Le succès thérapeutique repose sur une analyse précise des facteurs de risque d’échec, ce dernier étant dans le cas présent principalement d’ordre esthétique. Les examens photographiques et radiographiques avant l’avulsion sont indispensables aux choix thérapeutiques et permettent d’anticiper le résultat obtenu.

En premier lieu, il convient de comprendre les événements biologiques à l’origine des altérations dimensionnelles post-extractionnelles des tissus mous et durs afin d’anticiper ces phénomènes ainsi que leurs conséquences.

VARIATIONS DIMENSIONNELLES POST-EXTRACTIONNELLES DES TISSUS DURS

L’estimation des variations tridimensionnelles post-extractionnelles permet d’optimiser les techniques chirurgicales de l’extraction à la réhabilitation implanto-portée. L’appétence actuelle de publications plus ou moins scientifiques dans certaines revues ou sur les réseaux sociaux est en faveur de l’extraction/implantation immédiate. Cette technique serait-elle cependant périlleuse, eu égard au biotype parodontal et à l’indication clinique ?

Ten Heggeler et al. [¹] en 2011 décrivent une perte osseuse de 2,6 à 4,5 mm de largeur et de 0,4 à 3,9 mm de hauteur des alvéoles cicatrisées. Cette lyse osseuse correspond en moyenne pour la première année à une réduction de 50 % du volume osseux des alvéoles, où les deux tiers des changements surviennent les 3 premiers mois après extraction. Selon d’autres études cliniques et radiographiques [², ³], le maintien complet de la dimension de la paroi osseuse vestibulaire est observé pour une épaisseur d’os vestibulaire de 2 mm. Une épaisseur de paroi osseuse vestibulaire inférieure ou égale à 1 mm conduit à une perte osseuse de 60 % en moyenne de sa hauteur initiale à 8 semaines post-extraction (^{figure 1}).

Ces phénomènes influencent le plan de traitement implantaire dans sa chronologie. Les connaître permet d’anticiper la perte de tissus durs et de la limiter dans certains cas, puis de la compenser via une technique de reconstruction osseuse. Pour exemple, s’il y a des dents adjacentes et si l’extraction est réalisée sans lambeau, la perte osseuse ne concerne dans ce cas que la partie centrale de l’édentement, laissant alors un défaut à 3 parois.

D’autres facteurs peuvent augmenter le risque esthétique :

– une variation non maîtrisée des tissus mous ;

– le traumatisme chirurgical lié à la syndesmotomie et aux manœuvres d’avulsion ;

– la nécessité de lever un lambeau muco-périosté ;

– un défaut des structures parodontales, conséquence d’une fracture radiculaire ou d’une résorption (^{figure 2}).

Par conséquent, l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire a été identifiée comme facteur de pronostic esthétique de la réhabilitation implanto-portée et caractérise ainsi les situations à risque.

VARIATIONS DIMENSIONNELLES DES TISSUS MOUS

Il est acquis que la texture, la couleur et l’aspect des tissus mous jouent un rôle prépondérant dans l’intégration biomimétique de la réhabilitation implanto-portée.

Il ressort des études de Vervaeke et al. [⁴] que les tissus mous épais possèdent un volume plus élevé de matrice extracellulaire et de collagène et une vascularisation accrue par rapport aux tissus fins. Cette épaisseur accrue permet une meilleure élimination des produits toxiques et favorise l’expression de la réponse immunitaire. De ce fait, une épaisseur plus importante de tissus mous apporte une meilleure cicatrisation parodontale et péri-implantaire (^{figure 3}).

Dans l’ensemble, plus de 50 % des variations dimensionnelles des tissus mous surviennent dans les 2 semaines suivant l’avulsion. Des différences sont observées en fonction des dimensions osseuses sous-jacentes :

– quand la paroi osseuse vestibulaire mesure au moins 2 mm, le positionnement des tissus mous reste inchangé ;

– quand la paroi osseuse est fine, les tissus mous vont croître et atteindre un volume 7 fois plus important qu’initialement. Les tissus mous invaginent l’alvéole d’extraction et compensent la lyse de la paroi osseuse vestibulaire.

Cette dimension tissulaire est influencée dans les 8 premières semaines de cicatrisation par les mêmes mécanismes moléculaires et cellulaires que ceux contrôlant la néoformation osseuse.

Ce volume accru de tissus mous va permettre des aménagements pré-implantaires lors d’une implantation décalée (précoce ou différée).

Ceci permettra une herméticité du site opératoire en cicatrisation de première intention, ce qui facilite une reconstruction osseuse ad integrum et réduit la nécessité d’apport de tissus mous supplémentaire.

En éloignant le moment de l’implantation de celui de l’avulsion, l’épaississement spontané obtenu offre plusieurs avantages en chirurgie implantaire :

– un volume accru de muqueuse kératinisée, facilitant la fermeture du site et favorisant ainsi le protocole de régénération osseuse ;

– le volume de tissus mous nouvellement acquis réduit la nécessité de greffe supplémentaire.

EXTRACTION ATRAUMATIQUE LIMITANT LES VARIATIONS DIMENSIONNELLES

Le traumatisme chirurgical secondaire à l’avulsion est susceptible de compromettre le résultat final. Par conséquent, la syndesmotomie se réalise préférentiellement par une incision à la lame froide afin de préserver au maximum les tissus mous, de sectionner les fibres desmodontales de façon franche et ainsi de permettre une meilleure cicatrisation.

Il est montré que l’avulsion sans lambeau réduit la lyse osseuse dans la phase de cicatrisation initiale (4 à 8 semaines) versus une élévation de lambeau de pleine épaisseur. En revanche, à 6 mois, aucune différence n’est observée entre les deux. Par conséquent, cette approche est primordiale dans les procédures d’implantation immédiate ou précoce (6 à 8 semaines post-extraction).

Il est essentiel de conserver la paroi osseuse vestibulaire quand elle est présente. Des instruments chirurgicaux faiblement traumatisants sont à privilégier comme les périotomes ou la piézochirurgie.

Il est également conseillé de fragmenter la racine dans son axe longitudinal et dans le sens vestibulo-palatin pour minimiser la pression sur la paroi vestibulaire lors de l’extraction des fragments (^{figure 4}).

La connaissance des événements biologiques post-extractionnels permet d’anticiper les pertes tissulaires et de construire le futur espace biologique péri-implantaire. De nombreux travaux successifs ont permis d’établir les critères architecturaux définissant un espace biologique péri-implantaire stable depuis l’exposition transmuqueuse de l’implant.

FORMATION DE L’ESPACE BIOLOGIQUE TRANSMUQUEUX

La muqueuse péri-implantaire se met en place pendant la cicatrisation tissulaire qui suit le positionnement d’un pilier implantaire traversant l’étage muqueux dans le cas d’un implant endo-osseux ou bone level (^{figure 5}). Il peut s’agir de la partie transgingivale de l’implant pour un implant transmuqueux ou tissue level (^{figure 6}).

Cette muqueuse a pour rôle d’isoler et de protéger le tissu osseux péri-implantaire alors que ce dernier assure l’ancrage de l’implant (^{figure 7}).

La formation de la muqueuse péri-implantaire a été étudiée par Berglundh et al. [⁵] sur modèle animal à partir de biopsies entre 2 heures et 12 semaines après la pose des implants. Elle débute par l’établissement d’un caillot de fibrine entre le tissu conjonctif et la partie transgingivale d’un implant tissue level ou le pilier de cicatrisation d’un implant bone level. À 2 semaines, de nombreux fibroblastes viennent coloniser la surface de la partie transmuqueuse implantaire. Le réseau de collagène va ensuite se densifier et le nombre de fibroblastes diminue. Après 4 à 6 semaines de cicatrisation, le réseau de collagène apparaît bien organisé. À ce stade, le tissu conjonctif devient mature.

Au niveau superficiel, la prolifération épithéliale est observée 1 à 2 semaines après l’intervention chirurgicale et la barrière épithéliale apparaît mature au bout de 6 à 8 semaines. Ces résultats sont confortés par les études de Tomasi et al. [⁶] effectuées sur des biopsies humaines.

Il apparaît donc intéressant d’attendre au moins 2 mois pour enregistrer le profil d’émergence implantaire afin de tenir compte de la maturation tissulaire (^{figure 5}).

Ces travaux ont également montré que l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire évolue au cours de la cicatrisation et que sa hauteur augmente pendant la phase de cicatrisation. Tomasi et al. [⁶], sur une étude chez l’homme, retrouvent des valeurs de 2,7 mm à 2 semaines pour s’établir entre 3 à 3,5 mm d’épaisseur après 4 à 12 semaines. L’épithélium de jonction mesure 2 mm de hauteur ; le tissu conjonctif présente des dimensions plus variables, autour de 1 à 2 mm. Cette hauteur n’est pas influencée par le phénotype parodontal. Par ailleurs, les études de Berglundh et al. [⁵] puis de Puisys et Linkvicius [⁷] ont montré que la pose d’implant sur une muqueuse fine de 2 mm ou moins s’accompagne d’une résorption crestale (cratérisation) afin d’assurer la restauration de l’espace biologique.

Lors de la réalisation du traitement implantaire, il est important d’assurer une hauteur de muqueuse suffisante. Si nécessaire elle sera augmentée, ce qui peut se faire selon Puisys et Linkvicius [⁷] :

– par un apport tissulaire (greffe de conjonctif ou d’un substitut collagénique) ;

– en positionnant l’implant légèrement en sous-crestal ;

– en positionnant un pilier de cicatrisation de 2 mm en sous-muqueux (tent-pole technique) ;

– en aplanissant une crête fine.

STRUCTURE ET FACTEURS DE PÉRENNITÉ DE L’ESPACE BIOLOGIQUE SUPRA-IMPLANTAIRE

La muqueuse péri-implantaire est similaire dans sa structure à l’attache supra-crestale qui entoure les dents (^{figure 7}) [⁸]. La principale différence concerne l’absence de cément à la surface implantaire, ce qui ne permet pas l’établissement d’une charpente fibrillaire organisée perpendiculairement à la surface implantaire comme le réalise le ligament parodontal. On note la présence d’un réseau vasculaire plus faible ainsi qu’une moindre proportion de fibroblastes. Ces caractéristiques rendent l’espace biologique péri-implantaire beaucoup moins prompt à se défendre face aux agressions tant mécaniques que bactériennes.

Sur un parodonte sain, la gencive suit la jonction amélo-cémentaire alors que, sur un site implantaire, le rebord marginal muqueux ne fait que recouvrir le rebord osseux sous-jacent (^{figure 8}).

C’est pourquoi le défi majeur du traitement implantaire sera d’assurer un volume osseux satisfaisant dans les 3 dimensions de l’espace. Il servira ainsi de charpente à la muqueuse péri-implantaire. Le rebord vestibulaire devra être suffisamment épais pour soutenir la gencive et les septas osseux doivent être préservés pour maintenir les papilles.

Composante vestibulaire de l’espace biologique

En 2000, Spray et al. [⁹] ont étudié sur 3 000 implants l’évolution de l’épaisseur osseuse vestibulaire entre la pose de l’implant et la pose du pilier de cicatrisation. Il apparaît que, lorsque l’épaisseur initiale était supérieure à 1,8 mm, peu de résorption osseuse était à craindre. Les auteurs considèrent qu’un volume osseux vestibulaire de 2 mm est un objectif à atteindre afin d’assurer une stabilité tissulaire. Dans le même sens, Evans et Chen [¹⁰] ont montré qu’un col implantaire positionné en vestibulaire présente 3 fois plus de risque de récession que lorsque le col est positionné en palatin (^{figure 8}).

De nombreuses études corroborent ces résultats. Le positionnement vestibulaire mais également l’inclinaison vestibulaire de l’implant peuvent être responsables d’une récession marginale vestibulaire (^{figure 9}).

De plus, les travaux de Suphanantachat et al. [¹¹] ont montré une tendance à de plus importantes récessions lorsque le phénotype est fin que lorsqu’il est épais avec un odd ratio de 18,8.

Composante proximale

Les études de Choquet et al. [¹²] ont montré que la formation de la papille était dépendante de la distance entre le point de contact et la crête osseuse. Pour un implant situé entre deux dents, il est possible d’espérer une restauration complète de cette papille si la hauteur mesurée est inférieure à 5 mm. Ainsi, le maintien du septum osseux (grandement dépendant du parodonte des dents proximales) est primordial [¹³]. L’examen radiographique rétro-alvéolaire sera donc un élément pronostique de la restauration future.

De plus, le positionnement mésio-distal de l’implant interfère sur la restauration de la papille : de nombreuses études ont montré une baisse de la restauration de la papille associée à une diminution de la distance dent-implant. Selon Romeo et al. [¹⁴], l’espace entre un implant et la dent proximale doit être compris entre 2,5 et 4 mm afin d’assurer la présence de la papille interdentaire. Ces valeurs restent controversées et une distance de 2 mm resterait suffisante. Il ressort que l’altération du parodonte marginal de la dent sera de mauvais pronostic pour la papille et que l’intervention se devra de préserver les structures environnantes.

Enfin, le phénotype parodontal a aussi été évoqué comme facteur de formation de la papille. Selon Kois [¹⁵] et Zetu et Wang [¹⁶], un phénotype parodontal fin est associé à un os fin et ainsi à une plus grande tendance à la résorption du septum et à la décapitation des papilles.

Le positionnement tridimensionnel de l’implant (puis de la réhabilitation implanto-portée) revêt donc un caractère déterminant dans le sens vestibulo-palatin – pour assurer son recouvrement par 2 mm de tissu osseux et le bon positionnement de la muqueuse – mais également dans le sens mésio-distal – pour ménager au moins 2 mm pour les structures ostéo-muqueuses interproximales – et dans le sens vertical – en laissant moins de 5 mm entre le point de contact et la crête osseuse (^{figure 10}).

FACTEURS PROTHÉTIQUES ET ESPACE BIOLOGIQUE

Le choix des matériaux de restauration ainsi que la déconnexion/reconnexion sont des facteurs qui participent à la stabilité de l’espace biologique. Les travaux actuels convergent vers l’utilisation du titane ou de la zircone, pour préserver l’espace biologique implantaire, et vers une limitation du nombre d’étapes, afin d’éviter les déconnexions implantaires répétitives responsables d’agression de la néo-attache. Les protocoles de type one abutment one time vont dans ce sens.

CONCLUSION

Les phénomènes biologiques évoqués montrent que le remplacement de la dent se fait dans un environnement dynamique évoluant au gré des agressions subies. De plus, les variations inter-individuelles de phénotype parodontal ainsi que la position initiale de la dent à remplacer vont également modifier les situations rencontrées. Maîtriser les événements biologiques observés nous permet de sélectionner le moment le plus approprié pour implanter et d’y associer si nécessaire, au préalable ou de façon extemporanée, une reconstruction des tissus osseux et muqueux.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. en Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2011;22:779-788.
• 2. Qahash M, Susin C, Polimeni G, Hall J, Wikesjo UM. Bone healing dynamics at buccal peri-implant sites. Clin Oral Implants Res 2008;19:166-172.
• 3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:313-323.
• 4. Vervaeke S, Dierens M, Besseler J, De Bruyn H. The influence of initial soft tissue thickness on peri-implant bone remodeling. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:238-247.
• 5. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-90.
• 6. Tomasi C, Tessarolo F, Caola I, et al. Early healing of peri-implant mucosa in man. J Clin Periodontol 2016;43:816-824.
• 7. Puisys A, Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26:123-129.
• 8. Sclar AG. Au-delà de l’ostéo-intégration-anatomie des tissus mous péri-implantaires. In: Sclar AG. Considérations esthétiques et parodontales en implantologie. Paris : Quintessence international 2005:1-13.
• 9. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: Stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5:119-128.
• 10. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008;19:73-80.
• 11. Suphanantachat S, Thovanich K, Nisapakultorn K. The influence of peri-implant mucosal level on the satisfaction with anterior maxillary implants. Clin Oral Implants Res 2012;23:1075-1081.
• 12. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001;72:1364-1371.
• 13. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: An evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003;74:557-562.
• 14. Romeo E, Lops D, Rossi A, Storelli S, Rozza R, Chiapasco M. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study. J Periodontol 2008;79:1048-1055.
• 15. Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: Five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-208.
• 16. Zetu L, Wang HL. Management of inter-dental/inter-implant papilla. J Clin Periodontol 2005;32:831-839.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.