Prise en charge des communications et fistules bucco-sinusiennes

La chirurgie de la région postérieure maxillaire est fréquemment à l'origine de communications bucco-sinusiennes du fait des rapports intimes entre le plancher du sinus maxillaire et le complexe dento-alvéolaire. Dans son dernier rapport « Dents et sinus » de 2017, la société française d'ORL différencie la communication bucco-sinusienne (CBS), définie comme une communication pathologique entre la cavité buccale et le sinus maxillaire, de la fistule bucco-sinusienne (FBS) qui correspond à une chronicisation de cette CBS avec persistance et épithélialisation d'un trajet fistuleux entre le sinus et la cavité buccale [¹]. La prise charge des CBS et des FBS dépend de leur étiologie, de leur localisation, de leur taille et de la présence d'une pathologie sinusienne associée.

Étiologies des communications et fistules bucco-sinusiennes

Les CBS et les FBS sont, dans 90 % des cas, secondaires aux extractions de dents antrales [²]. Les autres étiologies iatrogènes sont les complications de comblements de sinus, les nécroses osseuses (chimio ou radio-induites), les chirurgies apicales ou les chirurgies d'exérèse de tumeurs bénignes ou malignes.

Examen clinique

La clinique permet de préciser la localisation (alvéolaire, vestibulaire, palatine), la taille de la CBS/FBS et l'état de la muqueuse.

Les CBS post-extractionnelles s'objectivent en per-opératoire par des bulles d'air au fond de l'alvéole ou par une effraction sinusienne au moment du curetage alvéolaire.

Les FBS s'objectivent à distance du geste chirurgical avec une manœuvre de Valsava positive, un possible écoulement nauséabond dans la cavité buccale et par la sensation du passage des liquides de la bouche vers le nez. Un tableau clinique de sinusite maxillaire odontogène (SMO) peut être associé.

Examens paracliniques

Les radiographies rétro-alvéolaires et orthopantomographique du bilan pré-opératoire permettent d'anticiper une potentielle CBS avant la réalisation du geste chirurgical. La tomographie volumétrique par faisceau conique (cone beam-CBCT) est l'examen de référence dans l'exploration des FBS. Il permet de mesurer la taille du défaut osseux, d'évaluer le complexe méato-ostial et la présence d'une pathologie sinusienne associée (sinusite, mucocèle, corps étranger...).

Prise en charge (fig. 1)

Devant une CBS

Les petites CBS (jusqu'à 5 mm de diamètre) ont tendance à la fermeture spontanée en l'absence d'infection sinusienne et lorsque l'alvéole est suffisamment profonde pour maintenir le caillot [¹ à ³] (^fig. 2 à ⁴).

Un lambeau de glissement vestibulaire sera réalisé pour les CBS de taille plus importante (^fig. 5 à ⁹). Une antibiothérapie est associée en cas de SMO [⁴] (^tableau 1).

Devant une FBS

Avant toute fermeture de FBS, il est nécessaire de traiter les affections sinusiennes.

Il n'existe pas de consensus concernant les techniques chirurgicales. Le choix dépend de la taille et de la localisation de la FBS, allant du simple lambeau muqueux jusqu'aux lambeaux libres [⁵]. En pratique, le lambeau de glissement vestibulaire (^fig. 10 à ¹⁶) et le lambeau de corps adipeux de la joue (CAJ) (^fig. 17 à ²²) permettent la fermeture de la majorité des FBS.

Le lambeau du CAJ est réalisé en seconde intention (^fig. 4), en cas de FBS large (> 1 cm) ou lorsque que l'environnement muqueux n'est pas favorable [⁶]. La fermeture de la FBS est réalisée sous antibioprophylaxie suivie d'une antibiothérapie.

Le patient doit éviter en post-opératoire toute manœuvre d'hyperpression (mouchage, éternuements) et d'aspiration pendant 15 jours.

Un suivi est nécessaire afin de contrôler la cicatrisation complète de la CBS/FBS.

Liens d'intérêts :

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Bibliographie

• [1] Castillo L, Le Taillandier de Gabory L, Papon JF. Dents et Sinus. Rapport de la société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale. Elsevier Masson, 2017.
• [2] Abuabara A, Cortez ALV, Passeri LA, de Moraes M, Moreira RWF. Evaluation of different treatments for oroantral/oronasal communications: experience of 112 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:155-158.
• [3] Breheret R, Bouchet L, Lacourreye L. Chirurgie de communications bucco-naso-sinusiennes. EMC-Tech Chir, Tête Cou, 2013;8:1-6.
• [4] Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant, novembre 2011.
• [5] Kiran Kumar Krishanappa S, Eachempati P, Kumbargere Nagraj S, Shetty NY, Moe S, Aggarwal H, et al. Interventions for treating oro-antral communications and fistulae due to dental procedures. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD011784.
• [6] Ordioni U, Guivarch M, Campana F. Le corps adipeux de la joue : intérêt chirurgical dans la fermeture des communications bucco-sinusiennes post-extractionnelles. Revue de la littérature. Rev Odont Stomat 2013;42:211-219.

1 Gestion des CBS et FBS. Arbre décisionnel.

PROTOCOLE N^o 1
CBS post-extractionnelle

2 Situation favorable à la fermeture spontanée de la CBS, alvéole profonde, communication < 5 mm. Mise en place d'une éponge collagénique et suture de l'alvéole. 3 Situation défavorable à la fermeture spontanée de la CBS, faible hauteur alvéolaire, communication > 5 mm. 4 CBCT (coupe frontale) illustrant la situation B après l'avulsion de la 17.Tableau 1. Traitement médical de la SMO (Recommandations HAS) [⁴]

PROTOCOLE N^o 2
Fermeture d'une CBS par lambeau de glissement vestibulaire

5 Radiographie panoramique. La 26 présente une lésion péri-radiculaire. Suspicion d'atteinte du plancher sinusien. 6 CBCT (coupe frontale). L'atteinte du plancher est objectivée. Pansinusite gauche d'origine dentaire. 7 Avulsion de la 26 et débridement des tissus de granulation. CBS large (> 3 mm), faible hauteur alvéolaire. 8 Fermeture par lambeau de glissement vestibulaire. Un traitement antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j pendant 7 jours) est prescrit. Compte tenu de la SMO, le traitement antibiotique a été commencé 3 jours avant la chirurgie. 9 CBCT (coupe frontale) de contrôle à 1 mois post-opératoire. Fermeture muqueuse de la CBS. Sinus sain.

PROTOCOLE N^o 3
Fermeture d'une FBS par lambeau de glissement vestibulaire

10 Persistance d'une FBS 4 semaines après l'avulsion de la 17. 11 CBCT (coupe sagittale) montrant la solution de continuité entre le sinus et la cavité buccale. On note un volumineux kyste sous muqueux associé. 12 Réalisation sous antibioprophylaxie d'un lambeau trapézoïdal avec élimination complète de la muqueuse sur le trajet fistulaire. Une incision périostée est réalisée (pointillés). 13 Exérèse du kyste sous muqueux associé. 14 Suture du lambeau sans tension (Vicryl 4-0). Une antibiothérapie est mise en place (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j pendant 7 jours). 15 Contrôle de la cicatrisation à J21 après la fermeture. 16 CBCT (coupe sagittale) de contrôle.

PROTOCOLE N^o 4
Fermeture d'une FBS par lambeau de corps adipeux de la joue

17 Persistance d'une FBS compliquant un comblement de sinus. Aspect clinique à J21 après une première fermeture par lambeaux de glissement vestibulaire. 18 Réalisation sous antibioprophylaxie d'un lambeau trapézoïdal, élimination de la muqueuse sur le trajet fistulaire et section périostée sur la partie postérieure du lambeau. 19 Dissection et traction du corps adipeux de la joue. 20 Suture du tissu adipeux de la joue à la muqueuse linguale (Vicryl 3-0 rapide). 21 Suture muqueuse (Vicryl 4-0). Une antibiothérapie est mise en place (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j pendant 7 jours). 22 Contrôle de la cicatrisation à J7. On note le tissu adipeux encore non épithélialisé.