Cas clinique : dens evaginatus et malocclusion
Le cas Clinic
Boris, âgé de 12 ans, vient en consultation car il présente un inversé d'articulé antérieur au niveau de 21 avec supraclusie et légère vestibulo-version de 12. L'examen clinique endobuccal révèle une anomalie de forme palatine appelée « dens evaginatus » (fig. 1 et 2).
Décision thérapeutique
Dens evaginatus est une anomalie de forme affectant...
Boris, âgé de 12 ans, vient en consultation car il présente un inversé d'articulé antérieur au niveau de 21 avec supraclusie et légère vestibulo-version de 12. L'examen clinique endobuccal révèle une anomalie de forme palatine appelée « dens evaginatus » (fig. 1 et 2).
Décision thérapeutique
Dens evaginatus est une anomalie de forme affectant surtout les prémolaires (mandibulaires plus fréquemment que maxillaires), plus rarement les autres dents permanentes (incisives latérales maxillaires et molaires). La surface occlusale ou palatine présente une protrusion sous la forme d'un petit tubercule. Ce tubercule d'émail, outre le fait qu'il peut perturber l'occlusion, est souvent une porte d'entrée bactérienne entraînant des complications endodontiques. La plastie coronaire est souvent le traitement de choix mais il peut exister, au sein du tubercule, une corne pulpaire. Un examen par tomodensitométrie est indispensable avant toute intervention.
Le CBCT montre en effet un prolongement pulpaire au niveau du tubercule. La dent est aussi très proche de la corticale externe (fig. 3).
La décision thérapeutique est prise de réaliser une plastie du tubercule avec pulpotomie partielle au MTA de la corne pulpaire.
Séquences thérapeutiques
Le patient revient pour son intervention mais seulement un an plus tard et une récession gingivale est apparue au niveau de 31 (fig. 4).
Une anesthésie para-apicale est réalisée et un champ opératoire posé.
La réduction amélaire est réalisée progressivement avec une fraise diamantée type « poire » pour la réduction du tubercule palatin. On observe l'apparition d'un tissu minéralisé dentinaire mais aucune corne pulpaire n'est visible (fig. 5 à 7).
Il est décidé d'arrêter la plastie car la réduction amélaire est suffisante pour retrouver un articulé correct et, notamment, lingualer la dent. Un composite fluide est posé pour protéger les canalicules dentinaires exposés (fig. 8). Après la dépose de la digue, une finition des bords périphériques de la restauration est effectuée à l'aide d'une fraise flamme bague jaune (fig. 9). Le patient est revu à 15 jours et il n'existe aucune sensibilité postopératoire.
Alternatives thérapeutiques
L'intervention différée montre que, en présence d'une corne pulpaire, l'intervention peut être soit différée, soit réalisée en plusieurs étapes successives à 2 mois d'intervalle par plasties progressives pour provoquer une réaction dentino-pulpaire et la création d'une dentine réactionnelle afin d'éviter un coiffage ou une pulpotomie.
Les anomalies de forme de type tubercule sont peu fréquentes mais peuvent entraîner des anomalies d'occlusion. Les investigations pré-opératoires, notamment par tomodensitométrie, sont indispensables avant toute intervention thérapeutique.
À lire
- Levitan ME, Himel VT. Dens evaginatus : literature review, pathophysiology, and comprehensive treatment regimen. J Endod 2006n;32:1-9.
- Samail-Faugeron V, Terradot J, Muller Bolla M, Courson F. Management of non syndromic double teeth affecting permanent maxillary central incisor : a ssytematic review. BMJ Cas Rep 2016 ;15.