Stratégie mini-invasive et microchirurgicale en chirurgie plastique parodontale Minimally invasive and microsurgical periodontal plastic surgery strategy

Introduction

Les récessions sont caractérisées par la rétraction en direction apicale de l'ensemble des tissus parodontaux : gencive, cément, os alvéolaire et ligament y sont impliqués. Visuellement, la gencive, théoriquement localisée 1 à 2 mm coronairement à la jonction amélo-cémentaire, se rétracte, exposant cette dernière et la racine dentaire. D'un point de vue terminologique, la dénomination « récession parodontale » devrait être préférée à celle, plus fréquemment rencontrée, de « récession gingivale » car c'est bien l'ensemble des tissus parodontaux qui est localement atteint (Lost, 1984). Même si elles ne remettent pas directement en question le pronostic dentaire, les récessions sont néfastes car elles génèrent ou favorisent un certain nombre d'affections telles que les hyperesthésies dentinaires, les radiculaires, les caries radiculaires et l'inflammation gingivale. Elles sont aussi inesthétiques.

La chirurgie plastique parodontale permet de modifier les tissus mous péridentaires par déplacement et par augmentation de la hauteur et/ou de l'épaisseur gingivales. Les indications de traitement qui en résultent sont multiples. On peut recourir à une intervention chirurgicale pour répondre à une demande esthétique, réduire des sensibilités dentinaires, faciliter localement l'hygiène bucco-dentaire et préparer un traitement prothétique ou orthodontique. On distingue deux tendances contemporaines en chirurgie plastique parodontale : l'approche mini-invasive et l'approche microchirurgicale.

La chirurgie mini-invasive limite le traumatisme opératoire par la réduction du nombre, de la dimension et de la visibilité des incisions. L'exemple le plus représentatif de chirurgie mini-invasive est la technique dite de tunnélisation (Allen 1994a, 1994b ; Azzi et al., 2002 ; Zuhr et al., 2007a). Au moyen de simples incisions intrasulculaires puis d'une dissection appropriée, le complexe gingivo-muqueux est séparé du plan profond. La procédure permet de déplacer les tissus mous sans tension en direction coronaire et, éventuellement, d'ajouter un greffon conjonctif. Les préceptes de la chirurgie mini-invasive peuvent également être appliqués au prélèvement d'un greffon conjonctif palatin (Hürzeler et Weng, 1999 ; Lorenzana et Allen, 2000). Les avantages d'une approche mini-invasive sont multiples : la limitation du désordre vasculaire, la rapidité et la reproductibilité de la cicatrisation ainsi que l'esthétique des résultats obtenus en constituent les principales vertus.

La microchirurgie, contrairement à la chirurgie mini-invasive, ne vise pas particulièrement à limiter le nombre, la dimension ou la visibilité des incisions. Il s'agit plutôt de raffiner une intervention chirurgicale au tracé conventionnel en utilisant des instruments chirurgicaux aux dimensions réduites et des aides optiques. Cette approche permet de manipuler des lambeaux très fins, de les déplacer et de les suturer en limitant le traumatisme chirurgical par la minutie de la procédure. Burkhardt et Lang ont démontré la supériorité de l'approche microchirurgicale sur l'approche classique, dite macrochirurgicale, en termes de limitation des risques de complications, de capacité de recouvrement et d'esthétique (Burkhardt et Lang, 2005).

L'association des approches mini-invasive et microchirurgicale au sein d'une même procédure permet de réduire les suites opératoires et d'optimiser l'esthétique de manière reproductible. Cette stratégie nécessite de combiner une approche chirurgicale spécifique et un environnement opératoire adapté, en termes d'instrumentation, de matériel de suture et de grossissement visuel.

Matériel

Instruments

Les instruments en microchirurgie reproduisent la forme de ceux utilisés en chirurgie conventionnelle, mais avec des dimensions plus réduites. Ainsi, les décolleurs, les bistouris, les précelles, les pinces porte-aiguille, les ciseaux, les lames et les canules d'aspiration, déjà présents dans nos cassettes chirurgicales conventionnelles, trouvent-ils leurs équivalents microchirurgicaux.

D'autres instruments, mis au point spécifiquement pour la technique mini-invasive de tunnélisation, présentent des formes et des angulations inédites bien adaptées à cet usage. Parmi eux, on compte les dissecteurs, les couteaux gingivaux et les élévateurs papillaires (^fig. 1).

Fils de suture

Il serait illogique d'utiliser des fils de suture d'un diamètre conventionnel (4.0) dans le cadre d'interventions raffinées. Les diamètres les plus adaptés en chirurgie plastique parodontale sont le 6.0 et le 7.0 (^fig. 1). Des fils encore plus fins (8.0, voire 9.0) peuvent être utilisés pour des applications spécifiques comme la suture d'une papille ou d'un trait de décharge, mais leur fragilité les contre-indique pour un usage généralisé.

L'utilisation de fils de suture monofilaments non résorbables est classiquement recommandée en chirurgie muco-gingivale (Burkhardt et Lang, 2015). Les fils monofilaments, contrairement aux fils tressés, empêchent la migration par capillarité des micro-organismes et des fluides buccaux à l'intérieur du site chirurgical. Ils diminuent ainsi les risques d'infection induits par les sutures (Burkhardt et Lang, 2015). On distingue des fils résorbables, dont la dégradation est plus ou moins rapide, et des fils non résorbables. Notre préférence se porte sur ces derniers, car la dégradation des premiers provoque une inflammation tissulaire, qui n'est pas souhaitable au niveau du site opéré (Burkhardt et Lang, 2015). Différentes matières répondent à ce cahier des charges, parmi lesquelles le polypropylène : c'est un fil synthétique, monofilament, non résorbable et disponible commercialement à la fois en 6.0 et en 7.0. Le polypropylène présente de grandes qualités en termes de biocompatibilité, de fluidité, de résistance à la rupture et de tenue du nœud.

Un fil de suture comprend le fil proprement dit et l'aiguille qui le précède, les deux étant sertis dans le prolongement l'un de l'autre au niveau du chas. Le diamètre, la courbure, le profil et la longueur de l'aiguille doivent être adaptés de manière à limiter le traumatisme chirurgical lors du passage dans les tissus. En chirurgie plastique parodontale, le meilleur compromis semble être une aiguille à section triangulaire coupante à pointe de précision, présentant une courbure de 1/2 ou de 3/8 de cercle et d'une longueur avoisinant les 10 mm (Burkhardt et Lang, 2015).

Outils de grossissement et d'éclairage

La chirurgie plastique parodontale requiert une approche qui limite le traumatisme tissulaire occasionné. Sur le plan physique, elle nécessite donc une excellente dextérité et une parfaite acuité visuelle de la part de l'opérateur. Elle impose la manipulation d'instruments et d'aiguilles de suture aux dimensions réduites qui influencent le processus cicatriciel et le résultat esthétique (Zuhr et al., 2007b). La capacité de l'œil humain à discriminer des structures anatomiques potentiellement importantes est limitée. L'amplification du système optique s'avère donc une aide précieuse pour améliorer la définition du site opératoire (Burkhardt et Hürzeler, 2000).

Différents instruments d'agrandissement optique sont disponibles. Ils offrent des grossissements variables (^fig. 2) mais aussi des caractéristiques qui orientent leur usage. Ces aides optiques autorisent la manipulation d'instruments de microchirurgie et de fils de suture fins et ils améliorent la précision et le confort opératoire en agissant à différents niveaux de l'ergonomie chirurgicale. Leur principal intérêt réside dans l'optimisation visuelle du site opératoire (grossissement, définition, profondeur de champ, éclairage, relief) mais ils interfèrent aussi sur la posture et le confort de travail (limitation des contraintes visuelles et musculo-squelettiques, stabilité opératoire et optimisation gestuelle).

On distingue plusieurs catégories de matériels parmi lesquelles les loupes binoculaires fixées sur l'opérateur même au moyen de montures de lunettes ou d'un casque-bandeau. Ces loupes sont respectivement qualifiées de galiléennes ou de prismatiques selon l'assemblage de lentilles qui les compose. Elles présentent des grossissements fixes variant de 2,5 à 3,5 fois pour les loupes de Galilée et de 3 à 8 fois pour celles à prisme. Cette amélioration visuelle s'accompagne toutefois de contraintes à plusieurs niveaux. Le poids du dispositif augmente avec l'importance du grossissement. La profondeur de champ décroît proportionnellement au grossissement offert. La construction de ces loupes soumet l'opérateur à un effort de convergence oculaire, aux contraintes de posture inclinée de la tête et à un effort d'accommodation.

Ces aides visuelles sont munies d'un éclairage adapté qui assure la répartition homogène de la lumière et limite les ombres portées sur le site opératoire. La précision des interventions résulte de l'amélioration du confort visuel et de la position adoptée lors de la chirurgie. L'installation ergonomique de travail vise à optimiser l'immobilité du couple opérateur-opéré et favorise la concentration du chirurgien.

Le microscope opératoire décrit une catégorie de systèmes fixés sur une potence mobile au sol ou articulés au plafond. Constitué d'un assemblage complexe de lentilles parfois doté d'une mise au point automatique, il offre un grossissement modulable de 4 à 40 fois, à travers une vision binoculaire stéréoscopique évitant tout effort de convergence. Cet instrument autoporté, qui n'inflige pas de tension musculaire supplémentaire à l'opérateur, permet à celui-ci de maintenir la tête relevée. Il est plus particulièrement indiqué pour des séances chirurgicales prolongées et statiques. En revanche, en raison du fort grossissement, la profondeur de champ ainsi que le champ visuel sont relativement restreints, ce qui peut être un frein dans la réalisation d'interventions sur de grands secteurs impliquant plusieurs dents. Une source de lumière froide incluse dans le dispositif procure un éclairage homogène du champ opératoire, accroît les gammes de contrastes et renforce le rendu du relief (effet tridimensionnel). La vision ainsi amplifiée permet d'optimiser la précision des gestes thérapeutiques (Gester, 2004).

L'expérience standardisée menée par Schoeffl et al. a cherché à démontrer l'impact du grossissement optique en microchirurgie en répartissant des chirurgiens munis ou non d'instruments de grossissement optique autour d'exercices de sutures sur des structures anatomiques vasculaires et nerveuses de modèles animaux (Schoeffl et al., 2013). Deux microchirurgiens expérimentés évaluaient ensuite la qualité et la précision des sutures des nerfs et des vaisseaux à l'aide d'un microscope opératoire. L'étude a montré une relation directe de la fréquence d'erreurs chirurgicales avec la faiblesse du grossissement optique et a corrélé le nombre d'erreurs chirurgicales aux gestes opératoires conduits à l'œil nu. L'analyse de ses résultats incite fortement à intervenir au moyen de dispositifs grossissants pour atteindre des résultats optimaux.

Toutefois, si ces instruments optiques améliorent les conditions visuelles de la chirurgie pour apporter en théorie un haut degré de précision, ils sont susceptibles d'induire une incoordination visuo-motrice lors de l'accomplissement des gestes opératoires. Une étude menée sur 10 participants a tenté de mieux comprendre l'influence du grossissement en vision indirecte sur la performance et la maîtrise de procédures manuelles et son implication en chirurgie (Bohan et al., 2010). Elle révèle que la précision d'accomplissement du geste ne peut s'améliorer indéfiniment. En effet, il semble exister une limite de grossissement au-delà de laquelle la dextérité chirurgicale ne peut plus progresser. Les auteurs concluent donc à la nécessité de mettre au point des interfaces robotiques conjointement à des dispositifs d'amplification visuelle.

Approche chirurgicale illustrée par deux cas cliniques

Phase préchirurgicale

Les points de contact interdentaires sont obturés par du composite fluide. Le mordançage et l'application d'adhésifs ne sont pas nécessaires en raison des contre-dépouilles existantes dans ces zones. L'objectif est de pouvoir ancrer les sutures au niveau des zones de contact interdentaires.

Les racines destinées à être recouvertes sont conditionnées aux ultrasons.

Réalisation du tunnel

Un certain nombre de variantes chirurgicales existent pour la technique de tunnélisation (Allen 1994a, 1994b ; Azzi et al., 2002 ; Zuhr et al., 2007a). Le protocole retenu est celui décrit par Zuhr et al. (Zuhr et al., 2007a). La tunnélisation est réalisée en épaisseur partielle à l'exception des zones papillaires (^fig. 4 et ¹¹). La dissection en épaisseur partielle affranchit le plafond du tunnel de la rigidité du périoste resté adhérent au plan profond. La procédure augmente la mobilité et l'élasticité du plan superficiel.

La chirurgie débute par une incision intrasulculaire en vestibulaire des dents impliquées à l'aide d'une microlame. Cette première incision offre un accès pour réaliser un décollement supra-périosté avec des instruments de tunnélisation. L'ergonomie de ces derniers permet de suivre les variations anatomiques du site chirurgical tout en restant en épaisseur partielle.

La préparation en tunnel est d'abord strictement gingivale, puis étendue à la muqueuse alvéolaire en direction apicale. Au niveau muqueux, les insertions musculaires sont sectionnées avec un couteau gingival glissé à l'intérieur du tunnel.

Seules les papilles sont décollées en épaisseur totale à cause de leur fragilité. Les papilles sont ensuite détachées du plan profond jusqu'à leur sommet, avec leur périoste pour ne pas limiter la mobilité du plafond du tunnel. C'est la seule phase de la chirurgie qui se déroule en épaisseur totale.

Cette préparation s'applique aux tissus mous présents en apical et en proximal des dents devant être traitées. Une extension de la préparation à chaque extrémité du site chirurgical peut être envisagée pour augmenter la laxité du plafond du tunnel.

Collecte et préparation du greffon conjonctif

Plusieurs sites maxillaires, tels que les tubérosités ou d'éventuelles zones édentées, permettent le prélèvement de greffons conjonctifs. Cependant, le palais, en raison de ses proportions, est le principal pourvoyeur de greffons de grande taille. Nous recommandons de collecter le tissu conjonctif par une technique mini-invasive (Hürzeler et Weng, 1999 ; Lorenzana et Allen, 2000). Le prélèvement est commencé par une incision horizontale unique (^fig. 13). Toutes les autres incisions permettant de libérer le greffon sont invisibles car effectuées sous la surface palatine. Cette technique permet de générer des berges gingivales cohésives, ce qui entraîne une hémostase efficace et rapide et réduit considérablement les douleurs postopératoires. Le prélèvement est inspecté puis préparé pour répondre aux besoins de l'intervention.

Dans le cas clinique n^o 1 (^fig. 6), le greffon est divisé en plusieurs sous-greffons destinés à compenser les concavités radiculaires existantes (sur les dents 14, 13 et 24). L'objectif recherché sur cette patiente n'est pas d'augmenter son biotype constitutivement épais. En site de 21, le greffon est volontairement exposé afin d'augmenter légèrement la quantité de tissu kératinisé.

Dans le cas clinique n^o 2, le greffon est taillé en parallélépipède afin d'épouser la forme du défaut parodontal (^fig. 13).

Insertion du greffon

Une suture de traction latérale, dérivée d'un matelassier vertical, est commencée au niveau de la papille la plus distale du site chirurgical de manière à guider le greffon dans le tunnel. Une fois le greffon en place, cette suture de traction latérale va chercher un ancrage au niveau du point de contact interdentaire puis elle se transforme en suture de suspension verticale du couple greffon-plafond du tunnel.

La même procédure est réalisée à l'autre extrémité du site chirurgical pour achever l'insertion du greffon. Ce dernier s'étend alors harmonieusement, sans tension, sur toute la longueur du site receveur.

Réglage de l'exposition du greffon

Une fois le greffon inséré, son exposition est réglée au moyen des sutures :

– soit le rebord coronaire du greffon est aligné avec la limite marginale du tunnel ; le greffon conjonctif est alors totalement enfoui (cas clinique n^o 1, ^fig. 7 pour les dents 14, 13 et 24 ; cas clinique n^o 2, ^fig. 14 pour les dents 32 et 42) ;

– soit le rebord coronaire du greffon est positionné coronairement à la limite marginale du tunnel, le greffon conjonctif est alors partiellement exposé (cas clinique n^o 1, ^fig. 7 pour la dent 21 ; cas clinique n^o 2, ^fig. 14 pour les dents 31 et 41).

Le réglage de l'exposition est piloté par des points de matelassier verticaux suspendus au niveau des papilles interproximales. En transperçant simultanément le plafond du tunnel et le greffon, ils figent les rapports entre ces plans pendant la cicatrisation.

Lorsque les récessions sont larges, comme au maxillaire, ces points de matelassier verticaux ne suffisent pas à réagencer harmonieusement les tissus mous. Il est alors nécessaire de recourir à des points suspendus dérivés des points de matelassier horizontaux. L'ensemble constitué par les sutures horizontales et verticales forme un hamac permettant un déplacement tissulaire homogène et une répartition des contraintes optimales (Ronco dans « Régénération esthétique du sourire ») (^fig. 7).

Lorsque le greffon est totalement enfoui, on observe que le recouvrement radiculaire provient exclusivement du déplacement coronaire du plafond du tunnel. Cette translation a pour conséquence de transposer la ligne muco-gingivale et de réduire la profondeur du vestibule buccal. Le biotype gingival se trouve épaissi par l'adjonction du greffon mais la création de tissu kératinisé est nulle ou très limitée.

En revanche, lorsque le greffon est partiellement exposé et qu'il est totalement revascularisé, on constate que le recouvrement radiculaire provient à la fois de la création de novo de gencive et de l'ampleur du déplacement coronaire du plafond du tunnel. Le biotype gingival se trouve épaissi et la création de tissu kératinisé se produit immédiatement à concurrence de la hauteur de greffon exposée. La position de la ligne muco-gingivale se maintient ou varie légèrement (selon la modalité d'exposition choisie) et, par conséquent, la profondeur du vestibule buccal ne s'en trouve que modérément ou nullement modifiée.

Protection du site opératoire, médications et précautions
postopératoires

Le site opératoire n'est pas protégé par un pansement parodontal (^fig. 7 et ¹³). Nous ne recommandons pas son usage, car il empêche tout nettoyage. De surcroît, il peut devenir mobile au bout de quelques jours et compromettre la stabilité du caillot sanguin et des tissus déplacés. Des antibiotiques, des anti-inflammatoires, des antalgiques et des antiseptiques locaux sont prescrits pour couvrir l'intervention et ses suites. Les patients reçoivent pour instruction de consommer une alimentation relativement molle la semaine qui suit l'intervention. Le site chirurgical ne doit pas être brossé pendant la semaine qui suit. Des bains de bouche et l'application locale d'un gel antiseptique limitent le risque d'infection. Le brossage est réinstauré au bout de 1 semaine avec une brosse extra-souple puis avec une brosse conventionnelle 2 semaines plus tard.

Dépose des fils de suture

Les fils de suture sont déposés 8 jours après l'intervention.

Discussion

Intérêts de la stratégie microchirurgicale et mini-invasive

La procédure de lambeau tunnélisé avec ou sans interposition d'un greffon conjonctif enfoui décrite précédemment coexiste avec les nombreuses techniques de chirurgie plastique parodontale (Sanz et Simion, 2014). Elle se distingue par une approche combinée microchirurgicale et mini-invasive. Cette stratégie aux ambitions biomimétiques, vise à recouvrir les récessions, harmoniser les collets, épaissir le biotype parodontal, recréer du tissu kératinisé et les séquelles esthétiques tout en limitant les éventuelles suites postopératoires. Son intérêt consiste à optimiser les résultats esthétiques et fonctionnels en limitant le retentissement algique. Ces caractéristiques découlent du respect de la cicatrisation.

Optimisation du processus cicatriciel

La technique mini-invasive de tunnélisation ménage un apport vasculaire optimum à destination du plafond du tunnel, car il n'y a pas d'incision (autre qu'intrasulculaire). Une préparation minutieuse du tunnel, évitant toute déchirure, est bien entendu indispensable pour conserver au site tout son potentiel vasculaire. Ce degré de précision est fourni par une approche microchirurgicale.

Pendant la cicatrisation, les sutures doivent permettre un contact intime entre les plans repositionnés et la stabilisation du caillot sanguin. Une certaine pression doit donc être appliquée. Cependant, un excès de pression peut entraîner un ralentissement, voire un arrêt du flux sanguin (Allen et Miller, 1989 ; Burkhardt et Lang, 2005, 2010 ; Burkhardt et al., 2008 ; Saletta et al., 2001 ; Zuhr et al., 2009). L'utilisation de sutures suspendues avec des fils de fin diamètre, exerçant une traction conjointe en direction coronaire et linguale/palatine, permet de trouver un juste équilibre entre tensions vertueuses et traumatiques.

Le rapport de la conférence de consensus du 10^e European Workshop on Periodontology établit que les sutures délicates assurent la stabilisation des lambeaux (Sanz et Simion, 2014). En chirurgie plastique parodontale, la stratégie mini-invasive s'appuie sur le principe du respect de la vascularisation et de la limitation des tensions tissulaires (Hürzeler et Weng, 1999 b). En chirurgie orale, les tensions tissulaires excessives sont reconnues comme un facteur de perturbation de la cicatrisation des sites opérés. Mammoto et al. ont démontré que la microvascularisation tissulaire dépendait directement des forces s'exerçant sur les tissus (Mammoto et al., 2009). Celles-ci induisent la libération de mécano-transcripteurs modulant l'expression génétique du VEGF (vascular endothelial growth factor) qui influence l'angiogenèse et l'organisation du réseau capillaire. Cette publication a mis en en évidence le mécanisme biochimique responsable de la morphogenèse du réseau microvasculaire sous l'influence des pressions exercées sur des tissus et donne l'éclairage scientifique à ce qui s'imposait empiriquement aux interventions intéressant les tissus mous : suturer sans tension, limiter les pressions nocives. Dans cette perspective, la microchirurgie offre la double opportunité de pratiquer des tracés d'incision précis respectant au mieux l'intégrité vasculaire et de finaliser les procédures par des sutures fines réduisant les tensions de repositionnement et d'immobilisation des tissus. La combinaison de sutures (points de matelassier horizontaux et verticaux) utilisée ici amène à se poser la question du désordre vasculaire engendré par cette prolifération de fils. Si le nombre de sutures par dent traitée est effectivement élevé dans cette approche, la tension exercée sur chaque suture est faible car la force globale nécessaire au déplacement des tissus mous est répartie sur l'ensemble des sutures. La constriction capillaire et l'ischémie qui en résulte ne sont pas proportionnelles au nombre de sutures mises en place mais à la tension que chacune d'elles exerce. C'est pourquoi cette approche ne se montre pas traumatisante pour les tissus mous déplacés.

Amélioration des résultats fonctionnels

Il semble que le parodonte puisse être sain et stable malgré une faible hauteur de tissu kératinisé (Miyasato et al., 1977) ; cependant, cela implique une hygiène particulièrement rigoureuse de la part du patient. Or, nous constatons souvent cliniquement que cette rigueur est d'autant plus difficile à obtenir de la part du patient que le tissu kératinisé est présent en quantité limitée (Zuhr et Hürzeler, 2012). Il est en effet plausible, bien que cela ne soit pas démontré par la littérature scientifique, que la présence d'un bandeau suffisant de gencive ait un impact favorable sur la capacité et le confort de nettoyage. C'est pourquoi nous considérons que la reconstruction d'une quantité substantielle de tissu kératinisé est souhaitable.

Si le greffon est totalement enfoui et que le système de sutures le maintient efficacement sous le plafond du tunnel pendant la cicatrisation, on n'observe pas à court terme de gain de tissu kératinisé (Bouchard et al., 1994 ; Paolantonio et al., 1997 ; Borghetti et al., 1999).

Des gains immédiats de tissu kératinisé peuvent éventuellement être observés si l'œdème postopératoire et/ou la laxité des sutures venaient à l'exposer involontairement pendant la cicatrisation. Ce phénomène est cependant peu prédictible. Il est préférable de cantonner les greffes conjonctives totalement enfouies aux sites ne nécessitant pas la création de tissu kératinisé. À long terme, si la ligne muco-gingivale entame une migration en direction apicale, une augmentation de la hauteur de tissu kératinisé peut être observée ; le phénomène d'attache rampante peut également intervenir.

La cicatrisation de seconde intention qui se produit dans les premières semaines postopératoires à la surface du greffon exposé entraîne la création immédiate d'une hauteur de tissu kératinisé équivalente à la hauteur de greffon découvert (Raetzke, 1985 ; Borghetti et Louise, 1994 ; Cordioli et al., 2001 ; Zuhr et al., 2007a). Les phénomènes de migration de la ligne muco-gingivale et d'attache rampante peuvent également intervenir dans la création de tissu kératinisé à long terme.

Dans le cadre d'une greffe, le greffon n'est pas revascularisé immédiatement. Les premières anastomoses entre le système circulatoire du greffon et celui de l'hôte n'interviennent que vers le troisième jour postopératoire. Dans l'intervalle, le greffon est nourri par la circulation plasmatique. Ce phénomène de diffusion permet le déplacement de nutriments entre les tissus natifs et les tissus transplantés le long de gradients de concentration (Oliver et al., 1968 ; Nobuto et al., 1988).

Dans une tunnélisation en épaisseur partielle, le greffon conjonctif est totalement inclus entre le tissu conjonctif du plafond du tunnel en superficie et le périoste en profondeur. Cet environnement favorable lui apporte par diffusion les nutriments pour sa survie, avant que n'intervienne à proprement parler la revascularisation (Zuhr et al., 2007a). Lorsqu'une portion du greffon conjonctif est exposée, sa nutrition est initialement assurée par diffusion au niveau des zones enfouies latéralement et apicalement, avant que les réseaux vasculaires du greffon et du site receveur ne s'anastomosent et que la revascularisation à proprement parler ne se produise. La partie du greffon conjonctif exposée au milieu buccal et apposée sur une surface radiculaire par nature avasculaire est soumise à un risque de nécrose. L'approche combinée mini-invasive et microchirurgicale respecte au mieux les conditions d'une revascularisation optimisée et tend à favoriser le maintien de la vitalité de la fraction de greffon exposée.

Amélioration du résultat esthétique

Il existe plusieurs critères permettant d'évaluer le résultat esthétique d'une chirurgie plastique parodontale. L'analyse esthétique n'est pas uniquement associée au recouvrement radiculaire et à l'harmonisation des zéniths gingivaux, même si ces paramètres sont importants. Les auteurs qui se sont penchés sur le sujet relèvent plusieurs autres critères ne devant pas être négligés (Fürhauser et al., 2005 ; Cairo et al., 2009 ; Kerner et al., 2009a, 2009b) : l'absence de cicatrice postopératoire, la présence d'une hauteur suffisante de tissu kératinisé au collet des dents, l'intégration de la zone gingivale modifiée dans l'environnement muco-gingival préexistant en termes de couleur, de texture et d'épaisseur ainsi que l'absence de démarcation entre une zone gingivale reconstruite et les tissus natifs. Le recours à une approche mini-invasive et microchirurgicale permet une optimisation des résultats esthétiques au regard de plusieurs de ces critères.

Dans le domaine sensible que constitue l'esthétique, Burkhardt et al. ont démontré la supériorité de l'approche microchirurgicale sur l'approche classique, dite macrochirurgicale (Burkhardt et Lang, 2005). L'influence du raffinement opératoire dans le recouvrement radiculaire a été étudiée sur des patients présentant des récessions bilatérales au niveau des canines maxillaires. Les récessions ont été corrigées par un lambeau bipapillaire associé à un conjonctif enfoui, une canine étant traitée avec une approche microchirurgicale (instruments et fils de microchirurgie, aide optique) et l'autre avec une approche macrochirurgicale (instruments et fils conventionnels, sans aide optique). L'étude a porté sur la cicatrisation en elle-même, étudiée le jour de l'intervention puis au bout de 3 et 7 jours par angiographie à fluorescence, ainsi que sur les résultats cliniques obtenus au bout de 1, 3, 6 et 12 mois. L'hypoxie tissulaire postopératoire au niveau du greffon et du lambeau a été considérablement réduite, à toutes les étapes de l'analyse, dans les sites traités par l'approche microchirurgicale. Le recouvrement radiculaire a par ailleurs été significativement plus important lorsqu'une procédure microchirurgicale était employée.

Le recouvrement radiculaire et l'alignement des zéniths gingivaux dépendent, entre autres, de la position attribuée aux tissus en fin d'intervention, ce qui implique à la fois un déplacement suffisant des tissus mous (attribuable à la technique de préparation) et une immobilisation tissulaire efficace pendant la cicatrisation (attribuable à la technique de suture). Dans une préparation « tunnel » de pleine épaisseur se poursuivant au-delà de la ligne muco-gingivale par une section des attaches musculaires, la rigidité du périoste limite les mouvements que l'on peut imprimer au plafond du tunnel. Dans la procédure décrite, une laxité tissulaire remarquable est atteinte, car la tunnélisation est supra-périostée. La libération des papilles jusqu'à leur sommet participe également à cette laxité. Il en résulte un déplacement tissulaire sans tension jusqu'à la position choisie. Par ailleurs, l'utilisation de sutures nombreuses, harmonieusement réparties et ancrées à des points fixes tels que les points de contact interdentaires stabilise le complexe greffon-tissus natifs pendant la première semaine de cicatrisation. Le pronostic de recouvrement s'en trouve ainsi amélioré.

Dans une préparation mini-invasive telle que la tunnélisation, les incisions sont strictement intra-sulculaires, donc nécessairement invisibles ; la formation de cicatrices dues aux incisions est par conséquent impossible.

La présence d'un bandeau de tissu kératinisé (> 2-3 mm, constat empirique) est souhaitable dans les secteurs esthétiques afin de maintenir la muqueuse alvéolaire à distance des collets dentaires car l'aspect rougeoyant, translucide et brillant de celle-ci est inesthétique (Zuhr et Hürzeler, 2012). Dans le cadre de la greffe conjonctive totalement enfouie, la création de tissu kératinisé, à court terme en tout cas, est limitée, voire nulle. Le recouvrement radiculaire provient exclusivement du déplacement des tissus mous préexistants. La présence d'un bandeau de gencive à l'aplomb des récessions corrigées est de fait nécessaire. La greffe conjonctive à exposition contrôlée permet la création de gencive. Elle présente donc un intérêt lorsque la quantité de tissu kératinisé est faible ou nulle. La prise de risque que constitue l'exposition du greffon à visée esthétique se trouve limitée par la nature intrinsèquement sécurisante de la procédure mini-invasive de tunnélisation.

Avec la greffe conjonctive totalement enfouie, seuls les tissus natifs sont visibles en surface après l'intervention. Il n'y a pas de création d'un nouveau tissu. L'intégration de la zone gingivale modifiée par l'intervention, que ce soit en termes de texture ou de teinte, est donc nécessairement parfaite. Lorsque le greffon est exposé, un nouveau tissu apparaît. Deux types de complications esthétiques peuvent alors être rencontrés : l'apparition d'une démarcation visible et/ou la formation d'un tissu dont la teinte et la texture ne se fondent pas avec les tissus préexistants (Kerner et al., 2009b). Ces constatations sont à mettre en relation avec la cicatrisation par seconde intention qui se produit à la surface du greffon exposé.

Morbidité postopératoire

La sophistication des moyens mis en œuvre pour ces interventions et la nécessité d'étendre les gestes à deux sites opératoires, respectivement donneur et receveur, peuvent susciter l'inquiétude des patients sur les suites qui en découlent. Les techniques de prélèvement de tissu conjonctif subépithélial décrites dans la littérature scientifique sont principalement la technique de l'incision simple dans la partie antérieure du palais, la technique de la trappe dans la partie postérieure du palais ou celle du distal wedge de la zone tubérositaire. La technique consistant à prélever un greffon épithélio-conjonctif de la muqueuse palatine et à le désépithélialiser secondairement revêtirait de nombreux avantages aux yeux de certains auteurs (Harris, 2003 ; Zucchelli et al., 2014) sans augmenter notablement l'inconfort des patients (Zucchelli et al., 2010 a et b). À ce jour, il n'existe pas de consensus sur la technique de prélèvement à privilégier en ce qui concerne la morbidité postopératoire (Burkhardt et al., 2015). Les techniques de prélèvement palatin décrites par une incision simple (Hürzeler et Weng, 1999 a ; Lorenzana et Allen, 2000) favorisent une cicatrisation de première intention pendant la phase critique que constitue la première semaine postopératoire. Cette approche limite la survenue d'accidents hémorragiques à distance de l'intervention et réduit considérablement les douleurs postopératoires (Lorenzana et Allen, 2000). Les autres protocoles de prélèvement diffèrent par le nombre et la localisation de leurs incisions, mais entraînent des suites opératoires beaucoup plus lourdes : douleurs et risques hémorragiques postopératoires accrus, cicatrisation allongée (Del Pizzo et al., 2002 ;Wessel et Tatakis, 2008).

La morbidité postopératoire concerne aussi le site receveur moins souvent évoqué. Le principe de préservation de vascularisation lors de la dissection du lambeau en tunnel et de limitation des tensions des sutures retentit tout autant sur le résultat esthétique et fonctionnel que sur les suites opératoires. Un essai clinique randomisé a tenté de comparer les résultats obtenus lors de chirurgies plastiques parodontales par greffes de conjonctif enfouies conduites avec ou sans microscope chirurgical. L'appréciation des résultats a porté sur l'importance du recouvrement gingival des récessions bilatérales, sur la qualité des résultats esthétiques et sur la morbidité inhérente à chaque approche ainsi que sur la satisfaction des patients. Les deux protocoles se sont montrés capables d'assurer un recouvrement radiculaire mais les auteurs de l'étude ont attribué à la chirurgie conduite sous grossissement optique des bénéfices cliniques supérieurs en termes d'obtention du recouvrement radiculaire et de satisfaction des patients (Bittencourt et Del Peloso Ribeiro, 2012).

Une étude a été conduite sur deux groupes de 15 patients sur lesquels étaient pratiquées respectivement une approche macrochirurgicale et une approche microchirurgicale. Les résultats ont démontré une amélioration significative du confort postopératoire dans la semaine qui avait suivi l'intervention dans le cas de la procédure microchirurgicale (Andrade et al., 2010). La chirurgie parodontale conduite sous microscope à l'aide d'instruments de microchirurgie semble offrir l'avantage combiné d'une cicatrisation plus rapide des plaies et d'une diminution de la morbidité postopératoire (Hegde et al., 2009).

Conclusion

La démarche thérapeutique en chirurgie plastique parodontale impose un diagnostic précis, une identification et une manipulation rigoureuses des entités tissulaires. Ce cadre formel implique le recours à un matériel adapté en termes d'instruments microchirurgicaux, de fils de suture et d'aides optiques. Deux types de dispositifs permettent d'augmenter la dimension d'une image projetée sur la rétine : les loupes et les microscopes. Leur utilisation offre à l'opérateur une grande précision dans le guidage des instruments et ouvre véritablement une nouvelle dimension chirurgicale. Loupes et microscopes présentent des inconvénients et des avantages respectifs. Le choix de l'un ou de l'autre système est assez libre et s'effectue en fonction de critères personnels de facilité d'usage et de coût. Mais ce matériel adapté ne suffit pas au praticien désireux de répondre aux attentes fonctionnelles ou esthétiques du patient. Le présent article illustre cliniquement la philosophie de traitement qui s'impose au parodontiste. En effet, l'approche combinée de procédures microchirurgicales et mini-invasives assure le respect du processus cicatriciel à travers la préservation de la circulation sanguine des sites opérés. La maîtrise de ces éléments nécessite aussi des périodes étendues d'entraînement susceptibles d'améliorer la qualité des interventions de chirurgie plastique parodontale. De cette stratégie résultent une amélioration des résultats fonctionnels et esthétiques mais aussi une réduction de la morbidité postopératoire.

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Cas clinique 1 : Recouvrement de récessions multiples maxillaire

Cas clinique 2 : Recouvrement de localisées à la mandibulle antérieur