacrée à l'enfant malade ?

H. Foray : Un enfant atteint d'une pathologie aiguë ou chronique se trouve confronté à de nombreuses contraintes liées à sa pathologie et à son traitement (^{fig. 12} à ¹⁴). La bouche est souvent impliquée dans ces contraintes : maintien de l'hygiène, mesures de prévention mais aussi lieu de douleurs (mucites, parodontopathies...). Le milieu buccal ne doit pas rester en arrière-plan et doit être surveillé de près car des pathologies dentaires peuvent aussi être des facteurs d'aggravation (foyers infectieux) dans certaines situations pathologiques (aplasie, risque oslérien, enfants immunodéprimés...). La bouche et les dents sont bien trop souvent oubliées dans le contexte général et les demandes de remise en état de la sphère bucco-dentaire avant une intervention ou une chimiothérapie ne sont pas rares...

Les praticiens se trouvent souvent démunis face à un enfant malade. Or, la prise en charge odontologique d'un petit patient malade n'est pas exclusivement hospitalière et le praticien libéral peut être amené à traiter un enfant « à risque » et doit s'adapter aux contraintes de la pathologie et de son traitement. Et ce d'autant que, passée la phase aiguë de certaines pathologies, les enfants quittent le milieu hospitalier et sont réinsérés au plus vite dans la vie familiale et scolaire et dans un parcours de soins extrahospitaliers.

Il est donc important, dans le cadre de la formation continue des praticiens, que la « culture médicale » soit développée tant pour la prise en charge d'adultes polypathologiques mais aussi d'enfants malades.

Comment a été montée la séance ?

H. Foray : Trois types de pathologies seront présentées au cours de la séance : l'enfant cancéreux, l'enfant diabétique, l'enfant « à risque ». Nous pourrons ainsi aborder plusieurs aspects du domaine bucco-dentaire.

Voici des exemples :

- l'organogenèse dentaire avec les conséquences des thérapeutiques en oncologie pédiatrique, les muqueuses buccales bien souvent source de douleurs dues aux mucites qui accompagnent les chimiothérapies ;

- le parodonte avec l'enfant diabétique ;

- la pathologie carieuse et ses conséquences infectieuses qui nécessitent des prises en charge particulières dans le cadre d'un risque hémorragique en cas d'extraction ou d'un risque infectieux.

Ainsi, le praticien devrait parfaire ses connaissances en matière médicale dans les pathologies abordées, savoir évaluer le facteur bucco-dentaire dans un contexte de pathologie et savoir mettre en place les bonnes mesures préventives et thérapeutiques compte tenu des recommandations en cours.